詹云佳，金 俠，王雪飛，龍安華

近年來隨著我國人口結(jié)構(gòu)的改變，老年骨折病人所占比例顯著升高，其中髖部骨折是臨床中最為常見的類型之一[1-2]。臨床發(fā)現(xiàn)保守治療并發(fā)癥較多、恢復較差、疼痛劇烈，嚴重影響病人的生存質(zhì)量，因此針對Garden分型Ⅲ型或Ⅳ型無法獲得解剖復位的骨折病人臨床多采取置換術(shù)作為首選治療方案[3]。臨床證實人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)可有效緩解或消除病人疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，目前比較成熟的入路術(shù)式為切斷髖關(guān)節(jié)周圍部分外旋肌群的后外側(cè)入路方式[4]，雖然具有一定的臨床治療效果，但手術(shù)切口較大、操作過程游離了大量的軟組織，對機體損傷較大[5]，術(shù)后容易發(fā)生脫位，且康復周期長，不符合現(xiàn)代快速康復理念的要求;近年來在傳統(tǒng)THA術(shù)的入路方式上涌現(xiàn)了多種微創(chuàng)手術(shù)方法[6-8],其中經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙的入路方式最早在2010年由美國學者提出，采用小皮膚切口入路，具有不切斷外旋肌群、保留髖關(guān)節(jié)囊等特點，因此更利于術(shù)后快速康復[9-10]。本研究進一步探究經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路方式對老年髖部骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的治療效果及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會審核批準，選取2018年9月至2020年3月我院收治的96例老年髖部骨折病人(108髖)，其中50例病人(55髖)行后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為A組，46例病人(53髖)行經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為B組。A組病人女28例，男22例；雙髖骨折4例，單髖骨折47例；年齡60～75歲，平均年齡(68.79±2.31)歲；平均BMI(24.53±1.22)kg/m2，Garden分型Ⅲ型32例，Ⅳ型18例；左髖28個，右髖27個。B組病人女24例，男22例；雙髖骨折4例，單髖骨折45例；年齡60～75歲，平均年齡(69.19±2.27)歲;平均BMI(24.68±1.30)；Garden分型Ⅲ型28例，Ⅳ型18例；左髖27個，右髖26個。2組病人的一般資料均具有可比性。

1.2 納入與排除標準 病人近期具有髖部外傷史，存在髖部疼痛感等相關(guān)臨床表現(xiàn)，仍具有獨立的行走能力，年齡≥65歲，BMI<40 kg/m2，病程≤14 d，經(jīng)X線片等影像學檢查進一步確診為GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，所有病人均為首次進行THA者，術(shù)后隨訪180 d以上。排除髖部畸形、繼往髖部手術(shù)史、存在嚴重的骨代謝疾病、免疫系統(tǒng)疾病、合并髖部炎癥或神經(jīng)、骨骼疾病、存在原發(fā)性腫瘤、心肺功能不全、腦血管疾病、凝血功能障礙的病人；排除存在手術(shù)禁忌證、麻醉藥嚴重過敏、麻醉禁忌證、繼往精神病史的病人；排除近期或長期需要使用激素類藥物、存在影響術(shù)后康復進程內(nèi)科疾病、有神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎的病人。剔除臨床病理資料不全、不具有獨立的書寫閱讀能力、依從性較差、中途退出、失訪的脫落病人。所有納入病人及直系家屬均知情本研究的方案方法，簽署了知情同意書。

1.3 方法 2組病人均進行常規(guī)的術(shù)前準備，所有流程由同一醫(yī)護團隊完成，主刀醫(yī)生為高年資同一醫(yī)生。術(shù)前經(jīng)X線片、CT平掃、三位重建檢查，通過模板測量確定髖關(guān)節(jié)偏心距、髖臼、假體型號等，通過大粗隆頂端至假體肩部距離預測假體植入深度及截骨線高度，確保假體與局部組織匹配且雙下肢等長。所有病人均行常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥體位，常規(guī)消毒，在保證病人充分穩(wěn)定性的前提下使髖具有足夠的活動度。A組病人進行傳統(tǒng)后外側(cè)入路切口，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，向外后側(cè)行弧形切口，長度10～15 cm，分離臀大肌，充分暴露外旋短肌群，外展內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)充分暴露臀小肌和梨狀肌，切斷外旋短肌群，沿股骨近端后緣縱向切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)，使用取頭器取下股骨頭，測定直徑匹配人工假體并修正髖臼緣，擺動鋸修整小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處的截骨面，矩形開口器對截骨面開口后使用髓腔銼進行磨擴，選擇合適的試模安裝，C形臂透視下觀察假體偏距和長度，匹配合適后取出試模和髓腔銼，植入合適的假體柄，安裝人工假體頸和頭，然后進行復位，觀察前驅(qū)、外伸、內(nèi)收、后伸情況是否良好順滑，滿意后進行修整縫合。術(shù)中注意局部止血，術(shù)后兩周進行傷口拆線(見圖1、2)。B組病人行經(jīng)梨狀肌與臀小肌間隙入路置換術(shù)：屈髖45°選取大轉(zhuǎn)子尖端沿股骨干軸向近端延展進行手術(shù)切口入路6～8 cm，逐層剝離暴露臀小肌和梨狀肌，由間隙進入暴露髖關(guān)節(jié)囊，縱行切開至髖臼上緣和股骨頸鞍部，直角拉鉤牽開周圍組織并暴露股骨頸，清理轉(zhuǎn)子窩內(nèi)組織后，延轉(zhuǎn)子窩頂點外偏約5 mm處開口擴髓，探針檢查骨髓腔情況，刮匙去除疏松骨質(zhì)，然后采用專用髓腔銼擴髓，采用三角技術(shù)取出股骨頭，置入工作套管，修整打磨并沖洗髖臼，將匹配的假體用髖臼釘固定，調(diào)整髖關(guān)節(jié)角度同A組進行復位，觀察活動度情況，滿意后進行逐層縫合。術(shù)后2周拆線。術(shù)后2周內(nèi)借助拐杖行走，1個月后可負自重行走。

1.4 觀察指標 記錄2組病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縫合后傷口大小、首次下地時間、術(shù)后并發(fā)癥情況；采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表(HISS評分)和視覺模擬疼痛評分量表(VAS評分)分別于病人術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14、30、90、180 d評估病人的髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況；采用計時“起立-行走”測試實驗、單腿站立測試實驗、6 min步行距離測試實驗分別于病人術(shù)前和術(shù)后30、90、180 d進行評估病人髖關(guān)節(jié)肌肉活動能力[11-12]；術(shù)前和術(shù)后180 d，采用SF-36評分量表)進行病人生存質(zhì)量評估；術(shù)后180 d采用X線片測定計算外展角、偏心距、前傾角[13]。

1.5 評價標準 HISS評分主要包括疼痛程度、功能情況、活動角度、畸形狀態(tài)4個方面，總分100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；VAS評分總分10分，分值越高表示疼痛情況越嚴重；SF-36評分包括軀體疼痛、肢體功能、社會功能、心理健康4個方面，滿分100分，評分越高表示情況越好，取總分平均分為總體健康情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人圍手術(shù)期情況對比 A組病人手術(shù)時間、切口長度短于B組，術(shù)后首次下地時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)；2組病人術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人圍手術(shù)期情況對比

2.2 2組病人HISS和VAS評分變化情況對比 A組病人術(shù)后1、3、7 d的HISS評分低于B組，VAS評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，2組病人術(shù)前和術(shù)后14、30、90、180 d的HISS和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 HISS評分變化情況分)

2.3 2組病人各時間節(jié)點肌肉功能情況對比 B組病人術(shù)后30、90 d“起立-行走”計時測試顯著優(yōu)于A組，術(shù)后30 d單腿站立測試時間長于A組，術(shù)后90 d的6 min步行測試距離優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他時間點2組病人下肢功能情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 肌肉功能情況對比

2.4 2組病人影像學指標情況對比 影像學顯示2組病人未出現(xiàn)假體脫落情況，均得到了較好的治療(見圖3)。術(shù)后180 d隨訪，A組前傾角小于B組，偏心距大于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人影像學指標對比

2.5 2組病人術(shù)后180 d生存質(zhì)量對比 B組病人SF-36評分量表肢體功能、社會功能、心理健康和總健康程度得分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人生存質(zhì)量對比分)

2.6 2組病人并發(fā)癥情況對比 6個月隨訪內(nèi)，2組病人均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥事件，且并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表6)。

表6 2組病人并發(fā)癥情況對比

3 討論

THA治療是老年髖部骨折的優(yōu)質(zhì)治療手段之一，適用于骨質(zhì)未發(fā)生疏松、Garden分型Ⅲ～Ⅳ型的病人，該術(shù)治療具有避免再行關(guān)節(jié)置換術(shù)、降低內(nèi)固定導致的骨折愈合延遲、局部骨組織缺血性壞死等優(yōu)勢[14]，且術(shù)后早期就能允許病人下床活動，進而有效降低了壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎、肌肉萎縮等不良事件的發(fā)生率[15]，有效提高了病人的生存質(zhì)量和治療效果。但開放性手術(shù)難以避免自身存在缺陷，對機體創(chuàng)傷性較大且切除了部分外旋肌群和髖關(guān)節(jié)囊，病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動能力和范圍會受到一定的制約與束縛[16]，且傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)方式的傷口較大，影響美觀；病人康復期疼痛問題會降低自主康復鍛煉的積極性，諸多因素導致髖部骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復較差、生存質(zhì)量降低，而近年隨著人們生活水平的提高、醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和快速康復理念在臨床中的普及，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的手術(shù)方式提出了不少創(chuàng)新性思路[6，8]。

經(jīng)梨狀肌和臀小肌間隙入路是借鑒了傳統(tǒng)PATH思路對髖臼進行處理，但避免了切斷肌肉、肌腱和過多軟組織，最大程度上保留了髖周和前后關(guān)節(jié)囊的完整性，從而降低了術(shù)后疼痛情況、保證了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[17-18]。結(jié)合我們的研究結(jié)果來看，采用傳統(tǒng)入路模式的A組病人術(shù)后1、3、7 d的HISS評分顯著低于采用微創(chuàng)入路模式的B組病人，而A組相應時間節(jié)點內(nèi)VAS評分顯著高于B組(P<0.05～P<0.01)，提示經(jīng)梨狀肌和臀小肌入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更快地幫助病人恢復髖部功能，降低本體疼痛程度。術(shù)后14、30、90、180 d 2組病人HISS評分、VAS評分均無明顯差異(P>0.05)，提示創(chuàng)新模式的近期療效穩(wěn)定，術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)能力穩(wěn)定。B組病人術(shù)后30、90 d“起立-行走”計時測試顯著優(yōu)于A組，術(shù)后30 d單腿站立測試時間顯著長于A組，術(shù)后90 d的6 min步行測試距離顯著優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步驗證了病人術(shù)后髖周肌肉的活動能力，說明B組入路方式對術(shù)后早期髖部動態(tài)平衡能力和步行能力的恢復更有優(yōu)勢，而隨著時間節(jié)點的增長，2組病人康復情況差異不大。進一步結(jié)合隨訪結(jié)果來看，B組病人SF-36評分量表總分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示本研究術(shù)式能夠有效提高病人的生存質(zhì)量。

但B組微創(chuàng)入路模式也并非沒有缺點，首先由于該術(shù)式的操作更為精細，因此有報道[19]稱學習曲線較長、對醫(yī)生技術(shù)水平要求更高。從本研究結(jié)果來看，A組病人手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后下地時間均與B組存在顯著差異(P<0.05～P<0.01)，但2組病人術(shù)中出血量對比無顯著差異(P>0.05)。此外，從手術(shù)本身方式上來看，還存在股骨頸保留過長，增加骨性撞擊的風險；術(shù)后存在前傾角偏大、偏心距變小，增加了影響假體髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性風險等不足[20]。本研究也進一步證實了這一點，術(shù)后180 d隨訪結(jié)果顯示A組病人外展角、前傾角、偏心距分別為(39.58±0.43)°、(16.33±2.76)°、(38.63±2.93)mm，B組為(38.88±0.33)°、(21.65±4.12)°、(34.07±3.43)mm，至于具體是否會對病人產(chǎn)生不良影響，還需要進一步的隨訪研究。

綜上所述，我們認為相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置，經(jīng)梨狀肌與臀小肌間隙入路對老年髖部骨折病人的損傷更小、恢復更快，近期療效指標顯著優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，符合快速康復理念，但手術(shù)時長顯著增加，病人術(shù)后前傾角偏大，偏心距偏小，臨床仍需進一步隨訪探究遠期療效。