魯明 朱翠婷 郭洪亮 秦偉 胡文立

人類免疫缺陷病毒相關(guān)空泡樣脊髓病（human immunodeficiency virus associated vacuolar myelopathy，HIVM），在HIV神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中比較常見(jiàn)，但以其為首發(fā)表現(xiàn)的并不多見(jiàn)。出現(xiàn)HIVM往往提示疾病已進(jìn)展到晚期，且預(yù)后不佳[1]。本文報(bào)告1例年輕HIVM患者，臨床表現(xiàn)與脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration，SCD）高度類似。希望通過(guò)此病例，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)HIVM的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，34歲，主因“消瘦3個(gè)月，行走不穩(wěn)1個(gè)月”于2021年10月11日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因逐漸消瘦，體質(zhì)量從60 kg下降至50 kg，并出現(xiàn)皮膚粗糙、脫發(fā)。入院前1個(gè)月，患者自覺(jué)行走不穩(wěn)，走路踩棉感，晚上更重?；颊哒玖r(shí)不敢閉眼，曾因在洗澡時(shí)閉眼而摔倒。同時(shí)出現(xiàn)雙下肢麻木，遠(yuǎn)端為主。上述癥狀逐漸加重，入院前已發(fā)展至行走困難?；颊邿o(wú)頭痛頭暈、無(wú)惡心嘔吐。起病以來(lái)飲食規(guī)律，睡眠、二便正常。既往體健。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好?；颊唢嬍骋蕴妓衔锖颓嗖藶橹?，動(dòng)物蛋白攝入較少。否認(rèn)毒物接觸史，否認(rèn)吸食“笑氣”（一氧化二氮）。否認(rèn)冶游史。查體：全身消瘦，貧血貌，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差；神清語(yǔ)利，精神正常，定向力完整；頸軟，Kernig征（-）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)正常，眼震（-）；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中；四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)、閉眼更明顯；行走緩慢、步態(tài)僵硬，Roberg征（+）；雙下肢末梢型針刺覺(jué)過(guò)敏，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失；雙上肢腱反射對(duì)稱（++），雙下肢腱反射對(duì)稱（+++），雙側(cè)Babinski征（+），Chaddock征（+）。

入院后血常規(guī)：白細(xì)胞 2.16×109∕L（正常值：3.5×109∕L～9.5×109∕L），紅細(xì)胞 2.44×1012∕L（正常值：4.3×1012∕L～8.8×1012∕L），血紅蛋白 66 g∕L（正常值：130～175 g∕L），平均紅細(xì)胞體積 88.1 fL（正常值：82～100 fL）；血沉 55 mm∕h（正常值：2～15 mm∕h），D-二聚體 1.72 mg∕L（正常值：≤0.55 mg∕L）；血清葉酸 8.38 ng∕mL（正常值：＞5.38 ng∕mL），維生素B12 1304 pg∕mL（正常值：200～900 pg∕mL），同型半胱氨酸(homocysteine，HCY）9 μmol∕L（正常值：0～15 μmol∕L），血清鐵 5.4 μmol∕L（正常值：11～30 μmol∕L），總鐵結(jié)合力 31.6 μmol∕L（正常值：50～77 μmol∕L），鐵蛋白 1207.40 ng∕mL（正常值：＜322 ng∕mL）；血清總蛋白 77.0 g∕L（正常值：65～85 g∕L），白蛋白 30.3 g∕L（正常值：44.0～55.0 g∕L），尿素 3.03 mmol∕L（正常值：3.6～9.5 mmol∕L），肌酐 46.9 μmol∕L（正常值：57～111 μmol∕L），肝功能、血脂水平等均正常；游離甲狀腺素FT3 1.83 pg∕mL（正常值：1.45～3.48 pg∕mL），F(xiàn)T4 0.85 ng∕dL（正常值：0.8～2.3 ng∕dL），促甲狀腺素（TSH）5.92 μU∕mL（正常值：2～10 μU∕mL），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體均陰性；血清銅藍(lán)蛋白 38.9 mg∕dL（正常值：15～60 mg∕dL）；血清副腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體等特異性抗體檢測(cè)均陰性。淋巴細(xì)胞亞群：CD4陽(yáng)性T細(xì)胞絕對(duì)值27個(gè)∕μL（正常值：550～1440個(gè)∕μL）、相對(duì)值 3.6%；CD19陽(yáng)性B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值15個(gè)∕μL（正常值：90～560個(gè)∕μL）、相對(duì)值1.9%。乙型肝炎表面抗原（-），乙型肝炎表面抗體（+），丙型肝炎抗體（-），梅毒螺旋體抗體凝集試驗(yàn)（+），梅毒螺旋體抗體檢測(cè)（+）。HIV抗體（+），送北京市疾控中心復(fù)檢（+）。腰穿壓力95 mmH2O（正常值：80～180 mmH2O），腦脊液無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù) 1個(gè)∕μL（正常值：＜5個(gè)∕μL），蛋白 31 mg∕dL（正常值 ：15～45 mg∕dL），氯化物 118.4 mmol∕L（正 常 值 ：120～130 mmol∕L），糖 2.02 mmol∕L（正常值：2.5～4.4 mmol∕L），墨汁染色（-）。腦脊液病原學(xué)基因測(cè)序檢出405條HIV基因組序列，未檢出梅毒螺旋體基因序列。MoCA量表評(píng)分：30分。頭部MRI未見(jiàn)明顯異常；胸椎MRI示胸段脊髓萎縮，脊髓后索和側(cè)索異常信號(hào)，脊髓變性？見(jiàn)圖1。診斷：HIV相關(guān)空泡樣脊髓病。

入院后即予維生素B1100 mg、甲鈷胺500 μg肌肉注射，每日1次。癥狀無(wú)改善，查體同前?；颊哂?0月20日出院，并轉(zhuǎn)往相關(guān)醫(yī)院繼續(xù)診治。

2 討論

HIVM通常亞急性或慢性起病，表現(xiàn)為進(jìn)展性痙攣性截癱、步態(tài)異常及下肢深淺感覺(jué)障礙，臨床與SCD極為相似。影像學(xué)異常見(jiàn)于86%的患者，主要累及上胸段脊髓，表現(xiàn)為脊髓萎縮以及后索、側(cè)索長(zhǎng)T2異常信號(hào)。部分患者可同時(shí)伴有腦部受損導(dǎo)致的癡呆[1-2]。由于極少能獲得病理活檢，HIVM是排他性診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1[2]。

表1 HIVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

本例患者主要癥狀為行走不穩(wěn)和雙下肢麻木，查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱的深感覺(jué)障礙和錐體束征，并有末梢型痛覺(jué)過(guò)敏，結(jié)合胸椎MRI，定位于脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)。患者較少攝入肉類，血清白蛋白、尿素、肌酐水平較低，說(shuō)明蛋白攝入不足，且查體呈貧血貌，故入院診斷為SCD[3]。但給予肌肉注射維生素B1和甲鈷胺治療無(wú)效，且患者的貧血不是大細(xì)胞性貧血，這些特點(diǎn)不符合SCD。患者否認(rèn)毒品藥物接觸史、血清銅藍(lán)蛋白水平正常，可除外一氧化二氮中毒及銅缺乏性脊髓病[4-5]?；颊呙范究贵w雖呈陽(yáng)性，但梅毒導(dǎo)致的脊髓癆通常腱反射減弱或消失，結(jié)合腦脊液病原學(xué)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，故可除外脊髓癆[6]。患者HIV抗體反復(fù)檢測(cè)均為陽(yáng)性，CD4淋巴細(xì)胞亞群嚴(yán)重減少，出院時(shí)病程已超過(guò)6周，結(jié)合HIVM診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終明確診斷為HIVM。

HIVM由于其典型的病理特征為脊髓白質(zhì)空泡樣改變而得名，是HIV常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。在南部非洲地區(qū)，HIV相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可達(dá)HIV感染人群的45%。HIV神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最常見(jiàn)的是癡呆。近年來(lái)隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy，HAART）的普及，感染者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的概率大幅降低，在發(fā)達(dá)國(guó)家，感染者并發(fā)癡呆的比例已低于5%[7]。HIVM比癡呆更為少見(jiàn)，它通常發(fā)生于疾病晚期，往往提示HIV感染較嚴(yán)重，預(yù)后不佳[2]。本例患者此前未進(jìn)行過(guò)HIV檢測(cè)，以HIVM發(fā)病，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)告。

HIVM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前不認(rèn)為是由病毒直接攻擊脊髓所致，這是因?yàn)镠IV主要存在于巨噬細(xì)胞中，而非神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞中。患者腦脊液檢驗(yàn)也多缺乏感染特征。且有證據(jù)顯示，無(wú)論是病毒載量、CD4+細(xì)胞數(shù)量，亦或是腦脊液中是否可檢測(cè)出HIV，均與HIVM的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[1,8]。

HIVM的治療是盡快使用HAART，盡管目前尚缺乏HAART治療HIVM的隨機(jī)對(duì)照研究，僅有一些個(gè)案報(bào)道，且多數(shù)效果不佳，但HAART對(duì)于穩(wěn)定病情以及預(yù)防其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍可能有效[9]。給予患者大劑量維生素B12治療不能取得任何療效。

總之，對(duì)于臨床表現(xiàn)為亞急性或慢性進(jìn)展的脊髓后索、側(cè)索損害的患者，要考慮到HIVM的可能，避免漏診誤診。盡管HIVM的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與SCD十分相似，但通過(guò)特異性的病原學(xué)檢測(cè)，診斷并不困難。一旦確診，應(yīng)盡快給予HAART治療。