趙東升，彌婉軍

(1.西安市紅會醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710054；2.渭南市中心醫(yī)院，陜西 渭南 714000)

重度腦血管疾病可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，是伴隨有循環(huán)、呼吸等多系統(tǒng)功能障礙的腦血管疾病。當(dāng)前該病在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增加，可能與年齡增長、環(huán)境因素、遺傳因素以及氧化應(yīng)激等相關(guān)，但該病的病因尚不清楚[1]。近年來重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙也逐漸引起了學(xué)者的廣泛重視[2]。重度腦血管疾病患者認(rèn)知功能障礙在重度腦血管疾病患者中的患病率約40.0%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-4]。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是一種含硫氨基酸，與重度腦血管疾病的發(fā)生存在相關(guān)性，是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中間代謝物，血中Hcy水平增高是重度腦血管疾病的獨立危險因素之一，也是導(dǎo)致重度腦血管疾病或者預(yù)后變差的重要因素[5]。腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)又稱腦利鈉肽，在體內(nèi)可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的縮血管作用，從而具有促進(jìn)排鈉、排尿、擴血管作用[6-7]。腦血管疾病患者多伴隨有甲狀腺功能異常，主要表現(xiàn)為促甲狀腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)水平降低，TSH也與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病有一定的相關(guān)性[8-9]。本研究血清Hcy、TSH、BNP水平動態(tài)監(jiān)測對重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，篩選2019年1月至2021年12月重度腦血管疾病患者172例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重度腦血管疾病；病歷資料完整；患者均對本研究知情，且簽署知情同意書；年齡20～90歲；本次發(fā)病為首次發(fā)病，且病程≤3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個月有重大手術(shù)或外傷者；入院前3個月存在感染史者；臨床病歷資料缺乏者；患有精神疾病者；喪失語言功能者；視力或聽力衰退者；心、肝、腎等器官功能不全者；備孕期婦女；妊娠期與哺乳期婦女；合并傳染性疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：調(diào)查所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、血糖、肌酐等。嚴(yán)格把控調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保調(diào)查的有效率為100.0%。

1.2.2 認(rèn)知功能障礙評定與分組：所有患者都給予蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評定，包括注意與集中、執(zhí)行功能、語言、記憶等8個認(rèn)知領(lǐng)域，共11項，滿分為30分。評分≥26分表示認(rèn)知功能正常，納入認(rèn)知正常組。評分<26分判定為認(rèn)知功能障礙，納入認(rèn)知障礙組。

1.2.3 血清Hcy、TSH、BNP水平檢測：次日早晨采集所有患者5 ml靜脈血，不抗凝，室溫放置1 h后4 ℃條件下以2000 r/min離心10 min，取上清。采用美國貝克曼庫爾特公司的SYNCHRON LX20型全自動生化分析系統(tǒng)檢測血清Hcy、TSH和BNP水平，嚴(yán)格按照檢測試劑盒(批號：LZ-H8581、LZ-H8374、LZ-H7729，上海聯(lián)祖生物科技有限公司)進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及兩組患者一般資料比較 在172例患者中，發(fā)生認(rèn)知功能障礙72例(41.9%)，平均MoCA評分(27.10±1.38)分。認(rèn)知障礙組與認(rèn)知正常組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、空腹血糖、肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清Hcy、TSH、BNP水平比較 見表2。認(rèn)知障礙組血清Hcy、TSH、BNP水平高于認(rèn)知正常組(均P<0.05)。

表2 兩組患者血清Hcy、TSH、BNP水平比較

2.3 重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙與血清Hcy、TSH、BNP相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙與血清Hcy、TSH、BNP水平呈正相關(guān)性(r=0.510、0.624、0.555，均P<0.05)。

2.4 重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙影響因素分析 見表3。以認(rèn)知功能障礙為因變量，以血清Hcy、TSH、BNP為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明血清Hcy、TSH、BNP為重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的影響因素(均P<0.05)。

表3 重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙影響因素Logistic回歸分析

2.5 血清Hcy、TSH、BNP單項及聯(lián)合檢測對重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的預(yù)測效能 見表4。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Hcy、TSH、BNP單項及聯(lián)合檢測預(yù)測重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的曲線下面積(AUC)分別為0.712、0.746、0.748及0.864，因此血清Hcy、TSH、BNP水平檢測對重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙具有一定的預(yù)測效能，且三者聯(lián)合檢測預(yù)測效能更高。

表4 血清Hcy、TSH、BNP單項及聯(lián)合檢測對重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的預(yù)測效能

3 討 論

重度腦血管疾病是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，當(dāng)前在臨床上的發(fā)病人數(shù)逐年增加，包括動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦靜脈血栓形成、腦出血等[10]。近年研究[11]表明重度腦血管疾病患者不僅有運動方面的癥狀，也往往伴有情緒障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、認(rèn)知功能障礙等多種非運動方面的癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康。本研究顯示，在172例患者中，發(fā)生認(rèn)知功能障礙72例，發(fā)生率為41.9%，平均MoCA評分為(27.10±1.38)分。MoCA具有較好的敏感性及特異性，是尋找有效發(fā)現(xiàn)重度腦血管疾病所致早期認(rèn)知功能損傷的測試手段[12]。

對于重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機制，目前尚缺乏一致的解釋，該病在神經(jīng)病理學(xué)方面有額葉認(rèn)知損害表現(xiàn)。本研究顯示，認(rèn)知功能障礙患者血清Hcy、TSH、BNP水平都高于非認(rèn)知功能障礙患者。Hcy可大量釋放到細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致機體出現(xiàn)生成與代謝紊亂[13]。甲狀腺激素的異常分泌可導(dǎo)致線粒體內(nèi)膜電位和ATP產(chǎn)生顯著減少，使得TSH含量增加，導(dǎo)致血小板受損，血小板黏附性和聚集性增加，從而引起動脈粥樣硬化加重[14]。作為一種神經(jīng)內(nèi)科的常見標(biāo)志物，BNP已在臨床應(yīng)用多年，對診斷腦源性疾病具有重要價值，也是機體內(nèi)多種病理生理信號的綜合反映，還可有效反映患者的預(yù)后狀況[15-16]。

認(rèn)知功能障礙是重度腦血管疾病患者常見特征之一，特別是癡呆性認(rèn)知功能障礙起病隱匿，易被忽略，病情多呈漸進(jìn)性發(fā)展，預(yù)后也比較差，早期識別、干預(yù)、延緩認(rèn)知功能障礙至關(guān)重要[17]。影響重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的因素包括年齡老化、環(huán)境因素、遺傳等，研究[18]認(rèn)為認(rèn)知功能障礙是環(huán)境因素和基因共同作用的結(jié)果。本研究中，Pearson相關(guān)性分析顯示認(rèn)知功能障礙與血清Hcy、TSH、BNP呈正相關(guān)；Logistic回歸分析結(jié)果表明血清Hcy、TSH、BNP為重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的影響因素。從機制上分析，Hcy可參與重度腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展、重度腦血管疾病認(rèn)知功能的改變，還具有改變內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血表型、降低血液纖溶系統(tǒng)活性、破壞體內(nèi)凝血與抗凝血間平衡的作用，導(dǎo)致加速動脈硬化病變形成，使患者病情惡化。同時，Hcy有抑制一氧化氮生成的作用，可增加血小板黏附性和聚集性，導(dǎo)致血小板受損，使患者病情惡化。TSH是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌激素，在機體中發(fā)揮重要作用。甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致機體高雄激素血癥、糖脂代謝紊亂等，嚴(yán)重影響重度腦血管疾病患者的身心健康。從機制上分析，重度腦血管疾病患者的腦細(xì)胞中存在甲狀腺激素受體，甲狀腺激素異常分泌可導(dǎo)致線粒體內(nèi)膜電位和ATP產(chǎn)生顯著減少，進(jìn)一步加重患者的病情。特別是甲狀腺功能減退癥可表現(xiàn)出與重度腦血管疾病相似的臨床特征，而重度腦血管疾病也可以掩蓋甲狀腺功能減退癥狀。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Hcy、TSH、BNP單項及聯(lián)合檢測預(yù)測重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙的AUC分別為0.712、0.746、0.748及0.864，提示血清Hcy、TSH、BNP單項及聯(lián)合檢測對重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙具有一定的預(yù)測價值。BNP具有易檢測、敏感性高、半衰期長、濃度高等優(yōu)點，有研究[19]顯示神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重者與神經(jīng)功能缺損輕微者相比血清BNP水平明顯升高。BNP大量表達(dá)也可以影響內(nèi)皮功能及細(xì)胞形態(tài)，使血管壁膠原產(chǎn)生失調(diào)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，誘發(fā)腦血管疾病的發(fā)生。同時，重度腦血管疾病患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，影響下丘腦-垂體系統(tǒng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，還可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，血流動力學(xué)改變，刺激Hcy的分泌增加，從而形成惡性循環(huán)。TSH可影響重度腦血管疾病的外周器官功能，影響內(nèi)皮功能及細(xì)胞形態(tài)，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，使患者病情惡化[20]。

綜上所述，重度腦血管疾病所致認(rèn)知功能障礙患者血清Hcy、TSH、BNP水平升高。血清Hcy、TSH、BNP水平動態(tài)監(jiān)測可在一定程度上對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行預(yù)測。