甄志龍，趙建民，劉 瑞，李 強，張元智，常 青

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)是醫(yī)藥院校教學(xué)的重要內(nèi)容，臨床公共學(xué)科包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等多個學(xué)科。章節(jié)多、內(nèi)容瑣碎，基于我國目前國情，課堂教學(xué)依然是本科教學(xué)的根基。雖然近些年多媒體在臨床教學(xué)方面有了新的突破，但是傳統(tǒng)的教學(xué)方法在臨床教學(xué)中尚存在諸多不足，學(xué)生很難對人體的疾病有一個整體的把握。面對醫(yī)學(xué)知識晦澀難懂、學(xué)生不易理解這一困境，我們一直在探索全新的教學(xué)方法、理念，從而改變這一現(xiàn)狀。

1 簡化難點，“手足并用”教學(xué)法的產(chǎn)生初衷與解讀

1.1 “手足并用”教學(xué)法產(chǎn)生

“手足并用”教學(xué)法源于骨科教學(xué)[1]，醫(yī)學(xué)生對骨科的基本解剖結(jié)構(gòu)與疾病的診治缺乏全面理解，存在著很多盲區(qū)，例如人體骨骼、肌肉、神經(jīng)解剖知識點零碎，內(nèi)容晦澀難懂，沒有整體的框架，存在學(xué)習(xí)比較凌亂和死板等諸多問題?！锻饪茖W(xué)》中，上、下肢骨與關(guān)節(jié)損傷與疾病內(nèi)容相互分割，課時較長，前后沒有聯(lián)系。通過研究發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度來說，從人類進化的角度出發(fā)，人由四肢爬行到直立的進化過程中，人體上肢和下肢具有高度的相似之處[2]，可以“以手比足”，將上、下肢骨關(guān)節(jié)損傷對應(yīng)講解。而“手足并用”教學(xué)法并非僅僅是上、下肢對比講解，還可以用手獨有的外形特點去模擬骨折的畸形特點、骨與關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造等[3]，可以更好地建立機體各部或是病理狀態(tài)間的聯(lián)系，通過不斷地對比學(xué)習(xí)，可以對所學(xué)知識有更深的理解。

“手足并用”教學(xué)法正是通過對上千個病例、上千節(jié)課的反復(fù)推敲、歸納、總結(jié)創(chuàng)造而出的[4]。為此，團隊率先提出了“手足并用”教學(xué)法，“手足并用”教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)并不相同，憑借其系統(tǒng)化教學(xué)直觀展示，以點破面、化繁為簡，彌補傳統(tǒng)感性認(rèn)識不足的缺陷，為解決這一問題提供了新思路[5]。在上、下肢教學(xué)過程中以手比足、以腕比踝、以前臂比小腿、以肘比膝、以上臂比大腿、以肩關(guān)節(jié)比髖關(guān)節(jié)，運用到人體上肢活動度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下肢的特點，把上肢與下肢的共同之處整合講解，經(jīng)過對大量病例進行反復(fù)思考、推陳出新、精心分析，從每個解剖部位的實例研究，到整個臨床醫(yī)學(xué)各系統(tǒng)疾病的整體教學(xué)，鍛煉學(xué)生在思考的前提下快速記憶的能力，從成功病例中學(xué)習(xí)經(jīng)驗，從失敗病例中吸取教訓(xùn)。

例如，橈神經(jīng)是臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的神經(jīng)分支，腓總神經(jīng)屬于坐骨神經(jīng)分支。二者的解剖結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致容易引起損傷。上肢橈神經(jīng)與下肢腓總神經(jīng)在解剖結(jié)構(gòu)和損傷機制、損傷后典型表現(xiàn)有非常多的相似之處。在課堂教學(xué)中，“手足并用”教學(xué)法形象地使用雙手進行教學(xué)，上下對比，完全可以用橈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和損傷機制、損傷后典型表現(xiàn)來講解腓總神經(jīng)[6]（見圖1）。

圖1 “虎口區(qū)”對應(yīng)第一、第二趾骨及其周圍皮膚，以“垂腕”對應(yīng)“足下垂”，以“垂指”“垂拇”對應(yīng)足趾不能背伸，以前臂旋后障礙對應(yīng)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻

1.2 “手足并用”教學(xué)法的優(yōu)勢

所有教學(xué)方法的核心是讓學(xué)生更好更快更深刻地去理解掌握知識點?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法優(yōu)勢的核心所在是用最生動形象的比喻、最通俗易懂的語言、最貼近生活的道理來簡化深奧的醫(yī)學(xué)知識。相較于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，如PPT、圖片、模型等，“手足并用”教學(xué)法可以讓學(xué)生自己用手等身體部位模擬幾乎所有的新接觸的醫(yī)學(xué)知識，可以更好地理解書本上枯燥的知識[7]。PBL和CBL教學(xué)法等都各有優(yōu)勢，“手足并用”教學(xué)法與這些方法有機結(jié)合后，讓學(xué)生自己理解性地學(xué)習(xí)，讓學(xué)生參與進來，最大程度地發(fā)揮各自優(yōu)勢[8，9]?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法求同存異，不斷共享，將其應(yīng)用在自己專業(yè)領(lǐng)域的教學(xué)，其較為靈活，活動度大，易于展示身體部位模擬活動度小，變換形態(tài)困難的，肉眼難見、難以想象的構(gòu)造以及相應(yīng)部位的病理改變?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法為臨床教學(xué)提供了全新的方法和理念，實現(xiàn)了由單一到多元、由抽象到形象、由復(fù)雜到簡單的轉(zhuǎn)變?！笆肿悴⒂谩?、靈活示教的教學(xué)特點真正實現(xiàn)了教師好教、學(xué)生好學(xué)、患者好用的“三好”目標(biāo)[10]。

2 由點到面，覆蓋多學(xué)科的教學(xué)方法創(chuàng)新

經(jīng)過不斷推廣，越來越多的人認(rèn)識到“手足并用”教學(xué)法的優(yōu)勢所在，并且越來越多的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)者開始將“手足并用”教學(xué)法應(yīng)用到本專業(yè)，產(chǎn)生了良好的效果。以往的教科書上的重點、難點知識，學(xué)生望而卻步、老師頭疼棘手的教學(xué)痛點迎刃而解。

在呼吸系統(tǒng)疾病中“胸水形成的機制與臨床表現(xiàn)的理解與掌握”，用左手代表壁層胸膜，右手代表臟層胸膜，雙手間距離增大，胸腔積液產(chǎn)生，左手高舉，右手低垂，意味靜水壓增高，膠體滲透壓降低，因上述壓力差產(chǎn)生，雙手間距離增大，胸腔積液產(chǎn)生，多為漏出性胸腔積液產(chǎn)生原因，學(xué)生深刻理解，迅速掌握。同樣，在臨床婦產(chǎn)科的教學(xué)過程中需要向?qū)W生展示子宮形態(tài)、子宮的位置、妊娠期子宮增長規(guī)律等諸多內(nèi)容[11]，引入“手足并用”教學(xué)法，將手握拳比擬子宮，拳的腕關(guān)節(jié)活動比擬子宮的前屈后傾位等。內(nèi)容不勝枚舉。

3 大行至廣，“手足并用”教學(xué)法的推廣與傳播

經(jīng)過不斷傳承，多次國內(nèi)教學(xué)改革會議的交流，“手足并用”教學(xué)法被不斷改進、創(chuàng)新、延展，“手足并用法”推廣到區(qū)內(nèi)外眾多院校。圍繞“手足并用教學(xué)法在臨床教學(xué)中的研究與應(yīng)用”這一主題，以如何講好一堂精品課為核心，繼續(xù)升華“手足并用”教學(xué)法，不斷優(yōu)化教學(xué)體系。先后在2018年中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會學(xué)術(shù)年會、2019年和2020年全國綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)教育年會上作報告，在2018～2020年教育部中西部高校新入職教師國培項目授課，并被600余名非醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師認(rèn)可并推廣?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法走進內(nèi)蒙古6個盟市，走進15個省、市、自治區(qū)，會議報告11次，“手足并用”教學(xué)法正在走向全國。從創(chuàng)立“手足并用”教學(xué)法、到傳遞給骨科的醫(yī)師、再到臨床多個專業(yè)的擴展，到如今多行業(yè)的認(rèn)可，“手足并用”教學(xué)法的推廣始終在以時間為縱軸實現(xiàn)著跨越。隨著論文發(fā)表數(shù)量和質(zhì)量的不斷提升，團隊論文被引用率逐年上升。僅在2021年，已被SCI收錄20篇，其中中文8篇、外文12篇，涉及全區(qū)7家教學(xué)醫(yī)院的10余個專業(yè)的多名教師，以點帶面的輻射效應(yīng)正在逐漸鋪開。《醫(yī)學(xué)教育研究與實踐》在2021年8月刊出的“近十年骨科教學(xué)研究熱點的可視化分析”文章中指出，檢索2011-01～2020-12中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中主題為“骨科”和“教學(xué)”的文獻，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科在國內(nèi)骨科教學(xué)領(lǐng)域發(fā)文量最多[12]。

4 從法到理，“手足并用”由方法到理念的升華

從最初的“手足并用”教學(xué)法到現(xiàn)在的“手足并用”教學(xué)理念，是量變到質(zhì)變的過程。最初是在骨科專業(yè)知識的教學(xué)中采用“手足并用”教學(xué)法，隨著學(xué)科范圍的擴大、人員的增加，教學(xué)方法不再拘泥于“以手比足”，而是對醫(yī)學(xué)中存在的很多具有相似性的現(xiàn)象進行類比、概括、歸納、整合，最終達(dá)到增加理解、便于記憶、形成方法的目的。此外，越來越多非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員也加入到團隊里面，不僅給團隊帶來了全新的視野，也使團隊開始思考如何深化培養(yǎng)模式改革，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方向，進行跨專業(yè)、跨學(xué)科的模塊化教學(xué)，形成一個結(jié)構(gòu)優(yōu)化的創(chuàng)新教學(xué)理念。理念的核心思想是“以形寓意，大道至簡”，不再拘泥于“手型”“肢體語言”等，逐漸形成“手足并用”教學(xué)理念，手足體現(xiàn)同中之異、異中之同，并體現(xiàn)教無定法、貴在得法。

腰椎滑脫是常見的腰椎疾病，表現(xiàn)為脊柱的不穩(wěn)定，按嚴(yán)重程度可以分為4°，運用雙手掌指關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系模擬腰椎滑脫的分度，雙手掌指關(guān)節(jié)相對為正常，上手向前挪動1個關(guān)節(jié)為1°，向前挪動兩個關(guān)節(jié)為2°，向前挪動三個關(guān)節(jié)為3°，向前挪動4個關(guān)節(jié)為4°，雙手對應(yīng)面積越小，穩(wěn)定性越差，滑脫越嚴(yán)重，臨床癥狀也可能更重[13]（見圖2）。

圖2 雙手掌指關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系模擬腰椎滑脫的分度

分娩機制是指胎兒先露部在通過產(chǎn)道時，為適應(yīng)骨盆各個平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程，其主要包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出等過程[14]。將左拳的不同位置及形態(tài)比擬整個產(chǎn)程（見圖3）。

圖3 手足并用教學(xué)講解分娩機制

5 實踐檢驗，“手足并用”教學(xué)法的豐碩成果

隨著“手足并用”教學(xué)理念不斷深入挖掘與推廣，不僅適用于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的臨床教學(xué)，而且還廣泛應(yīng)用于蒙醫(yī)藥、中醫(yī)藥學(xué)的教學(xué)中，并為農(nóng)村牧區(qū)健康科普助力，逐步形成了具有內(nèi)蒙古地域特色的醫(yī)學(xué)教育品牌。近3年來，“手足并用”教學(xué)法走出學(xué)校、自治區(qū)，不斷推廣。“手足并用”教學(xué)團隊獲得自治區(qū)青年文明號、自治區(qū)工人先鋒號、自治區(qū)優(yōu)秀教學(xué)團隊、自治區(qū)草原英才團隊，主持各級課題20余項，編寫專著7部，發(fā)表文章100余篇，先后獲國家實用新型專利5項，曾獲得內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)校級教學(xué)成果獎二等獎，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會教學(xué)成果二等獎等。

6 結(jié)語

教學(xué)方法的不斷改革與創(chuàng)新是提升衛(wèi)生人才素質(zhì)的動力源泉。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)骨科教學(xué)團隊20余年始終致力于教學(xué)方法的探索與實踐。首次在國內(nèi)提出了“手足并用”教學(xué)法，形成了具有鮮明特色的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)成果，并推廣到自治區(qū)內(nèi)外多所高校及教學(xué)醫(yī)院，得到廣泛認(rèn)可?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法以“育人為本、立足國情、服務(wù)社會”為使命，經(jīng)過不斷地探索、總結(jié)，最終升華為涵蓋多學(xué)科的相對成熟的“手足并用”教學(xué)理念?！笆肿悴⒂谩苯虒W(xué)法源于骨科教學(xué)，但并非骨科教學(xué)的專利，目前該教學(xué)模式與其他學(xué)科相結(jié)合所呈現(xiàn)的突出優(yōu)勢正在不斷地展現(xiàn)出來。