超聲、X線對膝關節(jié)炎的診斷效能及膝骨性關節(jié)炎誤診為類風濕性關節(jié)炎的原因分析

朱繼發(fā)

（曲靖市第一人民醫(yī)院風濕免疫科，云南曲靖 655000）

膝關節(jié)炎是臨床常見疾病，以骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎為主，前者以關節(jié)慢性退行性改變、骨贅形成為主要病理表現[1]；后者是因免疫介導的關節(jié)炎癥性疾病，以骨或軟骨組織破壞、血管翳形成、間質炎癥細胞浸潤等為主要病理表現[2]。通常兩者患者臨床表現較為相似，均表現為關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限等，僅靠臨床表現難以鑒別[3]。同時在疾病早期，實驗室指標變化不大，這導致疾病診斷難度增加，使兩者誤診率較高[4]。因此，掌握疾病誤診原因，采用合理、有效的診斷方法，可提高疾病診斷價值，為臨床診治提供參考。鑒于此，本研究旨在比較高頻彩色多普勒超聲、X線對兩種疾病的診斷價值，分析誤診原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月曲靖市第一人民醫(yī)院收治的87例膝關節(jié)炎患者進行回顧性分析。其中，男性40例，女性47例；年齡40～76歲，平均年齡（58.63±8.14）歲；左膝42例，右膝45例。本研究經曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①入組患者因關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限等癥狀而就診；②入組患者均自愿接受超聲、X線檢查；③具有完整的臨床資料。排除標準：①伴心、肝、腎等臟器疾病；②伴膝關節(jié)畸形、外傷者；③伴惡性腫瘤者；④存在關節(jié)鏡檢查禁忌證者。

1.2 檢查方法 高頻彩色多普勒超聲：使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，型號：LOGIQ-E9）進行檢查，頻率為10 MHz?；颊呷⊙雠P位，拉伸患膝以充分顯露髕上囊組織，觀察囊腔、滑膜、血流等具體形態(tài)；隨后屈曲關節(jié)至最大角度，于髕骨上緣做關節(jié)軟骨掃描，觀察關節(jié)面軟骨厚度、回聲；半環(huán)形掃描膝關節(jié)內側、外側，觀察骨質形態(tài)及回聲、鄰近組織形態(tài)等。X線：使用X線診斷儀（上海醫(yī)療器械廠有限公司，型號：AXGQ620型）進行檢查，患者應保持伸直體位，并屈膝30°，于側位、正位攝片。由兩名經驗豐富的影像科醫(yī)師采取雙盲原則進行閱片，觀察關節(jié)間隙、膝關節(jié)周圍組織、骨質增生、關節(jié)腔等具體形態(tài)。

給予所有患者關節(jié)鏡探查清理術：患者取仰臥位，患肢外展，膝屈曲，給予患者腰硬聯合麻醉，起效后于X線片顯示病灶處做切口，置入關節(jié)鏡，檢查關節(jié)內情況：出現不同程度的滑膜、骨贅增生、軟骨蛻變或剝脫、部分半月板磨損即為膝骨性關節(jié)炎，除以上病變外，出現滑膜局部的血管增生、水腫、或血管翳侵蝕軟骨周圍即為類風濕性關節(jié)炎。探查后根據患者不同的病變情況予以相應的病灶清理方法。

1.3 觀察指標 ①觀察患者的影像學征象。②診斷效能判斷。以關節(jié)鏡探查結果作為金標準，比較超聲、X線對膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準確性。計算方法：靈敏度為超聲或X線檢查結果中陽性例數與金標準檢查結果中陽性例數的百分比；特異度為超聲或X線檢查結果中陰性例數與金標準檢查結果中陰性例數的百分比；準確性為超聲或X線檢查結果中與金標準檢查結果相符合的例數與總例數的百分比。③病理表現。比較兩種疾病患者血管翳形成、半月板損傷、韌帶損傷、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨病變、腘窩囊腫發(fā)生情況，進一步通過超聲檢查病理表現分析能夠區(qū)分兩種關節(jié)炎的原因。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學征象 87例膝關節(jié)炎患者經關節(jié)鏡檢查52例膝骨性關節(jié)炎，35例膝類風濕性關節(jié)炎。膝骨性關節(jié)炎：超聲檢查提示雙側關節(jié)內側關節(jié)面周圍有少量無回聲區(qū)，關節(jié)腔伴少量積液，股骨遠端骨贅形成，臏腱周圍見局限性積液（見圖1）；X線檢查提示關節(jié)腔狹窄、軟骨變窄，伴骨質增生，關節(jié)面硬化（見圖2）。類風濕性關節(jié)炎：超聲檢查提示滑膜增生，多普勒血流滑膜炎，軟骨破壞、侵蝕，關節(jié)腔積液（見圖3）；X線檢查提示滑膜增生、軟骨破壞、關節(jié)間隙狹窄（見圖4）。圖示均為回顧性分析確診為膝骨性關節(jié)炎、膝類風濕性關節(jié)炎患者的影像資料。

圖1 膝骨性關節(jié)炎超聲檢查

圖2 膝骨性關節(jié)炎X線檢查

圖3 類風濕性關節(jié)炎超聲檢查

圖4 關節(jié)間隙狹窄

2.2 診斷效能 以關節(jié)鏡檢查結果作為金標準，超聲對膝骨性關節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準確性均高于X線，對類風濕性關節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準確性均高于X線，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1-2。

表1 兩種診斷技術對兩種關節(jié)炎的診斷結果

2.3 超聲病理表現 膝骨性關節(jié)炎血管翳形成、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨病變發(fā)生率低于類風濕性關節(jié)炎，半月板損傷、腘窩囊腫發(fā)生率高于類風濕性關節(jié)炎（P＜0.05），見表3。

表3 超聲病理表現[例（%）]

表2 兩種診斷技術對類風濕性關節(jié)炎的診斷效能分析

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎與類風濕性關節(jié)炎是膝關節(jié)常見疾病，兩者在疾病早期臨床癥狀方面較相似，且對于首發(fā)疾病，臨床鑒別難度大[5]。但基于兩種疾病在治療時存在一定的差異，故準確鑒別病癥，對臨床治療及預后改善起到一定的促進意義。X線是臨床診斷膝關節(jié)疾病的常用方法，因具備費用低、檢查快等優(yōu)勢，在基層醫(yī)院得到廣泛應用[6]。但因分辨率、早期病變不夠明顯，導致疾病檢出率較低。與X線相比，超聲無輻射、安全性高，可重復反復操作，且分辨率高，經高頻彩色多普勒超聲可觀察病變血流形態(tài)，明顯提高疾病檢出率[7]。

本組研究，以關節(jié)鏡檢查結果為金標準，超聲對膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎的診斷靈敏度、特異度、準確性均高于X線。與胡小麗等[8]、莫建強等[9]研究結果相一致。分析原因，超聲可較清晰顯示股骨滑車及股骨髁關節(jié)軟骨的形態(tài)結構，對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷效果較好。而普通X線無法清晰顯示軟骨病變，對關節(jié)腔積液檢查也存在一定局限性。因此采用高頻超聲檢查，高分辨率可清晰顯示關節(jié)的完整性及厚度，軟骨表面輪廓、軟骨邊緣、關節(jié)腔狹窄、關節(jié)腔積液等具體形態(tài)，可提高疾病檢出率[10]。本研究結果中，在病理檢查方面，膝骨性關節(jié)炎血管翳形成、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨病變發(fā)生率低于類風濕性關節(jié)炎，半月板損傷、腘窩囊腫發(fā)生率高于類風濕性關節(jié)炎。膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎均存在關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨破壞、半月板損傷、腘窩囊腫等情況，但兩者發(fā)生率存在一定差異，且膝骨性關節(jié)炎無血管翳形成。類風濕性關節(jié)炎的病理特點主要是具備腫瘤侵襲特性的滑膜血管翳不斷入侵致軟骨，導致骨質侵蝕、破壞、炎癥及壞死[11]；而膝骨性關節(jié)炎主要是因軟骨、骨皮質退行性改變或外傷性改變導致滑膜水腫、增厚[12]。因此，根據血管翳形成這一病理基礎，可在一定程度上鑒別膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎。

但在臨床實踐過程中，兩種疾病診斷仍存在一定誤診情況，本組研究中，超聲檢查膝骨性關節(jié)炎，有2例誤診為類風濕性關節(jié)炎，而X線有12例誤診為類風濕性關節(jié)炎。造成疾病誤診原因分析如下 ：首先，膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎患者普遍存在關節(jié)腫痛、關節(jié)活動受限情況，容易造成兩者相混；其次，疾病發(fā)生早期，類風濕因子檢查為陰性，X線提示骨質破壞，X線表現不典型，故易導致誤診；此外，膝骨性關節(jié)炎早期疼痛較輕，其變化與氣候相關，且晨僵不足30 min，導致骨性關節(jié)炎誤診為類風濕性關節(jié)炎；最后，兩種疾病患者臨床就診前，也常服用消炎止痛藥物，雖然消炎止痛藥物不能阻斷疾病進展，但能緩解患者關節(jié)疼痛程度，故長期用藥也易導致疾病誤診。總的來說，膝骨性關節(jié)炎被誤診為類風濕性關節(jié)炎有一定發(fā)生率，因此臨床應詳細詢問患者病史，基于血管翳形成、類風濕因子、晨僵、關節(jié)侵襲數量等具體信息進行疾病判定。

綜上所述，與X線檢查相比，超聲對膝骨性關節(jié)炎與類風濕性關節(jié)炎具有較高的鑒別價值，對早期病癥的診斷有一定意義。但基于疾病誤診情況，要求診斷醫(yī)師能熟知兩種疾病發(fā)病過程、臨床表現，以此提高疾病診斷率。