基于德爾菲法對《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》條目的篩選

陳宇 陳小愚 朱春艷 王世東 肖永華 趙進喜 姜淼 陶立元 南赫 戰(zhàn)麗彬

2型糖尿病(type2 diabetes mellitus，T2DM)是一種常見的以胰島素抵抗和(或)胰島素分泌障礙為特征的代謝內分泌疾病，屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。其發(fā)病與熱傷氣陰、陰虛內熱關系密切，《內經》《諸病源候論》等多部中醫(yī)經典著作均有關于“消渴病”陰虛內熱病機的相關記載，當代中醫(yī)學者基于古代相關經典文獻和現(xiàn)代研究成果，認為“消渴病”陰虛證證候要素的基本證候特點為“熱、煩、紅、干、數(shù)”，并與“基因—蛋白—代謝—腸道菌群”致病學說關系密切[1-2]。還有學者提出2型糖尿病前期(葡萄糖耐量異常)和糖尿病期的早期，其陰虛證候特點較為顯著，而在糖尿病后期及糖尿病并發(fā)癥期多為氣陰兩虛證，甚則陰陽俱虛證[3-4]。較多學者提出2型糖尿病以陰虛證多見，治療時應用中醫(yī)滋陰清熱法可取得較好的臨床療效[5-7]。但是關于2型糖尿病陰虛證中醫(yī)癥狀條目的具體內容和名詞術語規(guī)范尚未達成共識，并缺少2型糖尿病陰虛證的中醫(yī)診斷標準，有礙于相關研究的進行，因此制定可操作性強的2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證標準具有重要的意義。綜上所述，本研究在既往文獻數(shù)據(jù)挖掘的基礎上，應用德爾菲法對2型糖尿病陰虛證中醫(yī)癥狀條目進行篩選評價，遴選《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》條目。

1 資料與方法

1.1 問卷的形成

問卷由2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證標準條目、專家基本信息、專家判斷依據(jù)、專家熟悉程度等4部分組成。

本研究通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，以1993～2019年為檢索時限，以“陰虛證”“糖尿病”或“消渴病”為主題詞/關鍵詞進行檢索，獲取關于2型糖尿病陰虛證相關的所有文獻，結合《中藥新藥臨床指導原則》[8]《糖尿病中醫(yī)防治指南》[9]和各版《中醫(yī)內科學》《糖尿病及其并發(fā)癥的中西醫(yī)診治學》《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》《內科常見病規(guī)范化診療方案》等書籍中的相關內容，共得到糖尿病陰虛證癥狀、體征條目池共127條。

為體現(xiàn)問卷中問題的單一化，首先由課題組內的5位高級職稱專家，對127條與2型糖尿病陰虛證相關的條目進行討論，從中篩選出40條相關性最高的條目，形成首輪專家問卷。各個條目根據(jù)內容不同，分別歸屬中醫(yī)“寒熱、汗出、頭面五官、口干渴、形體、不適、大便、小便、舌象、脈象”10類。其中，“寒熱”類條目7個，“汗出”類條目1個，“頭面五官”類條目3個，“口干渴”類條目3個，“形體”類條目4個，“不適”類條目4個，“大便”類條目2個，“小便”類條目1個，“舌象”類條目13個，“脈象”類條目2個。根據(jù)既往相關研究經驗，每一條目以Likert scale量表法賦值，將各條目按照需求程度分為1～9分[10]。

在首輪專家問卷和組內專家討論的基礎上進行條目優(yōu)化形成第二輪專家問卷，仍按照中醫(yī)“寒熱、汗出、頭面五官、口干渴、形體、睡眠、大便、小便、舌、脈”進行條目分類，在每個類別后設置“是否同意此分類方式”，并在每個條目后設置“主癥”“次癥”2種亞組選項，根據(jù)既往相關研究經驗，每一個條目亦以Likert scale量表法賦值，并將各條目按照“非常不重要”“比較不重要”“一般重要”“比較重要”“非常重要”，依次賦分1～5分[10]。

1.2 專家的選擇

1.2.1 專家基本情況 通過上述數(shù)據(jù)庫文獻檢索，將相關文獻根據(jù)作者文章數(shù)量進行排序，得到32位備選專家。本研究團隊依據(jù)備選專家的具體情況，以其地域廣泛性、專業(yè)代表性和專家權威性為篩選原則，結合本研究的研究目的和研究方案，最終篩選出25名專家。其中第一輪專家21名，來自7個不同省份，包括高級職稱20人，中級職稱1人；國家級學會主任委員7名、副主任委員7名、常務委員3名，委員4名；博士19人，碩士1人，本科1人；年齡36～85歲，平均年齡50.7歲；從事本專業(yè)工作年限8～57年，平均工作年限25.1年。第二輪專家19名，來自6個不同省份，包括高級職稱18人，中級職稱1人，其中國家級學會主任委員6名、副主任委員6名、常務委員3名，委員4名；博士17人，碩士1人，本科1人；年齡36～85歲，平均年齡50.5歲；從事本專業(yè)工作年限8～57年，平均工作年限24.5年。

1.2.2 專家積極系數(shù) 首輪共發(fā)放專家問卷25份，回收21份；第二輪發(fā)放專家問卷25份，回收19份。上述兩輪的專家積極系數(shù)分別為84.00%、76.00%，表明大部分專家對本項研究的重視程度較高。

1.2.3 專家權威程度 本次研究的專家權威程度評價以自評/他評的方式進行，包括專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)[11]，具體賦分及得分結果見表1、2。Ca總分為19.7，Cs總分為16.9，根據(jù)公式[11]專家權威程度(Cr)=(Cs+Ca)/2，上述專家的的Cr值為18.3，各專家平均得分為18.3/21=0.871，提示本研究所選專家的權威程度較高。

表1 專家判斷依據(jù)及其影響程度賦分及得分情況

表2 專家對問題的熟悉程度系數(shù)賦分及得分情況

1.3 調查方法

首輪和第二輪問卷調查均以現(xiàn)場填寫或信件填寫的方式進行，并從調查結果的均數(shù)、中位數(shù)、滿分率、變異系數(shù)以及協(xié)調系數(shù)(kendall系數(shù))5個維度進行統(tǒng)計學分析，對條目進行修善，完成對《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》的條目篩選和評價。

1.4 中醫(yī)條目的標準化

將遴選出條目根據(jù)內容不同，源引《GB/T 20000.1-2014 標準化工作指南第1部分：標準化和相關活動的通用術語》《GB/T 20348-2006 中醫(yī)基礎理論術語》《GB/T 16751.1-1997 中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》《GB/T 16751.2-1997 中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》《GB/T 15657-1995 中醫(yī)病證分類與代碼》中相關條目的內容，對最終篩選出的條目進行中醫(yī)名詞術語標準化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用兩兩錄入法，以Microsoft Excel 2020進行數(shù)據(jù)庫的建立，采用IBM SPSS Statistics進行統(tǒng)計分析。得出兩輪問卷調查中各條目的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、kendall系數(shù)[12]。計算專家權威系數(shù)，在計算條目的總得分時，以專家的權重對專家打分結果進行加權。權威程度由兩個方面反映，一是自評分數(shù)，一是他評分數(shù)，二者均按不了解、不太了解、一般、比較熟悉、很熟悉賦值1～5分。權威系數(shù)(%)=自評分數(shù)×50%+他評分數(shù)平均分×50%。采用百分權重法對篩選出的條目進行權重(權重數(shù)值=該條目的得分均數(shù)/所有條目的得分均數(shù))。

2 結果

2.1 首輪條目的優(yōu)化結果

第一輪專家問卷調查結果顯示每個類別中均數(shù)和滿分率排名前30%的條目分別為：“寒熱”類別中的“五心煩熱”“手足心熱”，“汗出”類別中的“盜汗”，“頭面五官”類別中的“兩目干澀”，“口干渴”類別中的“口干”，“形體”類別中的“形體消瘦”，“不適”類別中的“心煩”，“大便”類別中的“便秘”，“小便”類別中的“小便黃”，“舌象”類別中的“舌紅少苔”“舌紅少津”“舌紅而干”“舌瘦紅而裂”，“脈象”類別中的“脈細數(shù)”(見表3)，提示多數(shù)專家對上述14個條目有較高的認同，各條目的變異系數(shù)均<0.5，提示專家對各自條目的重要性評價波動較小。通過第二輪德爾菲專家小組會議，最終對首輪條目進行優(yōu)化，將納入條目由40個縮減至30個，并對每個類別中的條目增加“主癥”“次癥”判讀，形成第二輪專家咨詢問卷。首輪問卷調查的W值為0.227，卡方值為168.37，P<0.05，提示專家對上述條目的重要性評價存在一致性，但一致性較差，需進行第二輪問卷調查。

表3 2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證標準判定專家共識第一輪專家問卷調查結果

2.2 第二輪條目的優(yōu)化結果

第二輪專家問卷結果顯示，每個類別中均數(shù)和滿分率排名前30%的條目分別為：

2.2.1 主癥 “寒熱”類別中的“手足心熱” “怕熱”，“汗出”類別中的“盜汗”；“頭面五官”類別中的“兩目干澀”；“口干渴”類別中的“口干”；“形體”類別中的“形體偏瘦”；“睡眠”類別中的“少寐多夢”；“大便”類別中的“便干”；“小便”類別中的“小便黃”；“舌象”類別中的“舌紅少苔(剝苔/無苔)”；“脈象”中的“脈細數(shù)”。見表4。

表4 2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證標準判定專家共識第二輪專家“主癥”類問卷調查結果

2.2.2 次癥 “寒熱”類別中的“心煩”“骨蒸潮熱”，“頭面五官”類別中的“頭暈目?！?，“口干渴”類別中的“喜飲”，“形體”類別中的“皮膚干燥”，“睡眠”類別中的“失眠”，“舌象”類別中的“舌瘦而紅”，“脈象”中的“脈細”。見表5。

表5 2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證標準判定專家共識第二輪專家“次癥”類問卷調查結果

第二輪調查W值為0.377，卡方值為207.906，P<0.05，表明專家對條目的認同度較第一輪有所提高，故不再進行下一輪調查。根據(jù)第二輪專家調查問卷納入的條目和調查結果，召開第三輪德爾菲專家會議，將兩組均值<3的條目去掉，最終完成了對《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》的條目篩選工作。見表6。

表6 《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)診斷標準判定專家共識》條目

2.3 篩選后條目的中醫(yī)名詞術語標準化

本研究經過2輪德爾菲法專家問卷調查和3輪德爾菲專家小組會議，最終篩選出13個條目，根據(jù)規(guī)范性引用文件，將上述條目進行了中醫(yī)名詞術語標準化。見表7。

表7 《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》條目標準化

3 討論

德爾菲法是系統(tǒng)分析方法在意見和價值判斷領域內的一種有效方法[11]，本研究團隊既往基于德爾菲法，以專家問卷調查的研究模式形成了《慢性腎臟病風邪證候要素判定專家共識》[10]，獲得了較多專家的認可。因此，本研究團隊根據(jù)既往工作基礎，通過文獻挖掘對2型糖尿病陰虛證證候要素判定條目進行了篩選、整理，基于德爾菲法研究思路，通過2輪問卷調查和3次專家會議論證，完成了對《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》的條目篩選工作。

3.1 條目的篩選對探究2型糖尿病陰虛證臨床表型和解釋相關中醫(yī)病機具有重要意義

2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，其主要臨床表現(xiàn)為“三多一少”，即多食、多尿、多飲和體重減輕。由于現(xiàn)代人體質的變化和醫(yī)療水平的進步，較多患者患病初期的血糖水平可維持在相對穩(wěn)定且較低的數(shù)值區(qū)間，大多數(shù)患者“三多一少”的癥狀并不突出，口干、口渴等癥狀相對明顯。有學者提出內科疾病陰虛證的一般表現(xiàn)形式可概括為“熱、煩、紅、干、數(shù)”，即發(fā)熱、怕熱、煩躁、皮膚潮紅或舌紅、因津液虧損導致的各類干燥癥狀、脈數(shù)，其機制與陽盛傷陰有關。結合2型糖尿病主要臨床表現(xiàn)和內科疾病陰虛證的一般表現(xiàn)形式，本研究篩選出的14個條目中有11個條目可與之對應，說明本研究篩選出的大多條目即符合2型糖尿病的癥狀特點，又符合中醫(yī)陰虛證的一般特點。其中主癥中的“手足心熱”“口干”“舌紅少苔(剝苔/無苔)”“舌紅少津液”“脈細數(shù)”均值較大(X≥3.5)，與2011年中華中醫(yī)藥學會發(fā)表的《糖尿病中醫(yī)防治指南》中“熱盛津虧證”和“氣陰兩虛證”中的部分條目相同[9]，亦符合“熱、煩、紅、干、數(shù)”的陰虛證一般表現(xiàn)，提示這些條目的出現(xiàn)與2型糖尿病陰虛津虧的主要病機關系密切。

2型糖尿病病機傳統(tǒng)上多宗于“陰虛燥熱”學說。隨著中醫(yī)內科學的不斷發(fā)展和中醫(yī)臨床實踐的不斷深入，越來越多的專家結合對《內經》和后世醫(yī)家關于消渴病的研究，認為2型糖尿病陰虛證候的內涵應以五臟陰液虧虛、燥熱邪氣阻塞腸胃三焦、玄府郁閉為根本[13]。

較多2型糖尿病患者由于患病前大多出現(xiàn)糖脂代謝紊亂，其身體質量指數(shù)較高，體型相對肥胖，脾胃漸弱，痰濕蘊結，易化熱傷陰，導致2型糖尿病陰虛證的形成。《素問·奇病論篇》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多，肥也……肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”《素問·陰陽別論篇》云：“二陽結謂之消。”過食肥甘厚味可導致中焦脾胃生濕化熱，陰不勝陽，損傷人體陰氣陰津。由此可見，2型糖尿病陰虛證的發(fā)生發(fā)展與脾胃關系密切?！捌槲感衅浣蛞骸薄拔笍妱t脾弱”，胃火亢盛則多食易饑；中焦脾土虛弱則運化不利，“脾主四肢肌肉”功能降低，可出現(xiàn)形體漸瘦的癥狀。由于中焦健運失司，五臟陰液不足，津不上承，2型糖尿病患者較多出現(xiàn)“口干”“口渴”“喜冷飲”等癥狀。

2型糖尿病作為全身性疾病，累及臟腑包括脾胃、三焦、肝、腎等，若肝脾不和或肝腎不足，都會導致肝陰虧損，從肝論治2型糖尿病可獲得較好的臨床療效[14]。肝開竅于目，肝陰不足可導致兩目干澀的癥狀出現(xiàn)，且2型糖尿病視網(wǎng)膜病變前期的患者，也會出現(xiàn)兩目干澀、眼癢、視物模糊等癥狀，較之眼癢和視物模糊，“兩目干澀”可更好地體現(xiàn)2型糖尿病陰虛證候的特點。本研究的結果與文獻研究中的多數(shù)結果一致，提示2型糖尿病陰虛證候與人體多個臟腑的陰虛表現(xiàn)相關，與腎陰虛、肝陰虛、胃陰虛、脾陰虛均有一定聯(lián)系。

3.2 不足與展望

本研究涉及的專家權威程度高、協(xié)調性好，對《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》的條目篩選工作完成度較高，對于相關證候學研究具有重要意義。由于2型糖尿病屬于中醫(yī)陰虛證占比較大的疾病之一，對進一步形成中醫(yī)陰虛證辨證標準或診斷標準具有促進作用。但由于本研究結果受到專家人數(shù)偏少的限制，并不能代表國內所有專家的意見，因此，在今后的研究中，應在此基礎上擴大專家范圍，進一步形成更具權威性的診斷標準，并通過流行病學調查或臨床隨機對照試驗對該標準進行驗證。

此外，本研究對《2型糖尿病陰虛證中醫(yī)辨證判定量表》中的條目進行了權重，還需進一步開展真實世界研究，以判斷該量表的準確度、靈敏度、特異度以及診斷預測值，以期最終形成2型糖尿病陰虛證診斷標準，輔助臨床醫(yī)生的診療工作。在未來的研究中還可對權重較高的條目進行客觀化分析，以便于2型糖尿病陰虛證的客觀化診斷。

志謝：對參加德爾菲法專家問卷調查以及參與咨詢的專家表示衷心的感謝！參與咨詢的專家為鄧德強、馮興中、龔燕冰、李景、劉建平、呂仁和、劉銅華、商洪才、魏軍平、王世東、喻嶸、楊叔禹、趙進喜、戰(zhàn)麗彬、趙能江(按姓氏拼音排序，排名不分先后)。