基于容積黏度試驗(yàn)測試的攝食訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的影響

鄧 麗，何英姿，金燕萍，陸 燕

上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233

吞咽障礙指多種原因誘發(fā)的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難，可造成食物誤吸引發(fā)吸入性肺炎，病情嚴(yán)重會(huì)危及患者生命［1］。研究顯示，腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期發(fā)生率為16%，誤吸發(fā)生率高達(dá)40%以上，是腦卒中后肺炎的主要危險(xiǎn)因素［2］。吞咽功能與患者飲水、進(jìn)食等日常生活息息相關(guān)，一旦發(fā)生吞咽功能障礙，患者生存質(zhì)量與生命安全將受到嚴(yán)重影響［3］。因此，科學(xué)有效的誤吸管理及吞咽功能訓(xùn)練對(duì)降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。容積黏度試驗(yàn)（volume-viscosity swallow test，V-VST）作為評(píng)價(jià)患者安全吞咽的專業(yè)工具，能有效識(shí)別患者吞咽安全性和有效性，在腦卒中后吞咽障礙識(shí)別及攝食指導(dǎo)方面得到廣泛應(yīng)用［4］。近年來，V-VST 相關(guān)的攝食訓(xùn)練的研究多集中于誤吸發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥方面［5］，涉及對(duì)吞咽肌群及吞咽功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的研究還較少。吞咽是由多組肌肉及多對(duì)神經(jīng)共同參與的一種復(fù)雜反射，多由大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞控制，表面肌電在一定程度上能實(shí)時(shí)反映吞咽功能和吞咽障礙情況，而吞咽時(shí)程及舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度能反映舌骨肌肌群肌力和吞咽功能狀態(tài)。因此，本研究從誤吸程度、表面肌電圖、吞咽時(shí)程、舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度及營養(yǎng)狀況等方面評(píng)價(jià)基于V-VST 測試的攝食訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中后吞咽障礙簡易篩查表（eating assessment tool-10，EAT-10）［7］≥3分；②改良洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③病情穩(wěn)定，神志清醒，可展開康復(fù)功能訓(xùn)練；④患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在影響吞咽功能的其他疾病，如喉癌、重癥肌無力等；②不能經(jīng)口進(jìn)食；③入院時(shí)合并肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫、發(fā)熱等。

1.1.4 脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，難以配合本方案實(shí)施；②研究中病情加重，無法繼續(xù)本研究；③轉(zhuǎn)院、出院或死亡等原因?qū)е率гL。

1.2 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月在上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院老年科治療的腦卒中后吞咽障礙患者150 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。2組性別、年齡、病程、腦卒中情況、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過（批準(zhǔn)號(hào)：2018-077）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75性別男37 40女38 35年齡/歲58.32±9.48 56.89±10.00病程/d 43.87±7.59 45.96±7.10腦卒中情況首次54 56再次21 19腦卒中類型腦梗死61 64腦出血14 11

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 接受腦卒中和吞咽障礙的常規(guī)治療和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。具體如下：

2.1.1.1 常規(guī)治療 予降壓、控制血糖、抗血小板聚集、改善微循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)等常規(guī)藥物治療，同時(shí)給予營養(yǎng)支持。

2.1.1.2 傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練 ①冷刺激訓(xùn)練：患者直立位，冷藏冰棉簽輕柔刺激口腔軟腭、腭弓、舌根咽后壁等多個(gè)部位，指導(dǎo)患者做空吞咽功能訓(xùn)練。②面部、頰部及下頜訓(xùn)練：指導(dǎo)患者最大程度張口，維持5 s，下頜向兩側(cè)移動(dòng)，保持5 s，隨后放松10 s，重復(fù)10 次。③漱口訓(xùn)練：緊閉雙唇，保持鼓腮5 s，做出漱口動(dòng)作，重復(fù)5～10 次。④飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者少食多餐，最初少量流質(zhì)飲食為宜，根據(jù)病情變化逐步增加食量，且進(jìn)食速度不宜過快。15 min/次，2次/d，6 d/周，連續(xù)訓(xùn)練8周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開展基于VVST測試的攝食訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方法如下：

2.1.2.1 攝食訓(xùn)練準(zhǔn)備 康復(fù)訓(xùn)練小組通過圓桌會(huì)議討論、分析患者病情，同時(shí)進(jìn)行V-VST 評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化攝食訓(xùn)練方案。

2.1.2.2 V-VST 試驗(yàn)評(píng)估 ①試驗(yàn)液體：包括水、糖漿、布丁類，液體量分別為5、10、20 mL。②試驗(yàn)過程：坐位時(shí)先飲糖漿液體，分別飲入5、10、20 mL，若患者無明顯誤吸現(xiàn)象，按上述步驟飲入液體，根據(jù)安全指標(biāo)和有效性，將V-VST 試驗(yàn)結(jié)果分別分為無安全性或有效性受損、安全性受損、有效性受損但無安全性受損3 大類，其中有效性指標(biāo)為患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為口腔殘留、唇部閉合、分次吞咽、咽部殘留；安全性指標(biāo)為誤吸造成吸入性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為音質(zhì)變化、嗆咳、基礎(chǔ)血氧飽和度下降5%。

2.1.2.3 制定攝食訓(xùn)練方案 根據(jù)V-VST試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為患者制定攝食訓(xùn)練。首選坐位，或?qū)⒋差^抬高＞30°，偏癱患者取健側(cè)臥位，并根據(jù)V-VST 試驗(yàn)選擇適合患者的攝食一口量，確保進(jìn)食環(huán)境安靜，且攝食一口量不宜＞20 mL；囑咐患者緩慢進(jìn)食，每口進(jìn)食后需觀察患者口內(nèi)是否有食物殘留，保證無殘留后方可進(jìn)食下一口，避免患者1 次吞咽兩口食物；進(jìn)食選用長柄小勺，將食團(tuán)放至患者舌中后部，在進(jìn)食過程中若出現(xiàn)氣促、嗆咳等不適時(shí)則立即停止喂食，并分析上述現(xiàn)象發(fā)生原因。患者完成進(jìn)食后進(jìn)行口腔護(hù)理或漱口，進(jìn)食結(jié)束30 min 內(nèi)避免拍背、吸痰、翻身等操作。10 min/次，3 次/d，6 d/周，連續(xù)訓(xùn)練8周。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療8周后進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估。為確保評(píng)估的準(zhǔn)確性、科學(xué)性，對(duì)評(píng)估人員設(shè)盲，檢查及評(píng)估人員均對(duì)本研究方案的分組和治療過程不知情。

2.2.1 吞咽功能 采用電視透視吞咽造影（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）評(píng)估2 組患者吞咽功能。分別觀察稀糊狀、糊狀、液體狀鋇劑從患者口腔到咽喉、食道吞咽移動(dòng)全過程動(dòng)態(tài)變化，并進(jìn)行吞咽功能評(píng)分。①口腔期：不能將食物送入咽喉，或僅憑重力送入咽喉為0分；將食物分散斷續(xù)送入咽喉為1 分；1 次吞咽動(dòng)作后，口腔內(nèi)殘留部分食物為2 分；1 次吞咽動(dòng)作后，能完全將食物送至咽喉為3 分。②咽喉期：不會(huì)引起咽喉上舉和軟腭弓閉合，且吞咽反射不充分為0分；梨狀窩和咽喉凹存在大量殘食為1分；潴留少量殘食，且反復(fù)幾次吞咽后能將殘食全部吞咽至咽喉為2分；1次吞咽就能將食物送至咽喉為3 分。評(píng)分越高，表示患者吞咽功能越好。

2.2.2 表面肌電圖及吞咽時(shí)程 采用表面肌電分析系統(tǒng)采集表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）。要求患者每次吞咽2 mL水，采集喉肌sEMG最大吞咽時(shí)程和最大波幅值，詳細(xì)記錄3 次吞咽過程，取平均值。吞咽時(shí)程越長、最大波幅值越低，表示患者吞咽越困難。

2.2.3 舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度檢測 采用VFSS 系統(tǒng)檢查舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度。共放置4個(gè)電極片，其中2個(gè)電極片分別置于舌骨上區(qū)兩側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，另外2 個(gè)電極片分別置于兩側(cè)下頜骨舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，將1 枚直徑2.5 cm 硬幣放置于患者下頦作為測量標(biāo)尺，分別于患者安靜狀態(tài)、吞咽2 mL半流質(zhì)食物時(shí)，囑患者保持中立位，拍攝甲狀軟骨、舌骨的位置。Y軸為頸2、4 椎體下緣連線，X軸為患者頸4 椎體下緣與Y軸垂直線。分別測量甲狀軟骨、舌骨最前上方與X、Y軸的垂直距離，安靜及吞咽狀態(tài)下甲狀軟骨、舌骨的垂直距離差值即舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度。

2.2.4 營養(yǎng)狀況評(píng)估 采用上臂圍、小腿圍及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)估2 組患者營養(yǎng)狀況。軟尺測量并記錄患者上臂圍（肩關(guān)節(jié)脫位與肘關(guān)節(jié)的中間）、小腿圍（髕骨下緣10 cm 左右）周長。營養(yǎng)篩查NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)包括原發(fā)疾病嚴(yán)重程度（0～3 分）、入院時(shí)營養(yǎng)受損狀況（0～3 分）、年齡≥70 歲加1 分，總分0～7分?？偡帧?分，即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分＜3分，即無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［8］。

2.2.5 生活質(zhì)量評(píng)估 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評(píng)估2 組患者生活質(zhì)量。該量表涉及吞咽癥狀、進(jìn)食時(shí)間、食物選擇等維度，每個(gè)條目1～5 分，評(píng)分越高，表示受試者生活質(zhì)量越高［9］。

2.2.6 誤吸程度評(píng)估 采用Rosenbek 誤吸程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2 組患者治療8 周后的誤吸程度。該標(biāo)準(zhǔn)共分8 級(jí)，①1 級(jí)：食物未進(jìn)入氣道；②2 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，存留聲帶以上，并被清除出氣道；③3級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著于聲帶以上，未被清除出氣道；④4 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著于聲帶，并被清除出氣道；⑤5級(jí)：食物進(jìn)入氣道，附著于聲帶，未被清除出氣道；⑥6級(jí)：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部；⑦7 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，雖用力亦無法清除出氣管；⑧8 級(jí)：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。等級(jí)越高，表示誤吸程度越嚴(yán)重［10］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后VFSS評(píng)分比較

與治療前比較，2 組治療后咽喉期及口腔期VFSS 評(píng)分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組咽喉期及口腔期VFSS評(píng)分均明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后VFSS評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of swallowing function scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2組治療前后VFSS評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of swallowing function scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75時(shí)間治療前治療后治療前治療后咽喉期糊狀1.56±0.46 1.81±0.421）1.60±0.43 2.21±0.381）2）稀稠狀1.76±0.47 2.05±0.281）1.74±0.51 2.44±0.211）2）液體狀2.03±0.35 2.21±0.191）1.96±0.38 2.51±0.231）2）口腔期糊狀1.40±0.21 1.69±0.301）1.38±0.22 2.15±0.291）2）稀稠狀1.58±0.26 1.93±0.241）1.61±0.24 2.30±0.181）2）液體狀1.84±0.33 2.14±0.201）1.81±0.36 2.53±0.171）2）

3.2 2組治療前后喉肌sEMG最大波幅和吞咽時(shí)程比較

與治療前比較，2組治療后喉肌sEMG 吞咽時(shí)程均明顯縮短，最大波幅均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后喉肌sEMG 吞咽時(shí)程明顯更短，最大波幅明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后喉肌sEMG最大波幅和吞咽時(shí)程比較（±s）Table 3 Comparison of sEMG maximal wave amplitude and swallowing time course of laryngeal muscle between two groups before and after treatment（±s）

表3 2組治療前后喉肌sEMG最大波幅和吞咽時(shí)程比較（±s）Table 3 Comparison of sEMG maximal wave amplitude and swallowing time course of laryngeal muscle between two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75時(shí)間治療前治療后治療前治療后吞咽時(shí)程/s 1.70±0.31 1.38±0.231）1.75±0.26 1.02±0.111）2）最大波幅/μV 322.13±13.79 371.17±16.651）320.89±15.56 432.22±18.831）2）

3.3 2組治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

與治療前比較，2 組治療后舌骨前移、舌骨上移距離明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后舌骨前移、舌骨上移距離明顯更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較（±s） mmTable 4 Comparison of hyoid-laryngeal complex motility between two groups before and after treatment（±s） mm

表4 2組治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較（±s） mmTable 4 Comparison of hyoid-laryngeal complex motility between two groups before and after treatment（±s） mm

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75時(shí)間治療前治療后治療前治療后舌骨前移2.95±0.78 3.44±1.061）2.90±0.83 5.02±1.111）2）舌骨上移10.89±3.35 12.74±3.151）11.22±2.26 14.51±2.381）2）

3.4 2組治療前后營養(yǎng)狀況比較

與治療前比較，2 組治療后上臂圍、小腿圍明顯升高，NRS 2002 評(píng)分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后上臂圍、小腿圍明顯更大，NRS 2002評(píng)分明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前后營養(yǎng)狀況比較（±s）Table 5 Comparison of the nutritional status between two groups before and after treatment（±s）

表5 2組治療前后營養(yǎng)狀況比較（±s）Table 5 Comparison of the nutritional status between two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組n 75 75時(shí)間治療前治療后治療前治療后上臂圍/cm 20.98±1.28 21.63±1.241）21.11±1.13 22.96±1.131）2）小腿圍/cm 23.21±1.08 23.77±1.111）23.14±1.21 24.82±1.081）2）NRS 2002評(píng)分/分3.05±0.26 2.61±0.211）3.02±0.28 1.85±0.241）2）

3.5 2組治療前后生活質(zhì)量比較

與治療前比較，2 組治療后SWAL-QOL 評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后SWAL-QOL 評(píng)分明顯更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較（±s） 分Table 6 Comparison of SWAL-QOL scores between two groups before and after treatment（±s） Score

表6 2組治療前后SWAL-QOL評(píng)分比較（±s） 分Table 6 Comparison of SWAL-QOL scores between two groups before and after treatment（±s） Score

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)75 75時(shí)間治療前治療后治療前治療后吞咽癥狀26.03±2.42 27.95±2.561）26.85±3.31 30.12±2.871）2）進(jìn)食時(shí)間4.45±0.64 4.85±0.401）4.42±0.68 5.51±0.381）2）食物選擇4.50±0.51 4.88±0.441）4.46±0.57 5.62±0.431）2）

3.6 2組治療后誤吸程度比較

與對(duì)照組比較，觀察組治療后誤吸程度分級(jí)情況明顯更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 2組治療后誤吸程度比較［例（%）］Table 7 Comparison of the degree of misaspiration between two groups after treatment［例（%）］

4 討 論

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，吞咽功能受損時(shí)經(jīng)口進(jìn)食難以攝入足夠營養(yǎng)，且極易引起誤吸，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后［11］。研究表明，經(jīng)口攝食管理能有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，降低吞咽障礙相關(guān)性肺炎發(fā)生率［12］。食物改進(jìn)是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療，通過改變液體或固體食物形態(tài)、結(jié)構(gòu)或黏度，可以改善患者吞咽效率［13］。V-VST 測試作為評(píng)估患者安全吞咽的有效手段，能通過食物改進(jìn)而明確其安全有效進(jìn)食的食物情況。

4.1 基于V-VST 測試的攝食訓(xùn)練能提高腦卒中后吞咽障礙患者吞咽肌群和吞咽功能狀態(tài)

研究指出，sEMG 作為一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)肌肉功能簡單、安全、有效、無創(chuàng)的檢查手段，適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)功能和療效的評(píng)定［14］。sEMG 可用于吞咽功能障礙早期診斷和篩查，隨著sEMG 技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，可成為診斷吞咽功能障礙的有力手段。本研究采用表面肌電圖檢測吞咽障礙患者的喉肌sEMG，并行舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度檢測。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后喉肌sEMG 最大波幅值明顯升高，吞咽時(shí)程更短，舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度明顯增加。這提示，基于V-VST 測試的攝食訓(xùn)練能影響腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽肌群及吞咽功能狀態(tài)。這可能與以下因素有關(guān)：吞咽障礙患者喉上抬速度較慢或幅度不足，環(huán)咽肌不完全打開［15］，喉上抬減弱是腦卒中后吞咽障礙主要原因之一。吞咽肌中含有Ⅰ型、Ⅱ型肌肉纖維，其中Ⅰ型肌肉纖維產(chǎn)生的肌力比Ⅱ型肌肉纖維更加強(qiáng)大，但傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練僅能促使Ⅰ型肌肉纖維出現(xiàn)收縮［16］。而基于V-VST測試的攝食訓(xùn)練，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者個(gè)性化的一口量飲食，在長期攝食訓(xùn)練過程中能有效提高患者咽部肌肉協(xié)調(diào)性和靈活性，并形成新的信號(hào)傳導(dǎo)通路，重建大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射的控制作用，患者可主動(dòng)根據(jù)肌電信號(hào)做出吞咽反射，且堅(jiān)持長期規(guī)律性訓(xùn)練能在大腦皮質(zhì)層形成興奮灶，促使中樞神經(jīng)功能重建，這對(duì)改善吞咽功能，縮短吞咽時(shí)程，增加舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度具有重要作用［17］。

4.2 基于V-VST 測試的攝食訓(xùn)練可以改善患者吞咽功能和生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后VFSS評(píng)分、上臂圍、小腿圍、SWAL-QOL評(píng)分明顯更高，NRS 2002 評(píng)分明顯更低。這提示，以V-VST測試為指導(dǎo)的攝食訓(xùn)練可以有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，降低誤吸程度，改善營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。這與霍佰慧等［18］研究結(jié)果相似。這可能與以下因素有關(guān)：①通過V-VST試驗(yàn)評(píng)估患者目前可經(jīng)口進(jìn)食的一口量和食物性狀，指導(dǎo)患者早期經(jīng)口進(jìn)食，訓(xùn)練其吞咽反射協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善吞咽功能。②患者在經(jīng)口進(jìn)食過程中，食物進(jìn)入咽喉時(shí)會(huì)刺激咽黏膜神經(jīng)末梢，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入，致使延髓及吞咽中樞發(fā)出沖動(dòng)，促使舌背肌肉軟腭及其周圍軟腭上抬與鼻咽壁接觸，防止食物進(jìn)入鼻腔，進(jìn)而降低誤發(fā)生率［19］。③通過V-VST 測試指導(dǎo)攝食訓(xùn)練，在改善吞咽功能的同時(shí)，可促進(jìn)患者進(jìn)食，增加每日進(jìn)食量，為機(jī)體提供充足的營養(yǎng)成分，改善患者營養(yǎng)狀況。④隨著腦卒中后吞咽障礙患者吞咽肌群和吞咽功能改善，誤吸程度明顯降低，患者生活質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。

5 小 結(jié)

基于V-VST 測試的攝食訓(xùn)練能為腦卒中后吞咽障礙患者合理進(jìn)食提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)患者個(gè)性化攝食訓(xùn)練，能提高患者吞咽功能，降低誤吸程度，改善營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。但本研究仍存在一些不足之處，如未進(jìn)行隨訪、治療時(shí)間較短等，下一步研究將開展大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究，適當(dāng)延長觀察時(shí)間，加強(qiáng)出院后隨訪，以進(jìn)一步明確基于VVST 測試的攝食訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的影響。