劉經(jīng)雷，何繼龍，秦健，孫波，李朝陽

（徐州市第一人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221002）

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前，其死亡率已經(jīng)躍居至惡性腫瘤的第四位[2]，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。直腸癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，危險(xiǎn)因素主要包括：不良飲食習(xí)慣、吸煙和飲酒等不良嗜好和遺傳。腹腔鏡手術(shù)切除是治療直腸癌的常見術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。近年來，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。腹腔鏡下直腸癌全腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）已成為治療直腸癌的主流及首選術(shù)式[3]。其中，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（Dixon 術(shù)）能最大程度地保留肛門功能，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用[4]。腸系膜下動(dòng)脈（inferior measenteric artery，IMA）的處理是腹腔鏡直腸手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，目前有兩種選擇：一種是選擇在IMA 根部位置進(jìn)行分離結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colon artery，LCA）；另一種是選擇保留LCA，在IMA 低位進(jìn)行分離結(jié)扎。IMA 不同結(jié)扎部位在根治性、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)難度方面仍存在爭議，尚未達(dá)成定論[5]。本研究通過比較兩種不同結(jié)扎方式在直腸癌根治術(shù)中及術(shù)后的治療效果，以探討保留LCA的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2021年1月本院收治的98 例直腸癌患者的臨床資料。患者均行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，根據(jù)術(shù)中對IMA的結(jié)扎位點(diǎn)分為：低位結(jié)扎IMA 保留LCA 的觀察組（n=53）和高位結(jié)扎IMA 不保留LCA 的對照組（n=45）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑和TNM 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）”[6]中對直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③符合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)指征；④患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有惡性腫瘤病史或重大腹部手術(shù)史；②術(shù)前接受新輔助放療或化療；③存在周圍臟器浸潤、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等情況；④存在克羅恩病、腸梗阻和（或）潰瘍性結(jié)腸炎等其他腸道疾病。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行常規(guī)全身麻醉，取頭低足高截石體位。遵循TME 原則行中間入路腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。

1.2.1 觀察組采用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA 術(shù)式。于臍上5 mm 做一觀察孔，腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)有無腹水、腫瘤是否侵犯漿膜層及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顯露IMA 及腸系膜下靜脈（inferior measenteric vein，IMV），清除血管根部淋巴結(jié)和No.253 組淋巴結(jié)。沿IMA解剖走向，血管鞘內(nèi)解剖法顯露LCA，離斷IMA及其分支，結(jié)扎并保留LCA，清掃系膜根部淋巴結(jié)。遵循TME 原則，分離直腸固有筋膜與盆壁筋膜，于腫瘤下緣2 至3 cm 處離斷腸管，于下腹部正中做一6 cm切口，將游離的直腸拖出腹腔，于乙狀結(jié)腸擬切斷處上荷包鉗，切除并移除標(biāo)本，使近端腸管自然脫垂，確認(rèn)無張力后，用吻合器吻合降結(jié)腸與直腸，重建消化道。術(shù)中保持降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸旁邊緣血管弓、輸尿管的完整性，術(shù)中如出現(xiàn)吻合口血供不滿意，根據(jù)具體情況選擇是否行預(yù)防性回腸造口。盆腔注水，經(jīng)肛門充氣觀察有無氣體溢出，排除吻合口瘺，留置引流管和肛管。見附圖。

1.2.2 對照組行常規(guī)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。直接于IMA根部結(jié)扎，切斷血管并清掃淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、No.253組淋巴結(jié)清掃數(shù)和是否行預(yù)防性回腸造口；②并發(fā)癥發(fā)生情況：吻合口瘺、吻合口出血和尿潴留；吻合口瘺定義為：結(jié)直腸或結(jié)肛吻合口部位發(fā)生離斷（包括：腸殘端的縫合處、吻合器釘合處以及儲(chǔ)袋重建的吻合處），導(dǎo)致腸內(nèi)容物漏出至盆腔，造成污染[7]；③術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況：通過患者定期門診進(jìn)行隨訪，每6個(gè)月行CT檢查，每年行結(jié)腸鏡檢查，觀察局部復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移情況，持續(xù)隨訪48 個(gè)月；④生存率：通過電話隨訪觀察患者5年生存率，隨訪截止至2021年1月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。使用乘積極限法估計(jì)累積生存率，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，使用Log-rank χ2檢驗(yàn)比較兩組間累積生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和預(yù)防性造口比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between two groups

2.2 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)和No.253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較 （枚，±s）Table 3 Comparison of number of dissected lymph nodes during operation between the two groups （n，±s）

表3 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)比較 （枚，±s）Table 3 Comparison of number of dissected lymph nodes during operation between the two groups （n，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=45）t值P值淋巴結(jié)清掃總數(shù)15.92±5.34 16.13±5.22 0.18 0.860陽性淋巴結(jié)數(shù)量3.85±1.83 3.74±2.14 0.25 0.805 No.253組淋巴結(jié)清掃數(shù)4.37±1.76 4.52±1.68 0.39 0.699

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1 例吻合口出血，2 例尿潴留，經(jīng)保守治療后有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%。對照組術(shù)后出現(xiàn)尿潴留及吻合口出血各4例，吻合口瘺6例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率31.11%。觀察組術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血和尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率比較

觀察組死亡9 例，5年累積生存率為83.02%，對照組死亡8 例，5年累積生存率82.22%，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2年，兩組患者復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率比較 例（%）Table 5 Comparison of recurrence,metastasis and survival rate between the two groups n（%）

3 討論

直腸癌早期無特異性癥狀，發(fā)展到中后期將嚴(yán)重威脅人們身體健康。臨床上主要采用TME 治療，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，患者5年生存率明顯提高。因此，TME 已成為臨床上治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)及首選術(shù)式[8-9]。Dixon術(shù)因?qū)Σ糠窒露沃蹦c和完整肛管、肛門內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)等進(jìn)行了保留，能夠保證患者術(shù)后肛門功能，有效控制排便，而無需人造肛門，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但臨床上對于術(shù)中IMA的處理方式，即高位或低位結(jié)扎IMA尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者[10]認(rèn)為，于根部結(jié)扎IMA可以更充分地清掃根部淋巴結(jié)，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能性，有助于保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果。也有學(xué)者[11]認(rèn)為，高位結(jié)扎IMA 后，吻合口血供無法得到保證，從而增加吻合口瘺的發(fā)生概率。TME 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為3.00%～23.00%[12]，吻合口瘺的發(fā)生可增加直腸癌術(shù)后的局部腫瘤復(fù)發(fā)率，引起盆腹腔感染和腸粘連，增加醫(yī)療成本，延長住院時(shí)間[13]，是直腸癌根治術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)盡可能避免。本研究中，觀察組采用保留LCA 的直腸癌根治術(shù)，患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺（0.00%，0/53），而對照組吻合口瘺6 例（13.33%，6/45），與既往國內(nèi)研究[14]結(jié)果一致，提示：保留LCA 的Dixon 術(shù)能夠改善邊緣動(dòng)脈弓的壓力，保證腸管血供，為吻合口愈合提供先決條件，有效降低患者吻合口瘺的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)。

直腸癌術(shù)中淋巴結(jié)的清掃對腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后至關(guān)重要，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率直接影響患者術(shù)后生存率[15]，尤其是No.253組淋巴結(jié)[16]。本研究中，對IMA進(jìn)行低位結(jié)扎術(shù)式的觀察組，淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)及No.253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)與高位結(jié)扎IMA的對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是：經(jīng)腹腔鏡放大后的術(shù)野較清晰，使醫(yī)師在術(shù)中能夠較好地完成淋巴結(jié)清掃。提示：只要手術(shù)遵循TME 原則，在IMA 根部結(jié)扎與否并不影響淋巴結(jié)清掃情況[17]，既能達(dá)到與高位結(jié)扎IMA相同的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，也能保證吻合口血液循環(huán)，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究隨訪結(jié)果中，觀察組保留LCA患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率分別為0.00%和7.55%，5年生存率為83.02%，與對照組（復(fù)發(fā)率6.67%，轉(zhuǎn)移率4.44%，5年生存率82.22%）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，雖然保留LCA組術(shù)中IMA結(jié)扎時(shí)間明顯延長，但是總手術(shù)時(shí)間無明顯差異，與本研究結(jié)果部分一致。說明：雖然保留LCA 的術(shù)式對血管分支及淋巴結(jié)清掃的操作要求更加精細(xì)，但是施術(shù)者的熟練程度能夠消除這一影響帶來的手術(shù)時(shí)間差異。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中低位結(jié)扎IMA保留LCA，可以降低術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血和尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，且對腫瘤短期內(nèi)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移無明顯影響，其效果值得進(jìn)一步長期觀察。