劉東亮，羅紅杰，季春勇

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)外科，河南鄭州 450000）

臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率比較高，通常合并膽管力學(xué)改變、膽管狹窄和膽胰管合流異常等臨床癥狀，嚴(yán)重者常伴有肝功能和肺功能嚴(yán)重受損[1]。傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管探查術(shù)，在直視下通過解剖等手法實(shí)施探查、取石，可取得一定的效果。但有研究[2-3]表明，該方式對機(jī)體的損害大，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率高，影響患者的身體康復(fù)。隨著腹腔鏡的使用以及微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于復(fù)雜性膽管結(jié)石的治療中，其安全性高，對機(jī)體損害小，且利于緩解機(jī)體各項(xiàng)癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。筆者比較了開腹和腹腔鏡手術(shù)用于治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床效果，旨在為臨床術(shù)式選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年2月就診于本院的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者106 例，隨機(jī)分為治療組（n=53，接受腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)）和常規(guī)組（n=53，接受傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石術(shù)）。治療組中，男30 例，女23 例；年齡31～80 歲，平均（61.23±2.55）歲；結(jié)石位置：左肝19 例，右肝20例，雙側(cè)14 例；結(jié)石類型：膽固醇性結(jié)石8 例，膽色素性結(jié)石30 例，混合性結(jié)石15 例；病程4 個月～5年，平均（2.24±0.71）年；術(shù)前肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）平均（170.43±65.74） u/L， 谷草轉(zhuǎn)氨酶 （glutamicoxaloacetic transaminase， GOT） 平均 （125.90±56.44）u/L。常規(guī)組中，男31例，女22例；年齡30～80 歲，平均（61.03±2.11）歲；結(jié)石位置：左肝20例，右肝22 例，雙側(cè)11 例；結(jié)石類型：膽固醇性結(jié)石8 例，膽色素性結(jié)石33 例，混合性結(jié)石12 例；病程5 個月～5年，平均（2.16±0.74）年；術(shù)前肝功能： GPT 平均（174.68±67.23） u/L， GOT 平均（121.46±54.93）u/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)影像學(xué)檢查確定為復(fù)雜性膽總管結(jié)石，且符合手術(shù)適應(yīng)證；伴有上腹部疼痛、寒戰(zhàn)等癥狀；通過膽道鏡檢查確診有肝門或膽管狹窄；患者及其家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝膽手術(shù)史者；伴有心、肝和腎等嚴(yán)重?fù)p害；伴有全身免疫性疾??；伴有高血壓、糖尿病，且穩(wěn)定性差；伴有精神障礙或溝通障礙，不能參與研究。本研究通過鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會審批（No：202271）。

1.2 方法

1.2.1 治療組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)。全身麻醉，患者取仰臥位，采用四口操作。建立二氧化碳?xì)飧?，置入腹腔鏡和手術(shù)器械，使用超聲刀解除患者腸管、腹壁和大網(wǎng)膜之間的粘連，確定膽囊動脈、膽總管和膽囊管之間的解剖關(guān)系，離斷鐮狀韌帶和左冠狀動脈，游離并結(jié)扎門靜脈和肝左動脈區(qū)域，使用超聲刀將缺血線預(yù)設(shè)的肝臟部位切除，再離斷肝實(shí)質(zhì)和肝臟包膜，采用生物夾將血管和膽管夾閉，并離斷，然后取出肉眼能夠看到的結(jié)石，再用膽道鏡進(jìn)行觀察，用取石網(wǎng)籃取出膽管內(nèi)結(jié)石，可根據(jù)患者情況采用激光碎石術(shù)等將結(jié)石擊碎、清除，沒有異常后清洗腹腔，結(jié)束手術(shù)，放置腹腔引流管。

1.2.2 常規(guī)組行開腹膽總管探查取石術(shù)。全身麻醉，從右肋緣下通過腹直肌外2/3 的位置做一個長約10～15 cm 的切口。具體操作方法：切開皮和皮下組織之后，逐層打開腹腔，根據(jù)患者情況先將膽總管和肝葉部位的結(jié)石取出，若患者合并有膽囊結(jié)石，則需要逐步分解膽囊三角，切除膽囊后，再切開膽管壁，將膽結(jié)石取出，觀察無特殊情況則放置T 管引流，術(shù)后觀察引流情況（膽管造影檢查）3周，確定膽管沒有結(jié)石后，在術(shù)后30 d取出T管。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)效果術(shù)中出血量、肛門恢復(fù)排氣時間、手術(shù)時間和住院時間。

1.4.2 炎癥因子于術(shù)后12 h 和術(shù)后3 d 采集患者靜脈血樣。C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）：采用免疫比濁法進(jìn)行檢測；腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法進(jìn)行檢測；白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。

1.4.3 并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)并發(fā)癥包含：出血、膽汁外漏和感染。結(jié)石復(fù)發(fā)：手術(shù)取凈結(jié)石后，隨訪中采用B 超、CT 或MRI 等復(fù)查，診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石；統(tǒng)計術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。

1.4.4 生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評分評估患者術(shù)前和術(shù)后3個月的生活質(zhì)量，包括：生理功能、日常生活能力、精神狀態(tài)和患者自覺恢復(fù)感覺等，共計100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間和手術(shù)時間均明顯短于常規(guī)組，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical related indexes between the two groups （±s）

組別常規(guī)組（n=53）治療組（n=53）t值P值肛門恢復(fù)排氣時間/h 27.56±2.36 19.23±3.20 15.25 0.001住院時間/d 9.11±1.08 7.46±1.06 7.94 0.004術(shù)中出血量/mL 244.23±26.36 114.56±19.85 28.61 0.001手術(shù)時間/min 79.89±8.55 59.22±7.36 13.34 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較

術(shù)后3 d，治療組CRP、TNF-α、IL-6 和IL-1 水平均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery （±s）

注：?與同組術(shù)后12 h比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

CRP/（mg/L）TNF-α/（ng/mL）組別術(shù)后12 h 7.44±1.52 7.06±1.06 1.49 0.069常規(guī)組（n=53）治療組（n=53）t值P值術(shù)后3 d 5.11±1.03?3.33±0.89?9.52 0.002術(shù)后12 h 2.89±0.57 2.84±0.60 0.44 0.330術(shù)后3 d 1.88±0.25?1.10±0.26?15.74 0.001組別常規(guī)組（n=53）治療組（n=53）t值P值術(shù)后3 d 110.69±10.10?88.26±10.18?11.39 0.001 IL-1/（pg/mL）術(shù)后12 h 134.35±12.10 135.02±11.98 0.29 0.388術(shù)后3 d 141.88±15.14?89.22±10.13?21.05 0.001 IL-6/（pg/mL）術(shù)后12 h 203.69±15.69 204.38±14.97 0.23 0.409

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

治療組并發(fā)癥總發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate and stone recurrence rate between the two groups n（%）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療后，治療組生活質(zhì)量評分明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups （points，±s）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups （points，±s）

注：?與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別常規(guī)組（n=53）治療組（n=53）t值P值術(shù)后3個月78.96±3.58?86.96±3.55?11.55 0.001術(shù)前62.56±2.69 62.99±2.03 0.93 0.178

3 討論

我國是膽石癥高發(fā)的國家，發(fā)病率可達(dá)3.00%～11.00%，且肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后的結(jié)石殘留率高達(dá)30.00%，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70.00%[7]。肝內(nèi)膽管結(jié)石一般為膽紅素結(jié)石，可以單獨(dú)存在，且不對肝外部膽管結(jié)石造成影響，但是經(jīng)常與外部結(jié)石相互結(jié)合而引發(fā)膽管梗阻。因此，需要積極治療，預(yù)防嚴(yán)重的后果發(fā)生[8]。

開腹是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石常用的方法，其包含了膽道探查、T管引流和術(shù)中膽道鏡探查等，適用于沒有肝內(nèi)膽管狹窄或肝臟萎縮的患者[9]，但并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，患者術(shù)后需要較長時間恢復(fù)，不利于提高生活質(zhì)量。

腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)可以幫助醫(yī)生盡快明確患者膽管結(jié)構(gòu)，能清晰地觀察患者肝內(nèi)膽管結(jié)石情況，不但可提高取石率，減少結(jié)石殘留，還利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。另外，腹腔鏡手術(shù)提高了手術(shù)效率，縮短了手術(shù)時間，對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究顯示：治療組并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯較常規(guī)組低（P＜0.05）。鄭本波等[12]研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)能夠有效清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后疼痛輕，對患者傷害小，術(shù)后康復(fù)快，提高了結(jié)石取出率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。纖維膽道鏡是診斷膽道疾病的新型診療器械，可幫助醫(yī)生了解肝膽管黏膜是否存在潰爛、血腫等情況，也利于對疾病的判定，保障手術(shù)的安全性，減輕患者術(shù)后痛苦，縮短手術(shù)時間[13]。本研究顯示：治療組肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間和手術(shù)時間明顯較常規(guī)組短，術(shù)中出血量明顯較常規(guī)組少（P＜0.05）。提示：腹腔鏡手術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究對兩組患者的炎性因子水平進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示：治療組術(shù)后3 d CRP、TNF-α、IL-6 和IL-1水平均明顯較常規(guī)組低（P＜0.05）。炎性因子參與了機(jī)體一系列的病理過程，該類介質(zhì)相互傳導(dǎo)會破壞機(jī)體內(nèi)部環(huán)境，影響血管和組織的修復(fù)。本研究結(jié)果提示：腹腔鏡手術(shù)可通過高效清除結(jié)石，避免對組織過多傷害，還可通過控制內(nèi)環(huán)境平衡來促進(jìn)組織自我修復(fù)。腹腔鏡手術(shù)抑制炎性因子釋放，避免了IL-6 和TNF-α 產(chǎn)生的協(xié)同作用使免疫復(fù)合物增加，從而避免破壞血管內(nèi)皮，利于相關(guān)癥狀的緩解，患者術(shù)后恢復(fù)好，從而提高生活質(zhì)量[14]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，不僅增加了治療效果，降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率，還抑制炎性因子釋放，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。