曹穎莉，賈莉莉，盛明薇，元紹婷，喻文立，張裕霞

1 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2 天津市第一中心醫(yī)院麻醉科

扁桃體、腺樣體肥大是常見的兒科疾病之一，好發(fā)于3～10 歲兒童，患兒多因張口呼吸、反復(fù)發(fā)炎就診，隨著疾病進(jìn)展，過度增生肥大的扁桃體和腺樣體可導(dǎo)致患兒咽部氣道狹窄堵塞，進(jìn)而出現(xiàn)睡眠時呼吸不暢、打鼾等癥狀，嚴(yán)重者可影響腦部發(fā)育，并導(dǎo)致全身炎癥的發(fā)生。臨床主要通過手術(shù)切除雙側(cè)扁桃體和腺樣體進(jìn)行緩解，但由于患兒年幼，難以配合手術(shù)，一般采取全身麻醉。腺樣體和扁桃體切除術(shù)直接刺激患兒敏感的咽喉部，雖然手術(shù)時間短，但創(chuàng)傷大，要求鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜充分，術(shù)畢要求蘇醒徹底，常規(guī)使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類藥物進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［1］，但此類藥物容易引起術(shù)后呼吸抑制和血流動力學(xué)不穩(wěn)定等不良反應(yīng)，不利于患兒術(shù)后康復(fù)，且阿片類藥物的使用增加了患兒術(shù)后病死率［2］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分體，可阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其起效迅速，具有部分非阿片類鎮(zhèn)痛特性［3］，對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，可以抵消阿片類藥物引起的呼吸抑制［4］。本研究將艾司氯胺酮應(yīng)用于小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)中，取得良好效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年6 月—2022 年1 月收治的扁桃體、腺樣體肥大患兒50 例，男23 例，女27例；年齡3～10 歲；BMI 18～28 kg/m2；ASAⅠ級45例，Ⅱ級5 例；術(shù)前查體顯示心肺無異常，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)者，有阿片類藥物或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物過敏史，有呼吸系統(tǒng)感染、哮喘史，發(fā)育遲緩或患有與煩躁、焦慮、注意缺陷、睡眠障礙、認(rèn)知障礙等癥狀相關(guān)的精神疾病者。所有患兒隨機分為觀察組和對照組各25 例。本研究經(jīng)天津市第一中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 艾司氯胺酮應(yīng)用方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室前開放外周靜脈通路，入室后常規(guī)檢測心電圖、血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)收縮血壓（SBP）、無創(chuàng)舒張血壓（DBP）、心率（HR）、腦電圖雙頻指數(shù)（BIS）。觀察組：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、艾司氯胺酮1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈泵注丙泊酚4～5 mg/（kg·h）、七氟醚1%～2%、艾司氯胺酮0.5～1 mg/（kg·h）維持麻醉。對照組：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)，靜脈泵注丙泊酚4～5 mg/（kg·h）、七氟醚1%～2%、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉。同一個麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，均一次成功，呼氣末二氧化碳目標(biāo)范圍35～40 mmHg，BIS 目標(biāo)范圍40～60，術(shù)中根據(jù)BIS 值和血流動力學(xué)情況調(diào)整吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量，維持循環(huán)穩(wěn)定。由同一組外科醫(yī)生行低溫等離子扁桃體、腺樣體切除術(shù)（40 例患兒行扁桃體切除術(shù)，10 例患兒行腺樣體切除術(shù)），手術(shù)結(jié)束前5 min，停用麻醉藥，給予100%氧氣，待患兒自主呼吸恢復(fù)后，用新斯的明（0.04 mg/kg）和阿托品（0.015 mg/kg）逆轉(zhuǎn)殘留的神經(jīng)肌肉阻滯。充分吸痰，在有足夠潮氣量的自主呼吸后拔出氣管導(dǎo)管，拔管后患兒轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU），面罩加濕供氧5～6 L/min，監(jiān)測SpO2和HR，待Aldrete改良評分達(dá)9分以上轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 記錄兩組患兒麻醉前（T0）、氣管插管時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)后10 min（T3）、拔出氣管插管時（T4）的SBP、DBP 和HR，用疼痛行為評分量表（FLACC）、兒童麻醉蘇醒期躁動評分量表（PAED）、Watcha 量表評估患兒入PACU 后15 min（T5）和30min（T6）的疼痛和躁動情況。PAED 量表是對兒童與照顧者的眼神交流、目的性運動、對周圍事物的意識、焦躁不安情況以及是否可以安撫等五個方面的觀察性評分，根據(jù)不同表現(xiàn)程度記0、1、2、3、4 分，5 個方面分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高表示嚴(yán)重程度越高，PAED≥10 分認(rèn)為出現(xiàn)躁動，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜。FLACC 是從面部表情、下肢動作、活動、哭鬧和是否易安慰5 個方面進(jìn)行打分，分別記0、1、2 分，F(xiàn)LACC≤3 分視為鎮(zhèn)痛滿意，＞3 分給予非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。同時記錄患兒的手術(shù)時間、拔管時間、PACU 停留時間、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，根據(jù)患兒活動、呼吸、血壓、意識、SpO2等方面進(jìn)行打分，改良Aldrete 評分≥9 分時出PACU。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以-x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點SBP、DBP、HR 比較 不同時間點SBP、DBP、HR比較見表1。

表1 兩組不同時間點SBP、DBP、HR比較（±s）

表1 兩組不同時間點SBP、DBP、HR比較（±s）

注：與同組T0時點比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組T0 T1 T2 T3 T4對照組T0 T1 T2 T3 T4 n 25 25 SBP（mmHg）95.160±4.947 97.000±5.041△99.160±5.595△97.040±4.296 98.080±5.852 96.960±4.005 92.000±5.447*95.040±4.686 97.400±2.843 99.520±6.482 DBP（mmHg）55.800±2.630 57.080±2.857△57.720±2.951△56.200±4.983 56.640±3.315 55.560±2.755 54.400±3.391 55.000±4.173 55.400±4.163 57.120±4.284 HR（次/分）98.040±7.834 113.920±4.898*△100.800±4.259△100.920±4.716 99.920±4.654 95.160±7.238 109.400±4.444*96.000±6.739 98.760±4.772 100.800±4.000

2.2 兩組手術(shù)時間、拔管時間、PACU 停留時間比較 手術(shù)時間、拔管時間、PACU 停留時間比較見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、拔管時間、PACU停留時間比較（min，±s）

表2 兩組手術(shù)時間、拔管時間、PACU停留時間比較（min，±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組n 25 25手術(shù)時間40.200±6.873 43.400±7.906拔管時間9.080±1.681*10.400±1.848 PACU停留時間32.240±6.207*37.680±6.657

2.3 兩組不同時點FLACC 評分、PAED 評分、Watcha 評分比較 不同時點FLACC 評分、PAED 評分、Watcha評分比較見表3。

表3 兩組不同時點FLACC評分、PAED評分、Watcha評分比較［分，M（Q）］

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4%（1/25）；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，不自主體動2例，需要追加鎮(zhèn)靜2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20%（5/25）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

扁桃體和腺樣體位于呼吸道和消化道入口，具有重要的細(xì)胞和體液免疫功能，兒童由于免疫力低下，接觸致病菌后導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作，使扁桃體、腺樣體肥大。扁桃體、腺樣體肥大患兒常伴有睡眠呼吸障礙或阻塞性睡眠呼吸暫停，扁桃體、腺樣體切除術(shù)是主要的治療方法，手術(shù)時間雖短，但疼痛劇烈，一般采取全身麻醉，完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。以往采用芬太尼和瑞芬太尼等阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，阿片類藥物存在術(shù)后嗆咳、呼吸抑制、成癮性等不良反應(yīng)影響患兒術(shù)后恢復(fù)，且瑞芬太尼降低患兒痛閾，停藥后易出現(xiàn)痛覺過敏，增加了小兒術(shù)后疼痛的發(fā)生率。扁桃體切除術(shù)本身會對患兒咽喉部產(chǎn)生強烈刺激，術(shù)后嗆咳、喉痙攣和氣道腫脹的風(fēng)險可加重阿片類藥物的呼吸抑制作用［5］。近年來，地塞米松、右美托咪定、利多卡因等非阿片類藥物被用于減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用［6］。一項回顧性研究［7］證實，對于行扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒，術(shù)中無阿片類藥物麻醉可以獲得獲得阿片類藥物同等的鎮(zhèn)痛效果，且降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

艾司氯胺酮是NMDA 受體的非競爭性拮抗劑，可以抵消圍手術(shù)期靜脈輸注瑞芬太尼致NMDA 受體的激活產(chǎn)生的痛覺過敏［8］，瑞芬太尼通過降低通氣CO2敏感性來抑制呼吸，艾氯胺酮可以部分抵消這種影響，患者術(shù)后使用低劑量艾氯胺酮不僅可以減少阿片類藥物的攝入，還可以穩(wěn)定呼吸，從而降低死亡事件的發(fā)生率［9］。艾司氯胺酮具有神經(jīng)興奮作用，通過刺激交感神經(jīng)中樞間接刺激心血管系統(tǒng)，反射性引起心率加快和血壓升高。參照文獻(xiàn)［10-11］，本研究采用1 mg/kg 艾司氯胺酮進(jìn)行誘導(dǎo)，并根據(jù)麻醉深度調(diào)整術(shù)中維持 用量，結(jié) 果 顯 示 觀 察 組在T1、T2時HR、SBP、DBP 均高于對照組，說明艾司氯胺酮神經(jīng)興奮反應(yīng)隨時間逐漸恢復(fù)正常，和T0時比較，兩組在T1時心率明顯升高，對照組SBP 在T1時降低，表明阿片類藥物對于血壓影響大。艾司氯胺酮在體內(nèi)主要通過肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為諾氯胺酮，諾氯胺酮具有藥理活性且消除半衰期長，因此艾司氯胺酮在患者麻醉蘇醒后仍有一定的鎮(zhèn)痛作用［12-13］?；純涸谌樘K醒時期，極易出現(xiàn)躁動。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組PAED 評分和Watcha 評分低于對照組，表明艾司氯胺酮可以有效降低術(shù)后小兒躁動評分。本研究結(jié)果和盧光濤等［14］的結(jié)果一致，該研究證實右美托咪定復(fù)合小劑量氯胺酮不會提高鎮(zhèn)痛效果，但能夠有效降低扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評分，良好的鎮(zhèn)靜縮短了PACU 停留時間。研究［15］指出，使用艾司氯胺酮可使手術(shù)期間異丙酚用量減少約20%。本研究顯示，兩組丙泊酚使用量無明顯差異，和患者年齡小、手術(shù)時間短、樣本量較小有關(guān)。本研究還顯示，觀察組拔管時間、PACU 停留時間較對照組短，不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組少。

總之，艾司氯胺酮用于小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)效果較好，能夠縮短拔管時間和PACU 停留時間，顯著降低小兒術(shù)后躁動和疼痛，且不良反應(yīng)少。