清金化痰湯加減灌腸治療老年癡呆并發(fā)肺部感染33例

潘麗 李靜 李文峰

癡呆，是一組癥候群，其中老年癡呆以阿爾茨海默病和血管性癡呆為主，臨床以認知障礙、精神行為異常及社會功能減退為主要特征[1]。老年癡呆患者多伴心腦血管等基礎疾病，若合并肺部感染，會加重基礎疾病，甚至造成多器官功能衰竭，直接危及患者生命[2]。目前對老年癡呆肺部感染主要采用抗感染、止咳化痰、解痙平喘等對癥支持治療。中醫(yī)認為肺部感染，多因痰熱內(nèi)盛，導致肺失宣降而引起咳嗽、咳痰、呼吸困難等一系列癥狀。結(jié)合老年患者多陰液不足，故治療上以清熱化痰、潤肺止咳為治則。清金化痰湯源于《醫(yī)學統(tǒng)旨》，具有清熱化痰、潤肺止咳之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明該方具有抗炎、松弛支氣管平滑肌、鎮(zhèn)咳祛痰、調(diào)節(jié)免疫等作用，治療肺部感染臨床療效顯著[3]。中藥灌腸具有促進藥物吸收、刺激腸道排出代謝廢物、隨證加減、操作簡單等優(yōu)勢。結(jié)合老年癡呆患者病情普遍較重，咽反射減弱，認知障礙，甚至需長期臥床休養(yǎng)、進食障礙等特征[4]，采用清金化痰湯加減灌腸輔助治療老年癡呆并發(fā)肺部感染有利于提高患者治療的依從性，從而提高臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年2月～2021年12月收治的70例老年癡呆并發(fā)肺部感染患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(35例，脫落3例)、研究組(35例，脫落2例)。對照組男性19例，女性13例；年齡65～84歲，平均年齡(78.34±4.16)歲；病程10小時～9天，平均病程(4.74±1.63)天。研究組男性19例，女性14例；年齡65～85歲，平均年齡(77.59±4.02)歲；病程6小時～9天，平均病程(4.89±1.77)天。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組患者性別、年齡、病程組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)蒙城縣中醫(yī)院倫理委員會審核并批準(批準文號[202011])。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)疾病診斷標準 (1)典型老年性癡呆診斷標準參照賈建平、陳生弟主編的第8版《神經(jīng)病學》[5]及國家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的《阿爾茨海默病的診療規(guī)范(2020年版)》[6]為依據(jù)。(2)肺部感染診斷標準參照陸再英、鐘南山主編的第7版《內(nèi)科學》[7]為依據(jù)。符合上述(1)(2)診斷標準者即可診斷為老年癡呆并發(fā)肺部感染。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 痰熱壅肺中醫(yī)辨證標準參照2017版《中醫(yī)病證診斷療效標準》中風溫肺熱病[8]擬定。(1)主癥：身熱、咳嗽或(和)胸痛。(2)次癥：咳嗽咳黃痰、煩渴、汗出或(和)喘息氣粗。(3)舌脈：舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。符合上述(1)全部、(2)中3項以上癥狀及舌脈即可明確辨證。

1.3 納入標準

(1)符合上述西醫(yī)疾病診斷標準及中醫(yī)辨證標準者；(2)年齡65～85歲；(3)患者家屬知情并簽知情同意書者；(4)患者家屬配合并能完成相關(guān)治療者。

1.4 排除標準

(1)合并急性腦卒中、腦腫瘤等嚴重其它腦病者，合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、支氣管擴張、肺癌等其它肺部疾病者；(2)合并嚴重肝、腎、心等功能不全者、凝血功能障礙者；(3)合并精神分裂癥、癔病等其它精神疾病者；(4)合并嚴重痔瘡、肛瘺、直腸癌等其它直腸及肛周疾病影響中藥灌腸治療者；(5)過敏體質(zhì)，或?qū)股厮刂委熯^敏者。

1.5 脫落標準

(1)治療過程中自動出院者；(2)治療過程中轉(zhuǎn)院、死亡者；(3)臨床資料不完善者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予西醫(yī)規(guī)范治療：(1)抗生素治療，入院時均予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(商品名：舒普深；廠家：輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字H10960113；規(guī)格：頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉各0.5 g/瓶)1 g+100 mL生理鹽水，靜脈滴注，1天3次，待痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整。(2)老年癡呆用藥，予鹽酸多奈哌齊片[商品名：安理申；廠家：衛(wèi)材(中國)藥業(yè)；批準文號：國藥準字H20050978；規(guī)格：5 mg/片]5 mg/次，睡前口服，1天1次；鹽酸美金剛(商品名：易倍申；廠家：丹麥靈北藥廠；批準文號：注冊證號H20120268；規(guī)格：10 mg/片)第1周5 mg口服、1天1次，第2周5 mg/次、口服、1天2次，第3周早上10 mg口服、下午5 mg口服，第4周早上10 mg口服、下午10 mg口服。(3)其它予多索茶堿解痙平喘、羧甲司坦止咳化痰等對癥治療支持治療。治療觀察療程7天。

1.6.2 研究組 西醫(yī)規(guī)范治療同對照組，同時予清金化痰湯加減保留灌腸治療，具體用法如下。(1)藥物組成：黃芩12 g、梔子12 g、知母15 g、桑白皮15 g、瓜蔞仁15 g、膽南星3 g、麥門冬9 g、橘紅9 g、茯苓9 g、桔梗9 g、甘草3 g；痰熱甚者加竹茹9 g、天竺黃 9g，痰黃如膿或腥臭者加魚腥草15 g、蒲公英10 g；胸滿咳逆、痰盛者加大黃 3 g、葶藶子9 g；痰熱傷津者加沙參 15 g、天花粉10 g。(2)用法：上藥浸泡后，由醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮，1天1劑，每劑煎取200 mL，煎藥袋分成兩袋密封，4oC冷藏保存；用時取出，加熱至35℃～40℃，取患者側(cè)臥屈膝位(根據(jù)患者舒適情況定左、右)，臀部靠近床沿，然后依次將橡膠單及治療巾于臀下，用小枕墊使臀部抬高約10 cm，然后抽吸藥液、連接肛管、分開臀部顯露肛門、將肛管插入肛門約15 cm，灌入100 mL藥液，保留約30分鐘，1天2次。治療觀察療程7天。

1.7 觀察指標

1.7.1 肺部感染臨床療效評定 風溫肺熱病臨床療效標準參照2017版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]擬定：治愈：主要中醫(yī)癥狀及體征消失或基本消失，白細胞(white blood cell, WBC)計數(shù)、胸片正常，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：主要中醫(yī)癥狀及體征較前明顯改善，WBC計數(shù)、胸片較前明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少率<95%；有效：中醫(yī)中醫(yī)癥狀及體征較前改善，WBC計數(shù)及胸片較前改善，30%≤中醫(yī)證候積分減少率<70%；無效：未達上述指標或惡化者?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

1.7.2 兩組臨床癥狀、體征比較 比較兩組咳嗽消失時間、發(fā)熱消失時間、胸部X線改善時間、白細胞恢復正常時間、住院時間。其中咳嗽、發(fā)熱癥狀均每天記錄，胸部X線改善時間、WBC均3天檢查一次。

1.7.3 兩組炎癥相關(guān)檢驗數(shù)據(jù)的比較 取兩組入院時、治療后7天時空腹靜脈血，比較兩組治療前后WBC計數(shù)、超敏C-反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6；WBC計數(shù)采用血常規(guī)檢測、hs-CRP采用免疫比濁法、IL-1β及IL-6采用ELISA檢測。WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6水平越高提示炎癥越重。

1.7.4 安全評估 對兩組治療治療過程中不良反應進行記錄。

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

總有效率對照組75.0%(24/32)，研究組94.0%(31/33)，兩組有效率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年癡呆并發(fā)肺部感染患者臨床療效比較

2.2 兩組臨床癥狀、體征比較

經(jīng)不同治療后，研究組咳嗽消失時間、發(fā)熱消失時間、胸部X線改善時間、WBC恢復正常時間、住院時間均短于對照組，組間對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年癡呆并發(fā)肺部感染患者臨床癥狀、體征比較天)

2.3 兩組炎癥相關(guān)檢驗數(shù)據(jù)的比較

兩組治療后WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均低于同組治療前，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；治療后研究組WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均低于同期對照組，組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年癡呆并發(fā)肺部感染患者炎癥相關(guān)檢驗數(shù)據(jù)的比較

3 討論

癡呆，按不同疾病引起可分為神經(jīng)退行性、血管性、感染性及代謝性；其中老年癡呆以阿爾茨海默病(神經(jīng)退行性)和血管性癡呆(血管性)為主[9-10]；具有認知低、就診率低、治療率低“三低困境”[11]，為臨床防治帶來挑戰(zhàn)。據(jù)流行病學調(diào)查表明全世界每3秒就新發(fā)1例老年癡呆，目前全世界約5000萬例，中國超過1000萬例，由于該病對患者記憶功能、視覺空間能力、語言行為、人格等產(chǎn)生嚴重影響，導致患者逐漸失去生活自理能力、需臥床休養(yǎng)，增加患者身心痛苦，并給家庭帶來沉重負擔[8, 11]。研究表明[12]，老年癡呆肺部感染率約17.11%(26/152)，其獨立危險因素為病程時間、長期臥床、進食障礙、低蛋白血癥、合并糖尿病、吸煙史、濫用抗生素；住院期間也存在較多易感因素，增加肺部感染可能性。并且，老年癡呆患者合并肺部感染后，會加重基礎疾病，使病情惡化，甚至造成多器官功能衰竭，直接危及患者生命[2]。目前對老年癡呆肺部感染主要采用抗感染、止咳化痰、解痙平喘等對癥支持治療[13]；其原因可能與老年癡呆肺部感染者病程長、基礎疾病復雜、病情嚴重、病原菌與藥敏等相關(guān)[14]。故快速控制肺部感染、降低機體炎癥反應，有利于老年癡呆患者康復，可降低多器官功能障礙、肺性腦病等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

老年癡呆，根據(jù)其記憶減退、認知功能障礙等臨床特征，可歸屬中醫(yī)學“呆病”“癡呆”范疇，病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，其病機為本虛標實，而“氣”的運動變化影響著癡呆的發(fā)生、發(fā)展[15]。肺主一身之氣，司呼吸；朝百脈，主治節(jié)。肺部感染，痰熱內(nèi)盛、宣降失司，影響“氣”的生成、氣化等功能，引起氣機紊亂。因此老年癡呆合并肺部感染者，根據(jù)“標本緩急”治則，宜清熱化痰、潤肺止咳，快速有效恢復患者的肺部功能，以減少肺性腦病、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。本研究采用的清金化痰湯源于《醫(yī)學統(tǒng)旨》，由黃芩、梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、膽南星、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草組成；方中黃芩、梔子、桑白皮為君藥，清肺瀉火；瓜蔞仁、膽南星、桔梗清熱滌痰，麥冬、知母養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳，共為臣藥；橘紅理氣化痰，茯苓健脾化痰，共為佐藥；甘草為使藥，補土和中。另外，痰熱甚者加竹茹、天竺黃，以增強清熱化痰止咳之功；痰黃如膿或腥臭者加魚腥草、蒲公英以增強清熱化痰解毒之功；胸滿咳逆、痰盛者加大黃、葶藶子以瀉肺逐痰；痰熱傷津者加沙參、天花粉以養(yǎng)陰生津。諸藥配伍，共奏清熱化痰、潤肺止咳之功。

相關(guān)研究表明16]清金化痰湯能降低肺組織中IL-1β、IL-6水平，改善肺部炎癥病理狀態(tài)；王霖[17]研究提示清金化痰湯與莫西沙星治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效相當，在降低患者血清IL-1β水平上更顯著；杜蕾等[18]研究提示清金化痰湯聯(lián)合亞胺培南對多重耐藥肺炎克雷伯菌抑菌作用更明顯；任元吉[19]研究也提示清金化痰湯輔助治療多重耐藥痰熱壅肺型肺部感染可降低患者炎癥因子水平(IL-8、IL-10等)、提高免疫功能、改善肺部情況及血氣指標；董承舒[20]研究提示清金化痰湯輔助抗感染機械通氣治療重癥肺炎療效顯著，能顯著改善患者炎癥水平及肺功能，提高患者生活治療。因此清金化痰湯具有抗炎、松弛支氣管平滑肌、鎮(zhèn)咳祛痰、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用，治療肺部感染臨床療效顯著[21]。

本研究的優(yōu)勢在于，結(jié)合老年癡呆患者臥床、認知及進食障礙等特征，充分運用中藥灌腸優(yōu)勢，藥物經(jīng)直腸直接吸收入血，無腸肝循環(huán)效應，提高藥物治療濃度。同時，也能提高患者治療的依從性。故本研究結(jié)果顯示，清金化痰湯加減灌腸輔助治療的研究組患者臨床癥狀及體征、炎癥水平(WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6)改善均高于對照組(P<0.05)，臨床療效高于對照組(P<0.05)。但是，在中藥灌腸操作中，治療前可采用相關(guān)措施使患者保持安靜狀態(tài)，嚴格規(guī)范插管操作，灌腸保留時間宜充分。

綜上所述，老年癡呆并發(fā)肺部感染病情重、病情復雜，臨床需積極治療。清金化痰湯加減灌腸輔助治療老年癡呆并發(fā)肺部感染安全有效，能快速改善患者臨床癥狀及體征，縮短住院時間，降低炎癥水平。但是，因條件限制，本研究樣本偏小、未能觀察老年癡呆患者肺部感染治療前后與癡呆的關(guān)系等，值得臨床繼續(xù)探討。