田 彩 齊忠志

（莒縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山東 日照， 276500）

支氣管鏡檢查是通過口腔或鼻腔將細長支氣管鏡置入下呼吸道，即通過聲門到達氣管和支氣管，甚至是更深處，可直接觀察氣管和支氣管狀態(tài)，在相關疾病的診治中發(fā)揮著重要作用。支氣管鏡檢查類型多樣，主要有支氣管鏡病灶活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢、經(jīng)支氣管鏡針吸活檢和支氣管黏膜活檢?，F(xiàn)階段，支氣管鏡檢查診治呼吸系統(tǒng)病變應用廣泛，為侵入性操作，可產(chǎn)生創(chuàng)傷，導致患者出現(xiàn)恐懼不安等負性情緒，降低患者配合度，也可導致嗆咳、呼吸抑制等不良反應，嚴重時可出現(xiàn)心律失常和心臟驟停，既影響疾病診治效果，也可對患者生命安全構成威脅。為保障患者安全，提高支氣管鏡檢查可行性，應合理麻醉，以獲得理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥，可用于麻醉誘導和麻醉維持，起效快，麻醉后可快速清醒，但單獨用藥可導致患者血壓、心率等生命體征發(fā)生變化，引發(fā)并發(fā)癥，影響麻醉后恢復，需在使用丙泊酚的基礎上聯(lián)合使用其他麻醉藥物，以維持生命體征穩(wěn)定，促進患者麻醉后迅速蘇醒。研究發(fā)現(xiàn)，在無痛支氣管鏡檢查中應用丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物的麻醉方式，可減少麻醉藥物用量，減少藥物所致不良反應。艾司氯胺酮為氯胺酮右旋結構，鎮(zhèn)靜效果好，也有明顯的鎮(zhèn)痛作用，為苯環(huán)利定的衍生物，對N-甲基-D-天冬氨酸受體有非選擇性拮抗作用，也可興奮交感神經(jīng)，抵消丙泊酚抑制血流動力學的作用，可降低呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風險。為此，本研究對艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在無痛支氣管鏡檢查中的作用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年10月莒縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80例接受無痛支氣管鏡檢查的患者作為研究對象，通過隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男22例，女18例；年齡20～70歲，平均年齡（45.78±3.12）歲；體質(zhì)量40～80 kg，平均體質(zhì)量（61.32±2.45）kg。觀察組男19例，女21例；年齡18～70歲，平均年齡（46.21±3.44）歲；體質(zhì)量42～77 kg，平均體質(zhì)量（61.56±2.72）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。本研究通過莒縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者對本研究內(nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①氣管和支氣管病變穩(wěn)定期（氣管和支氣管腔內(nèi)病變、肺內(nèi)局灶性病變、肺部彌漫性病變和支氣管腔外病變），需行無痛支氣管檢查者；②年齡18～70歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級；④對所用麻醉藥物不過敏者。

排除標準：①重要臟器功能受損嚴重者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；③認知障礙者；④惡性高熱易感者；⑤既往有手術史者；⑥有藥物濫用史、癲癇病史者；⑦呼吸道嚴重感染者；⑧氣管插管3次以上未能成功者；⑨血壓水平控制不佳者。

1.3 方法

患者接受檢查前完善凝血4項、血常規(guī)和心電圖等常規(guī)檢查，檢查前8 h停止進食、2 h停止進水；將患者送至麻醉準備間，于上肢搭建靜脈通路，協(xié)助患者在檢查床上取平臥位，實時監(jiān)測血壓、心率、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓和血氧飽和度；將所需物品準備齊全，并逐一核對，包括麻醉機、搶救設備、喉罩和藥品；麻醉醫(yī)師需有5年以上的麻醉經(jīng)驗，熟知無痛支氣管鏡檢查靜脈麻醉操作流程。對照組檢查前5 min予以枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）靜脈注射，劑量為0.1 μg/kg；觀察組予以鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）靜脈注射，劑量為0.5 mg/kg；兩組均輸注丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），將藥物血漿濃度維持在2.0～3.0 mg/L，睫毛反應消失后，選擇型號合適的喉罩，嚴格按照規(guī)范流程進行無痛支氣管鏡檢查。檢查前經(jīng)鼻腔予以2%的鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H37023766，規(guī)格：2 mL∶4 mg）和鹽酸麻黃堿注射液（生產(chǎn)企業(yè)：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，規(guī)格：1 mL∶30 mg）混合液5～10 mL，以免鼻腔黏膜出血；患者出現(xiàn)嗆咳時，可在活檢口予以濃度為2%的鹽酸利多卡因氣霧劑[生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H10920107，規(guī)格：8 g/瓶（含450 mg利多卡因）]，局部噴灑，劑量5～10 mL；檢查過程中血氧飽和度＜90%者，需暫停檢查，予以面罩加壓給氧，待呼吸平穩(wěn)后繼續(xù)檢查；心率50次/min以下者，予以0.3 mg硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國藥準字H32022466，規(guī)格：1 mL：5 mg）靜脈注射。

1.4 觀察指標

①兩組不同階段生命體征。使用心電監(jiān)護儀測定患者麻醉前、麻醉后和進入聲門時3個階段的收縮壓、舒張壓和心率。②血氣指標。使用血氣分析儀檢測患者麻醉前和進入聲門時的動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓和血氧飽和度。③兩組蘇醒情況。比較兩組Steward蘇醒評分，內(nèi)容為蘇醒程度、呼吸道通暢度和肢體活動度3項，均按照0～2分3級評分法計算得分，共計6分，＞4分方可離開麻醉后監(jiān)測治療室，另比較兩組蘇醒時間。④不良反應情況。比較兩組麻醉30 min內(nèi)不良反應情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐和頭暈；不良反應發(fā)生率=（呼吸抑制+惡心嘔吐+頭暈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組不同階段生命體征比較

麻醉前，兩組收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。觀察組麻醉后各項指標水平高于對照組，進入聲門后各項指標水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血氣指標比較

患者麻醉前，各項血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；觀察組進入聲門時的動脈血氧分壓和血氧飽和度高于對照組，動脈二氧化碳分壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

2.3 兩組蘇醒情況比較

兩組蘇醒評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；觀察組蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

丙泊酚是無痛支氣管鏡檢查中的常用藥物，可抑制呼吸與循環(huán)，劑量依賴性明顯，需與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。艾司氯胺酮為新型麻醉藥物，相同劑量下，其麻醉效果超出氯胺酮1倍，可減少不良反應，更利于患者麻醉后恢復。

本研究對無痛支氣管鏡檢查中艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉的作用進行探討，并與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的方式進行比較，結果顯示，觀察組血壓、心率的穩(wěn)定性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）?？梢姲韭劝吠?lián)合丙泊酚靜脈麻醉能夠減少對患者血壓和心率的影響，分析其原因是艾司氯胺酮具有輕微興奮循環(huán)作用，與丙泊酚聯(lián)合使用在治療劑量內(nèi)對自主呼吸狀態(tài)幾乎無抑制作用，可降低血壓和心率波動風險，保持患者血流動力學的穩(wěn)定，在滿足支氣管鏡檢查需要的同時，促使患者保持相對穩(wěn)定的生命體征。郭玲玲等在無痛纖維支氣管鏡檢查中聯(lián)合使用艾司氯胺酮和丙泊酚，喉罩置入后、纖維支氣管鏡進入即刻平均動脈壓和心率均高于芬太尼聯(lián)合丙泊酚患者，與同組麻醉誘導前比較，下降幅度更小，可見在無痛支氣管鏡檢查中聯(lián)合使用艾司氯胺酮和丙泊酚，可保持血壓和心率的穩(wěn)定，降低血流動力學指標波動風險。

為進一步探討艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在無痛支氣管鏡檢查中的作用，本研究兩組患者血氣指標比較，觀察組進入聲門后動脈血氧分壓和血氧飽和度高于對照組，動脈二氧化碳分壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示支氣管鏡檢查可降低呼吸抑制發(fā)生風險，對患者麻醉過程的血氧狀態(tài)有明顯的改善作用，可降低二氧化碳潴留風險，進而減少對患者血氣指標的影響。

本研究在麻醉后30 min內(nèi)比較兩組不良反應，觀察組不良反應情況并未增加，證實了該麻醉方案的安全性。陳盛嵐等在無痛胃鏡檢查中聯(lián)合使用艾司氯胺酮和丙泊酚，與丙泊酚麻醉患者比較，出現(xiàn)不良反應的概率無差異，表明艾司氯胺酮復合丙泊酚靜脈麻醉安全性高，患者耐受性好，可減少對血流動力學、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的影響，未增加藥物不良反應。

本研究觀察組蘇醒時間更短，主要是因為艾司氯胺酮給藥后可迅速達到血液濃度峰值，半衰期短，清除率低，可快速代謝，縮短患者蘇醒時間，但其確切機制需進一步探討。

綜上所述，在無痛支氣管鏡檢查中使用艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，可保持患者生命體征的穩(wěn)定，對血氣指標影響小，利于患者術后恢復，未增加不良反應，值得臨床應用。