劉貞，趙懷才，劉東岳，李秀昌，劉鵬飛

（鄒平市人民醫(yī)院1.胸外科；2.介入科，山東鄒平 256200）

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。據(jù)報(bào)道[1-2]，我國為食管癌高發(fā)地區(qū)，且隨著我國近年人口老齡化的加劇，其發(fā)病率與死亡率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。有研究[3]表明，機(jī)體免疫功能是影響食管癌患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，與患者預(yù)后密切相關(guān)。雖然傳統(tǒng)的開放式食管癌根治術(shù)可有效清除淋巴結(jié)，但長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者免疫功能下降明顯，且預(yù)后較差[4]。胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)是治療食管癌的一種新型微創(chuàng)手術(shù)，具有微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)，已成為治療食管癌的主要手段[5-6]。本文對胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)進(jìn)行分析，旨在探討其治療老年食管癌患者的近期療效，對患者外周血自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK cell）和T 淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄒平市人民醫(yī)院2017年1月-2019年1月收治的老年食管癌患者80 例作為研究對象。2017年1月-2018年1月實(shí)施傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)治療的患者為對照組（n=40），2018年2月-2019年1月實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)治療的患者為觀察組（n=40）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)CT、X線片、消化道造影、癌胚抗原等檢查確診為食管癌者；年齡≥60 歲者；未接受放化療及其他輔助治療者；身體狀況符合手術(shù)條件者；病歷資料完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他惡性腫瘤者；腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移者；有嚴(yán)重感染者；有心腦血管系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；有凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能障礙者；麻醉不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組氣管插管全身麻醉下行胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用三孔法，于腋中線第7 肋間打孔作為觀察孔，右胸腋前線與腋后線第4肋間及腋后線與肩胛線中點(diǎn)第9 肋間打孔作為操作孔。在胸腹腔鏡輔助下，游離胸段食管，并清掃淋巴結(jié)，然后沖洗胸腔，置入引流管。完成胸部手術(shù)后，患者取仰臥位，雙肺通氣，建立CO2人工氣腹，使用超聲刀游離胃大彎側(cè)和胃小彎側(cè)，清掃腹腔淋巴結(jié)，游離胃與食管后，從賁門處將游離的胃拉出，并制作管狀胃，回納腹腔后，再于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)做一切口，將管狀胃拉出后與管狀胃頸部端側(cè)吻合，并把胃放回腹腔。最后，于腹部做一小切口并置入胃管，用無菌水清洗后置入引流管，觀察無出血后縫合切口。

1.2.2 對照組氣管插管全身麻醉下行傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)鋪巾消毒準(zhǔn)備，于右胸外側(cè)做一長約15～20 cm的切口，進(jìn)入胸腔后游離胸段食管，并清掃淋巴結(jié)。然后，改體位為仰臥位，于腹部做一長約10～15 cm的切口，由劍突至臍間進(jìn)腹后游離胃，并清掃淋巴結(jié)。最后，于左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)做一長約5 cm 的切口，游離頸段食管后，清除頸部淋巴結(jié)，制作管狀胃后吻合胃與食管。術(shù)畢，用無菌水沖洗后，置入引流管，并縫合切口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口總長度、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)目；預(yù)后指標(biāo)包括：胸腔引流量、拔管時(shí)間、疼痛時(shí)間及住院時(shí)間；②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d 外周血NK cell及T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）水平：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 采集患者清晨外周肘靜脈血3 mL，用肝素抗凝，F(xiàn)ACSCalibur 流式細(xì)胞儀及配套試劑（美國BD公司）檢測NK cell、CD4+和CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+；③比較兩組患者術(shù)后肺部感染、胃排空障礙、聲帶麻痹和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況；④比較兩組患者術(shù)后1年生存率、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量，生活質(zhì)量采用健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36）[7]進(jìn)行評分，分值范圍0～100分，評分越高，說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后隨訪1年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后預(yù)后指標(biāo)、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK cell和SF-36 評分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年生存率和復(fù)發(fā)率等計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間和切口總長度較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間/h 3.57±0.36 3.22±0.31 4.66 0.000切口總長度/cm 25.56±4.87 6.34±1.15 24.29 0.000術(shù)中出血量/mL 396.65±25.58 257.48±20.33 26.94 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)11.02±2.15 11.67±2.07 1.38 0.172

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間、疼痛時(shí)間及住院時(shí)間較對照組短，胸腔引流量較對照組少，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of prognosis indexes between the two groups （±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值胸腔引流量/mL 963.56±86.77 668.24±34.68 19.90 0.000拔管時(shí)間/d 7.37±1.74 4.76±1.21 7.79 0.000疼痛時(shí)間/d 6.05±1.32 4.56±0.88 5.94 0.000住院時(shí)間/d 18.64±3.36 13.35±2.17 8.37 0.000

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫功能比較

兩組患者術(shù)前NK cell、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后7 d NK cell、CD4+和CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），CD8+無明顯變化（P＞0.05），觀察組患者NK cell、CD4+和CD4+/CD8+水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫功能比較 （±s）Table 4 Comparison of immune function before and after operation between the two groups （±s）

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫功能比較 （±s）Table 4 Comparison of immune function before and after operation between the two groups （±s）

組別對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后7 d t值P值觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后7 d t值P值NK cell/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+26.45±4.07 20.12±3.44 7.51 0.000 42.21±5.52 34.74±4.35 6.72 0.000 26.45±4.36 25.14±3.78 1.43 0.155 1.60±0.22 1.38±0.17 5.01 0.000 t值兩組間術(shù)后7 d P值兩組間術(shù)后7 d 26.38±3.96 23.51±3.14 3.59 0.000 4.60 0.000 42.37±5.43 38.42±4.56 3.52 0.000 3.69 0.000 26.56±4.60 25.85±4.04 0.73 0.465 0.81 0.419 1.59±0.21 1.49±0.16 2.39 0.019 2.98 0.004

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后肺部感染、胃排空障礙、聲帶麻痹和吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于對照組的35.00%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative complications rate between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后1年生存率（觀察組82.50%，對照組72.50%） 和復(fù)發(fā)率（觀察組20.00%，對照組22.50%）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組SF-36評分高于對照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)比較Table 6 Comparison of postoperative follow-up indexes between the two groups

3 討論

目前，手術(shù)是治療食管癌的主要手段。傳統(tǒng)的開放式食管癌根治術(shù)，作為臨床上治療食管癌的常用術(shù)式，在一定程度上可提高患者生存率，延長患者生存時(shí)間，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長，且并發(fā)癥較多，對手術(shù)療效及預(yù)后有較大影響[8]。胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)是近年來臨床上新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前世界上公認(rèn)的治療食管癌較好的手術(shù)方式[9]。胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)的手術(shù)視野清晰，在提高淋巴結(jié)清除準(zhǔn)確率的同時(shí)，還減少了對周圍組織及器官的損傷，間接減少了手術(shù)對患者術(shù)后正?？忍怠⒖人缘壬砘顒拥挠绊懀欣诨颊呔S持術(shù)后正常的呼吸功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異。提示：兩種手術(shù)方法均能有效清掃淋巴結(jié)。但觀察組手術(shù)時(shí)間、疼痛時(shí)間及住院時(shí)間均較對照組短，切口總長度較對照組短，術(shù)中出血量和術(shù)后胸腔引流量均較對照組少，與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道一致。提示：胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)的創(chuàng)傷較小，疼痛較輕，更利于患者術(shù)后康復(fù)。

有研究[13]表明，NK cell及T淋巴細(xì)胞亞群作為機(jī)體抗腫瘤的第一道防線，與食管癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，也是影響術(shù)后抗感染能力的重要因素。NK cell作為非特異性免疫細(xì)胞，無需抗原預(yù)先致敏，可直接起到殺傷腫瘤細(xì)胞的作用；CD4+是機(jī)體重要的免疫T細(xì)胞，CD8+為具有負(fù)調(diào)節(jié)效應(yīng)的一種T 細(xì)胞抑制細(xì)胞，CD4+和CD4+/CD8+比值可直接反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，數(shù)值越高，則機(jī)體免疫功能越強(qiáng)[14]。謝波等[15]報(bào)道，老年食管癌患者自身免疫功能普遍較差，手術(shù)創(chuàng)傷可加劇機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而抑制和削弱機(jī)體自身免疫能力，影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后7 d NK cell、CD4+和CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低，但觀察組NK cell、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于對照組，提示：手術(shù)能抑制食管癌患者的免疫功能，但胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)對免疫功能的抑制作用小于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)?？紤]原因?yàn)椋盒馗骨荤R手術(shù)無需開胸和切斷肋骨，對機(jī)體的損傷較小，應(yīng)激反應(yīng)則較輕[16]。術(shù)后并發(fā)癥是評價(jià)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部感染、胃排空障礙、聲帶麻痹及吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組。提示：胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)的安全性較好，與WANG等[17]報(bào)道一致。此外，兩組患者術(shù)后1年生存率及復(fù)發(fā)率比較無明顯差異，且觀察組SF-36評分明顯高于對照組，與楊宇杰等[18]的報(bào)道一致。提示：胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)可提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)可有效地保護(hù)老年食管癌患者的免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，近期療效滿意，且手術(shù)安全性高。本研究的不足之處是：隨訪周期短和研究樣本量較少，有待今后擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間。