武增杰

(山東省菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院/麻醉科 山東 定陶 274100)

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展，加速康復(fù)外科理念(ERAS)應(yīng)運而生，自從該理念出現(xiàn)之后，臨床醫(yī)生對術(shù)后有效鎮(zhèn)痛與快速康復(fù)的關(guān)注度不斷提升。在小兒下肢、泌尿生殖系統(tǒng)及腹部手術(shù)中，骶管麻醉聯(lián)合全身麻醉屬于一種有效的麻醉方式，能夠避免術(shù)中全麻藥用量過多，促使麻藥用量保持在合理范圍內(nèi)，也不會導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差。從骶管麻醉的角度分析，指的是硬膜外麻醉之一，以相應(yīng)的麻醉藥物為基礎(chǔ)，將其注射至椎管的蛛網(wǎng)膜下，或者將其注射至硬膜外腔中，脊神經(jīng)根難以保持原有的穩(wěn)定性，將會面臨著阻滯性，直接影響到該神經(jīng)根支配的區(qū)域，將會保持麻醉狀態(tài)，都可以叫做椎管內(nèi)麻醉[1]。按照注入位置的差異性，將其分為四種：其一是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；其二是硬膜外阻滯；其三是腰硬聯(lián)合麻醉；其四是骶管阻滯麻醉[2]。骶管阻滯主要是經(jīng)骶裂孔穿刺，促使骶管腔與局麻藥相融合，對骶脊神經(jīng)起到明顯的阻滯作用，處在硬膜外阻滯的范疇內(nèi)，對直腸手術(shù)的適用性明顯，還可以廣泛應(yīng)用在陰部、肛門手術(shù)中。小兒骶管麻醉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界一種常見的麻醉方式，此種方式在操作的過程中無較大難度，止痛作用顯著，無需采用較多的麻醉藥，降低了對患兒生理造成的不利影響，能夠順利應(yīng)用在實際臨床中，小兒骶管麻醉憑借自身優(yōu)勢在小兒腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用頻率越來越高。在骶管麻醉的同時，小兒骶管麻醉還能夠進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以患兒及患兒家屬都可以接受并認(rèn)可，羅哌卡因作為一種新型的長效酰胺類局麻藥 ,其顯著優(yōu)勢體現(xiàn)在兩點：其一為感覺阻滯；其二為運動阻滯分離[3],不會導(dǎo)致患者面臨著較高的心臟和中樞中毒風(fēng)險，在實施靜脈注射之后，充分降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。羅哌卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)介于甲哌卡因和左旋布比卡因之間,其物理、化學(xué)性質(zhì)與左旋布比卡因相似，脂溶性較左旋布比卡因差。注藥后2- 4rain 起效，感覺神經(jīng)阻滯可達(dá)5.8h,產(chǎn)生運動神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯的程度大于左旋布比卡因,且心血管及中樞神經(jīng)毒性較左旋布比卡因弱。在運動阻滯方面，羅哌卡因比左旋布比卡因差，這對門診手術(shù)的患兒具有積極影響。曾有研究表明，小兒骶管阻滯的最佳濃度是0.2%～0.25%羅哌卡因 1ml/kg，且濃度保持在0.2%時，將會導(dǎo)致運動與感覺阻滯分離出現(xiàn)，避免患兒的住院時間較長，不會導(dǎo)致血管系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)受到強烈的毒性，所以在臨床中的應(yīng)用也較多。倘若想確保手術(shù)能夠順利完成，那么必須合適的麻醉藥物為基礎(chǔ)。基于此，本文從羅哌卡因與左旋布比卡因的角度出發(fā)，針對兩種麻醉藥物對小兒骶管麻醉的臨床效果展開探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究對象主要選取了100例外科接受手術(shù)治療的患兒，選取時間為2020年6月-2021年6月，將其分為兩組，其中對照組50例，男女比例為28/22；平均年齡(7.6±1.3)歲；觀察組50例，男女比例為27/23；平均年齡(7.7±1.2)歲。兩組患兒一般資料對比無差異(P>0.05)，值得展開后續(xù)研究。

1.2方法

在兩組患兒接受手術(shù)之前，均嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定禁食禁水，禁食禁水的時間保持在6h左右，提前準(zhǔn)備好0.01 mg/kg的阿托品、0.05-0.1mg/kg的力月西，在患者距離麻醉實施時間0.5h時進(jìn)行肌內(nèi)注射，開放靜脈通道，并準(zhǔn)備好多功能監(jiān)護(hù)儀，針對患兒的心率、脈搏、呼吸、電圖等生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。隨后開展麻醉誘導(dǎo)環(huán)節(jié)，此時將面罩作為主要工具，從而吸入8%的七氟烷，幫助患兒保持合適姿勢，以左側(cè)臥位為主，開始進(jìn)行單次骶管阻滯麻醉[4]。為觀察組患兒提供0.25%的左旋布比卡因 ,為對照組患兒提供0.25% 的羅哌卡因,保持合適力度緩慢注射至骶管,將劑量控制在合理范圍內(nèi)，即1m l/kg。注射環(huán)節(jié)結(jié)束后，使患兒保持仰臥位開始手術(shù)，兩組患兒均進(jìn)行自主呼吸，新鮮氣流量為2L/min。手術(shù)環(huán)節(jié)完畢后，將七氟烷關(guān)閉。

1.3觀察指標(biāo)

(1)在患兒圍術(shù)期做好生命體征觀察，定期測定麻醉后平面和感覺，針對兩組患兒給藥后麻醉起效時間、手術(shù)時間、鎮(zhèn)痛維持時間及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察比較；(2)按照相關(guān)要求評價患兒術(shù)后 1h 、3h 疼痛情況，在評價的過程中，將嬰幼兒鎮(zhèn)痛評分工具(CHIPPS)作為主要手段，該評價工具遵循著綜合評估的原則，除了評估患兒的軀干姿勢、面部表情之外，也對患兒的下肢姿勢、哭鬧及躁動不安等行為進(jìn)行評估，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患兒的疼痛程度越低，鎮(zhèn)痛效果更加理想。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1針對兩組手術(shù)用時及相關(guān)麻醉阻滯指標(biāo)進(jìn)行對比，見表1。

表1 兩組手術(shù)用時及相關(guān)麻醉阻滯指標(biāo)比較

2.2針對兩組患者臨床不良反應(yīng)進(jìn)行對比，見表1。

表1 兩組患者臨床不良反應(yīng)比較[n(% )]

3 討論

小兒泌尿外科手術(shù)在目前的臨床中較為普遍，骶管麻醉的應(yīng)用日益廣泛，屬于一種較為重要的麻醉方法，小兒骶管麻醉對實施者的要求并不嚴(yán)格，應(yīng)用難度較小，肌松效果比其他麻醉方式效果顯著，再加上較為理想的止痛效果，由此成為臨床中備受矚目的一種麻醉方式[5]。小兒骶管裂孔相對較大，存在十分明顯的體表標(biāo)志，且骶骨背面平、骶角不突出易捫及，在穿刺的過程中通常會取得成功，而且小兒骶管容積保持在較小狀態(tài)，蛛網(wǎng)膜囊位置保持在較低狀態(tài)，局麻藥物的浸潤程度較高，無論是下腹部手術(shù)要求，還是下肢部分手術(shù)要求，均可獲得滿足。同時，當(dāng)持續(xù)使用骶骨麻醉時，可以使患者在長時間手術(shù)中保持麻醉狀態(tài)。但需要注意的是，小兒骶管內(nèi)靜脈叢與成人差距較大，體現(xiàn)出豐富的特點，例如穿刺針的鋒利性過強。將對血管造成不同程度的損害，如果推藥速度過快，壓力超出了正常范圍，很大概率導(dǎo)致局麻藥物入血的狀況出現(xiàn)，激發(fā)了局麻藥自身的毒性，使患者面臨著局麻藥中毒的危險[6]。所以在注藥之前，應(yīng)認(rèn)真反復(fù)回抽，觀察是否出現(xiàn)了回血，依據(jù)實際情況針對穿刺針位置展開調(diào)整。并且，小兒骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊位置存在一定的特殊性，保持在較低狀態(tài)，倘若穿刺針的深度超出了正常范圍，可能干擾到蛛網(wǎng)膜下腔，有一定概率導(dǎo)致全脊髓麻醉的現(xiàn)象出現(xiàn)，因此必須高度重視此問題，其禁忌癥與硬膜外麻醉無顯著差異性。一般而言，小兒骶管阻滯應(yīng)用的主要位置是小兒下腹部的麻醉及鎮(zhèn)痛中，在小兒會陰區(qū)、下肢手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛中也獲得廣泛應(yīng)用。但在現(xiàn)代社會，小兒骶管麻醉的局麻用藥劑量各不相同，用藥種類也存在不同程度的差異性，有關(guān)小兒骶管阻滯中的藥物選擇是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點問題之一。羅哌卡因是小兒骶管麻醉的常用藥物，其屬于一種新型的純左旋體長效酰胺類局麻藥[7]，無論在臨床麻醉的過程中，還是在術(shù)后鎮(zhèn)痛的過程中，此種藥物均具有較強的安全性及有效性；依據(jù)臨床試驗了解到，羅哌卡因的藥理特性較為特殊，即高度的感覺與運動神經(jīng)阻滯分離，倘若應(yīng)用的濃度較低，對感覺神經(jīng)纖維的阻滯作用更強，對運動神經(jīng)纖維無明顯阻滯，并且，當(dāng)患者應(yīng)用羅哌卡因之后，自身血管將得到一定收縮，如果應(yīng)用的劑量較小，不會對心臟造成較大影響，引起血流動力學(xué)波動的概率較小。左旋布比卡因在目前的臨床中也十分常見，是長效酰胺類局麻藥左旋布比卡因的左旋體，理化性質(zhì)與左旋布比卡因的區(qū)別很小，并未體現(xiàn)出較高的脂溶性，此種麻醉藥物能夠避免神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道繼續(xù)工作，對神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)具有較強的阻斷作用，通過藥理研究可知，左旋布比卡因的毒性較低，對心臟的影響很小，也不會導(dǎo)致中樞神經(jīng)受到較大影響，椎管接受左旋布比卡因之后，血流動力學(xué)將不會產(chǎn)生顯著波動，術(shù)中出現(xiàn)低血壓的概率極低，在使用的過程中較為安全，所以在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到較多認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因與左旋布比卡因在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異(P>0.05) ，表明對患兒無明顯的生理影響， 在安全性方面占據(jù)優(yōu)勢，但在麻醉起效時間方面，左旋布比卡因比羅哌卡因更快(P<0.05)，表明左旋布比卡因的阻滯強度比羅哌卡因更加理想；與對照組相比的情況下，觀察組術(shù)后3 h CHIPPS 評分更好(P<0.05)，表明在左旋布比卡因的作用下，患兒獲得了更強的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，在小兒骶管麻醉中，羅哌卡因與左旋布比卡因具有安全、有效的特點，在操作的過程中難度較小，避免患者在手術(shù)過程中產(chǎn)生強烈的疼痛感，使患者長時間手術(shù)均獲得麻醉的作用，同時獲得較為理想的效果。與羅哌卡因做比較，左旋布比卡因?qū)π瑚竟茏铚樽淼倪m用性更強，不僅具有更加理想的鎮(zhèn)痛效果，而且具有更強的阻滯作用，大多數(shù)患兒都不會出現(xiàn)惡心嘔吐的狀態(tài)，也很大程度上降低了患兒低血壓的發(fā)生率，確?；純罕M快恢復(fù)健康，是一種安全、有效、作用顯著的麻醉藥物。因此，在日后的臨床中應(yīng)加大對左旋布比卡因的推廣力度，并將其應(yīng)用在實際臨床中，使其幫助更多患兒順利度過圍術(shù)期。