中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值聯(lián)合血小板與淋巴細(xì)胞比值對結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

路 遙，許孟麗，關(guān)露露，楊亞藍(lán)，陳 雨，王 峰 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

結(jié)直腸癌是全球第3大常見惡性腫瘤，也是惡性腫瘤相關(guān)死亡的第4大原因[1]。近年來中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例有所增加[2]，盡管在研發(fā)結(jié)直腸癌最佳治療方法上付出了巨大的努力，然而20%～30%的Ⅲ期結(jié)直腸癌患者在接受輔助化療后仍發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌5 a生存率最重要的獨(dú)立預(yù)后因素之一，肝臟是結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的部位[5-6]。約40%的患者在診斷時出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，其中近一半的患者在治愈性切除后2 a內(nèi)復(fù)發(fā)，5 a生存率仍低于50%[7-8]。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者早期無明顯癥狀，預(yù)后極差，如不及時干預(yù)，中位生存時間僅為0.5～1 a[9-10]。因此，發(fā)展并優(yōu)化一種簡單方便、可重復(fù)性強(qiáng)、非侵襲性的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)測指標(biāo)，不僅能對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)研究提供臨床資料及數(shù)據(jù)，還能為預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移提供新的思路，從而形成一套較為完善的預(yù)測及干預(yù)體系。

腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移與免疫系統(tǒng)有著密不可分的關(guān)系，炎癥構(gòu)成腫瘤免疫微環(huán)境的一部分，體循環(huán)中炎性細(xì)胞的變化影響著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移等過程[11-13]。據(jù)報(bào)道，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)等指標(biāo)與多種腫瘤預(yù)后相關(guān)[14-16]。因此，本研究旨在探討NLR、PLR作為預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移指標(biāo)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)行結(jié)直腸癌切除術(shù)；2)術(shù)后病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌；3)術(shù)后進(jìn)行一線治療并定期隨訪；4)病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)炎癥性腸病相關(guān)的結(jié)直腸癌，包括已知的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征；2)術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療或免疫治療等抗腫瘤治療；3)合并其他惡性腫瘤病史；4)初次確診為結(jié)直腸癌時發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5)合并其他感染性、免疫缺陷或血液系統(tǒng)疾病等可能影響炎癥指標(biāo)。

1.2 一般資料回顧性分析2010年1月至2017年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行結(jié)直腸癌切除術(shù)的182例初治患者，收集患者術(shù)前的人口學(xué)信息、病理資料、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物資料。所有患者根據(jù)術(shù)后隨訪中是否出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移分為肝轉(zhuǎn)移組和未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移組，并分別計(jì)算NLR、PLR，其中NLR為中性粒胞絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值的比值，PLR為血小板絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 21.0和R 4.1.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線確定NLR、PLR最佳臨界值，計(jì)算曲線下面積并分析其預(yù)測效果。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和范圍表示，比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。用Logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素分析。應(yīng)用決策曲線分析評估NLR、PLR臨床應(yīng)用價值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組結(jié)直腸癌患者臨床病理資料比較本組納入182例結(jié)直腸癌患者中，144例術(shù)后未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移患者納入未發(fā)生肝轉(zhuǎn)移組，38例術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移患者納入肝轉(zhuǎn)移組。年齡中位數(shù)為55歲，腫瘤大小中位數(shù)為3.5 cm，移除淋巴結(jié)數(shù)目中位數(shù)為12，根據(jù)ROC曲線取NLR、PLR最佳臨界值分別為3.5、182，血清CA125、CA199和CEA臨界值分別為35 u/mL、37 u/mL和5 ng/mL。血清NLR、PLR、CA125和CEA與結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移相關(guān)(χ2=66.125，P<0.001；χ2=43.736，P<0.001；χ2=14.260，P<0.001；χ2=4.136，P=0.042)。見表1。

表1 2組結(jié)直腸癌患者臨床病理資料比較 n(%)

2.2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的危險因素分析結(jié)果將單因素Logistic回歸分析結(jié)果示P<0.1的移除淋巴結(jié)數(shù)目、NLR、PLR、CA125和CEA納入多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR(OR=12.14，95%CI：4.13～35.71，P<0.001)和PLR(OR=6.52，95%CI：2.09～20.34，P=0.001)是結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床病理因素及SII的單因素和多因素回歸分析

2.3 NLR、PLR與結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的關(guān)系低NLR組130例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者占5.38%(7/130)，高NLR組52例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者占59.62%(31/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.125，P<0.001)。低PLR組113例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者占5.31%(6/113)，高PLR組69例結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者占46.38%(32/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.736，P<0.001)。我們設(shè)計(jì)新的評分機(jī)制，用NLR聯(lián)合PLR預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，其中NLR<3.5且PLR<182的患者評分為0分，NLR≥3.5、PLR<182或NLR<3.5、PLR≥182的患者評分為1分，NLR≥3.5且PLR≥182的患者評分為2分。評分0分結(jié)直腸癌患者102例、1分結(jié)直腸癌患者39例、2分結(jié)直腸癌患者41例，鑒于0、1分結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率均較低，將兩者合并。8例0、1分結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者占5.67%(8/141)，30例2分結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者占73.17%(30/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=87.599，P<0.001)。這提示NLR、PLR同時升高的結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險顯著升高。

2.4 NLR、PLR對結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值根據(jù)NLR、PLR的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR、PLR預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.843、0.835，而NLR聯(lián)合PLR的ROC曲線顯示其預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的曲線下面積為0.865，高于NLR、PLR單獨(dú)預(yù)測。NLR聯(lián)合PLR預(yù)測模型的一致性指數(shù)為0.867，證實(shí)該模型準(zhǔn)確性較高。這表明NLR聯(lián)合PLR可作為預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)。

2.5 NLR及PLR對結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用價值NLR、PLR預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的應(yīng)用決策曲線分析曲線發(fā)現(xiàn)， NLR聯(lián)合PLR作為預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移指標(biāo)的臨床凈獲益較NLR、PLR單獨(dú)預(yù)測高，這表明NLR聯(lián)合PLR對于結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測具有一定的臨床應(yīng)用價值。見圖1。

圖1 NLR、PLR(A)及NLR聯(lián)合PLR(B)預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的應(yīng)用決策曲線分析曲線

3 討論

近年來，根治性手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌的主要治療方法[17-18]。然而，由于當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平的限制，結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的重要因素[6]，這主要?dú)w因于缺乏可靠的肝轉(zhuǎn)移預(yù)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)NLR、PLR是影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素，這為預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移提供了一個新的思路。

系統(tǒng)性炎癥在腫瘤發(fā)生過程中的作用已被廣泛研究和描述[19-21]。大量研究[22-24]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)炎癥在結(jié)直腸癌的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。惡性腫瘤的一個特征是促炎細(xì)胞因子和信號分子的過表達(dá)，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥，這與惡性腫瘤引起的惡病質(zhì)和血液學(xué)標(biāo)志物的改變有關(guān)，包括血小板增多、中性粒細(xì)胞增多和淋巴細(xì)胞減少[13, 25-26]。 Dolan等[27]最近進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的系統(tǒng)回顧和Meta分析，重點(diǎn)研究了血液學(xué)標(biāo)志物在各種病因的可手術(shù)惡性腫瘤(包括NLR和PLR)中的預(yù)后意義。對于NLR，他們從119項(xiàng)回顧性研究中評估了超過49 000例患者，觀察到NLR與總體生存降低顯著相關(guān)(HR=1.73, 95%CI：1.56～1.91)；對于PLR，他們從55個回顧性研究中評估了超過25 000例患者，并觀察到PLR與總體生存降低顯著相關(guān)(HR=1.09, 95%CI：1.06～1.11)。炎癥相關(guān)指標(biāo)已成為研究結(jié)直腸癌細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移的一個重要方向。

炎癥相關(guān)因子與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚。我們的研究表明，在結(jié)直腸癌患者中，術(shù)前高水平NLR、PLR與術(shù)后肝轉(zhuǎn)移相關(guān)。腫瘤微環(huán)境中存在的免疫細(xì)胞，特別是具有細(xì)胞毒性的CD8+T細(xì)胞，與改善預(yù)后有關(guān)。最常見的與腫瘤進(jìn)展和不良預(yù)后相關(guān)的免疫細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、M2極化巨噬細(xì)胞和FOXP3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞[28-29]。中性粒細(xì)胞是主要的白細(xì)胞亞群。有研究[30-32]報(bào)道中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可趨化白介素-1、白介素-6等細(xì)胞因子及血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生從而促進(jìn)腫瘤血管生成、腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。多項(xiàng)研究[33-34]表明，血小板可通過多種血小板與腫瘤細(xì)胞之間的相互作用促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。例如，惡性腫瘤通過直接誘導(dǎo)腫瘤-血小板聚集、觸發(fā)血小板顆粒和細(xì)胞外囊泡釋放、改變血小板表型和血小板RNA譜、增強(qiáng)血小板生成等方式改變血小板行為。反過來，血小板通過增殖信號、抗凋亡作用和血管生成因子來增強(qiáng)腫瘤的生長。因此，血小板和腫瘤細(xì)胞之間的關(guān)系被認(rèn)為是雙向的。淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散，并誘發(fā)細(xì)胞毒性細(xì)胞死亡，從而抑制腫瘤的進(jìn)展[35]。在癌變過程中，體循環(huán)中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞減少。這表明炎癥誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境的變化，從而促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展[36]。我們對炎癥指標(biāo)NLR、PLR進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)NLR、PLR是結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因子，NLR聯(lián)合PLR預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移具有較高的臨床應(yīng)用價值。但我們的研究有一些局限性，本研究為一項(xiàng)回顧性研究，僅納入有限數(shù)量的患者。因此，需要進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)這些初步結(jié)果。

綜上所述，在手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者中，術(shù)前高水平NLR、PLR是術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。NLR、PLR在臨床工作中容易獲得，具有簡單方便、非侵襲性等特點(diǎn)，對于結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移具有較好的預(yù)測價值及臨床應(yīng)用價值，兩者聯(lián)合效果更好。