腦卒中作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率為發(fā)病特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，診斷和治療水平均有顯著的提高，但其致殘率在存活者中高達(dá) 75%以上。超過60%的腦卒中患者殘留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙

。其中上肢功能障礙占比較高，經(jīng)過康復(fù)治療后，仍有50%～60%的患者恢復(fù)較差，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此如何安全、有效提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力成為臨床的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

為工作亮嗎？實(shí)事求是地說，這一種亮燈比前兩種亮燈更切合實(shí)際，更應(yīng)當(dāng)提倡。不管什么單位什么人，只要白天工作沒做完，或是有緊急任務(wù)需要趕時(shí)間，亮燈加班就是必需的，“為工作而亮燈”應(yīng)當(dāng)是亮燈加班唯一、最充分的理由?？蓡栴}在于，在關(guān)系到工作人員切身利益和發(fā)展前程等事情上，一些單位并不是“工作”說了算，而是局長(zhǎng)說了算。為工作亮燈亮得再多也不一定管用，亮燈讓局長(zhǎng)看到才有用，這是經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)出來的“真理”。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為一種極具前景的非侵入性腦刺激技術(shù)，它基于半球間抑制模型和神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論，通過調(diào)節(jié)皮層興奮性及重塑半球間抑制平衡

，逐漸被廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療中。rTMS根據(jù)頻率的不同可分為低頻刺激(≤1Hz)和高頻刺激(>1Hz)

。一般認(rèn)為，腦卒中后應(yīng)用高頻刺激可提高患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性或者應(yīng)用低頻刺激抑制健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性，進(jìn)而有利于卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)

。既往研究觀察了以上刺激方式對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的臨床療效

，肯定了低頻治療效果，但對(duì)于不同頻率的高頻刺激之間尚缺乏有效比較

。因此，本研究將通過網(wǎng)狀Meta分析比較不同頻率的高頻rTMS對(duì)卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

Developmental characteristics and cause analysis of Karst collapse in Qiancuo village, Taoyuan town,

1 資料和方法

本研究已在PROSPERO平臺(tái)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：CRD42020212253。

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)：選擇rTMS治療腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)。研究對(duì)象：納入的患者經(jīng)臨床診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)過CT和MRI進(jìn)一步確診；患者年齡>18歲，性別、病程不限；意識(shí)清晰，無認(rèn)知功能障礙。干預(yù)措施：不同頻率的高頻rTMS包含3Hz、5Hz、10Hz、12Hz、20Hz中的一種。常規(guī)治療組接受常規(guī)康復(fù)治療方法，如良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)和牽伸等。結(jié)局指標(biāo)：①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用上肢Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE)；②日常生活能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)多次發(fā)表；數(shù)據(jù)無法提取；無法獲取全文；缺乏結(jié)局指標(biāo)；文摘、綜述、會(huì)議報(bào)告等。

近年來，韓國(guó)酒店業(yè)發(fā)展迅猛，據(jù)報(bào)道有30個(gè)大型酒店項(xiàng)目預(yù)計(jì)在2019年之前開業(yè)。與這些項(xiàng)目相關(guān)的客房總數(shù)將達(dá)到9904間，其中大多數(shù)集中于首爾和釜山。

關(guān)于Cochrane手冊(cè)，大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被評(píng)為隨機(jī)化過程中的低偏移風(fēng)險(xiǎn)(

=16)，13項(xiàng)研究具體隨機(jī)方式不明確；1篇研究做了分配隱藏，5篇文獻(xiàn)對(duì)參與者或研究人員實(shí)施盲法；11項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果評(píng)定者施盲，所有研究給出完整的測(cè)量結(jié)果，26項(xiàng)研究對(duì)數(shù)據(jù)的選擇報(bào)告表現(xiàn)擔(dān)憂。詳見圖2、圖3。

2.4.5 亞組分析結(jié)果 為具體研究不同的高頻rT-MS頻率對(duì)不同功能障礙程度的患者的效果，以確定對(duì)不同人群的臨床最佳頻率，我們對(duì)患者進(jìn)行分類。以患者的治療前FMA-UE評(píng)分按滿分(66分)的一半評(píng)分作為依據(jù)

，<33分即為重度功能障礙，≥33分為輕度功能障礙。以患者治療前的改良Barthel指數(shù)(滿分100分)按重度(25～50分)、輕度(50～70分)的臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行劃分

。對(duì)輕度、重度功能障礙患者的分別進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，輕度患者不同頻率高頻刺激結(jié)果見表3，重度患者的不同頻率高頻刺激結(jié)果見表4。

別呦呦還叫我聞味道，聞各種各樣的味道。剛犁出來的泥土的味道，桃花水和梅雨的味道，風(fēng)中花卉和瓜果的味道。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)Cochrane手冊(cè)及物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)量表(physiotherapy evidencc database，PEDro)設(shè)立的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

，由兩位評(píng)審員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，它包含11個(gè)項(xiàng)目，總分為10分(最終分?jǐn)?shù)中不包括“納入標(biāo)準(zhǔn)”項(xiàng)目)。從0(高偏倚風(fēng)險(xiǎn))到10(低偏倚風(fēng)險(xiǎn))，其中≥ 6代表低偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究的臨界值

。當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)束時(shí)，兩位評(píng)審員交換并比較雙方的評(píng)價(jià)結(jié)果。如果有任何分歧，研究小組將通過集體討論進(jìn)行決策。

某KS經(jīng)編機(jī)的連桿架主要分為兩個(gè)部分，一部分是與油箱進(jìn)行螺栓定位的底座部分；另一部分是用于支撐連桿的支撐部分。主要參數(shù)尺寸為：底座為425 mm×370 mm的矩形，厚度為28 mm，支撐板厚29 mm，板間間距112 mm，板距邊界62 mm，材料為QT600，其楊氏模量為1.69E+11 N/m2，泊松比0.286，質(zhì)量密度為7 120 kg/m3 ，零件約52.3 kg。在SolideWorks進(jìn)行簡(jiǎn)化模型的建模，如圖1所示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用 Stata16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻率學(xué)網(wǎng)狀Meta分析和圖形繪制。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，且被同一量表評(píng)定，故采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)和95%可信區(qū)間(Confidence interval,CI)作為效應(yīng)量。首先繪制各干預(yù)措施之間直接比較的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖；再通過環(huán)不一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各結(jié)局指標(biāo)閉環(huán)的一致性，當(dāng)環(huán)不一致性因子(impact factor，IF)的95% CI包含0時(shí)，表明直接證據(jù)和間接證據(jù)之間具有較好的一致性。通過兩兩比較森林圖展示網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果。根據(jù)累計(jì)曲線下面積值(the surface under the cumulative ranking curve，SUCRA)繪制累計(jì)排序概率圖，用于判斷最佳刺激方式。比較-校正漏斗圖用于檢驗(yàn)發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.4.2 環(huán)一致性檢驗(yàn) 本研究通過Inconsistency圖評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)的環(huán)不一致性。如圖5所述，3個(gè)結(jié)局指標(biāo)的IF的95%CI均包含0，表明直接證據(jù)和間接證據(jù)之間具有較好的一致性。見圖5。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的29篇文獻(xiàn)于2005年～2021年2月發(fā)表，共2095例患者。納入的研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為中英文。其中2篇文獻(xiàn)涉及3Hz rTMS,7篇文獻(xiàn)涉及5Hz rTMS, 21篇文獻(xiàn)涉及≥10Hz rTMS。具體的納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入研究的PEDro評(píng)分中位數(shù)為6(范圍5～8)，29項(xiàng)研究中有24項(xiàng)達(dá)到了預(yù)定的切值(≥6)，所有研究都寫明納入標(biāo)準(zhǔn)，研究皆為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中16篇文獻(xiàn)明確報(bào)告了具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法(如信封法、電腦隨機(jī)、隨機(jī)數(shù)字表法)；1篇文獻(xiàn)使用了分配隱藏方法；所有文獻(xiàn)基線可比，5篇文獻(xiàn)對(duì)參與者或研究人員實(shí)施盲法；11篇文獻(xiàn)對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者實(shí)施盲法；1篇文獻(xiàn)的臨床脫落率>15%，8篇文獻(xiàn)未有意向性分析，所有納入文獻(xiàn)均進(jìn)行了組間統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)測(cè)量和差異值統(tǒng)計(jì)。詳見表2。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索系統(tǒng)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、ProQuest、PubMed、Cochrane Library、Scopus、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于rTMS治療腦卒中患者的RCT，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年2月。檢索策略為主題詞和自由詞結(jié)合的方法，必要時(shí)檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、rTMS、腦卒中等，具體檢索式(以知網(wǎng)為例)：(重復(fù)經(jīng)顱磁 OR 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 OR rTMS ) AND (腦卒中OR 腦血管意外 OR腦中風(fēng)OR 腦血管中風(fēng) OR 偏癱 OR 卒中)。英文檢索詞包含：Stroke、repetitive transcranial magnetic stimulation、rTMS等，具體檢索式(以pubmed為例)：(RCT OR random OR Randomized Controlled Trial)AND (Upper Extremitiy OR Upper Limb OR Upper Extremitiy function OR Motor function OR Upper extremity and hand motor function OR Activities of daily living OR ADL) AND (repetitive transcranial magnetic stimulationOR transcranial magnetic stimulation OR TMS OR rTMS) AND (stroke OR brain injury OR cerebrovascular disorder OR cerebrovascular accident OR hemiparesis OR cerebral hemorrhage)。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：對(duì)于輕、重度功能障礙的患者，在FMA-UE量表和MBI量表中，與常規(guī)治療組相比，≥10Hz rTMS都能明顯提高輕度、重度患者FMA-UE和MBI評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。另外，在提高輕度患者的FMA-UE評(píng)分方面，≥10Hz rTMS效果優(yōu)于3Hz rTMS。在提高重度患者的MBI評(píng)分方面，≥10Hz rTMS效果優(yōu)于5Hz rTMS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。其余各組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。累計(jì)概率排序結(jié)果顯示：≥10Hz的rTMS在FMA-UE量表和MBI量表中均為最高，分別為輕度患者97%、76.5%，重度患者：64.1%、72.7%。提示≥10Hz的rTMS可能最優(yōu)。綜上，在對(duì)不同程度的功能障礙患者的評(píng)分改善中，≥10Hz的刺激方式最優(yōu)。

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)初次檢索，共獲取相關(guān)文獻(xiàn)1532篇，使用EndnoteX7剔除重復(fù)文獻(xiàn)845篇，剩余687篇。通過初次閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，篩選出97篇文獻(xiàn)；經(jīng)進(jìn)一步全文分析剔除文獻(xiàn)61篇，最終獲得29項(xiàng)研究

，共2095例受試者，具體篩選流程見圖1。

選定滾轉(zhuǎn)角wz的模糊論域WZ={-2,-1,0,1,2}；模糊集為{NB,NS,Z,PS,PB}，分別對(duì)應(yīng)“負(fù)大”、“負(fù)小”、“零”、“正小”、“正大”；隸屬度函數(shù)種類選擇為“trimf”，隸屬度函數(shù)參數(shù)分別為：[-3, -2, -1] ，[-2, -1, 0] ，[-1, 0 ,1] ，[0, 1, 2] ，[1, 2, 3] 。

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 各結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果見圖6。在FMA-UE指標(biāo)方面，與常規(guī)治療組相比，≥10Hz的rTMS在提高FMA-UE評(píng)分方面更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；其余各組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在MBI評(píng)分方面，≥10Hz及5Hz的rTMS在改善MBI評(píng)分方面都優(yōu)于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)；其余各組兩兩比較，MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

2.4.4 累計(jì)概率排序結(jié)果 在FMA-UE、MBI評(píng)分中，分值越高代表治療效果越好，故干預(yù)措施的累計(jì)SUCRA越高，表明使用該方法對(duì)改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力方面越有效。結(jié)果顯示≥10Hz的rTMS在這兩項(xiàng)評(píng)分中均為最高，分別為83.3%、95.7%。提示≥10Hz的rTMS可能最優(yōu)，見圖7。

綜上所有結(jié)局指標(biāo)可得，在rTMS的刺激方式選擇方面，≥10Hz的rTMS可作為改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力的首選刺激方式。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取 由兩位評(píng)審員分別使用Endnote X7進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。首先對(duì)檢索到的全部文獻(xiàn)進(jìn)行剔重，再根據(jù)提前設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀標(biāo)題和摘要，留下符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文后確定最終的納入文獻(xiàn)。在Excel中進(jìn)行資料收集，提取的文獻(xiàn)資料信息包括:第一作者和發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)、樣本量(實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組)、年齡、干預(yù)措施(實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組)、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局指標(biāo)。

2.4.1 網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖 各結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖4。其中兩個(gè)圓圈之間有連線，表明兩種干預(yù)措施之間存在直接比較，無連線則表示無直接比較；圓圈的大小代表此種干預(yù)方法納入的樣本量，線條的粗細(xì)代表兩種干預(yù)措施之間納入的研究數(shù)量。見圖4。

2.4.6 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 由圖8可知，各指標(biāo)的漏斗圖不完全對(duì)稱，且部分點(diǎn)落在漏斗圖底部及漏斗圖外側(cè)，提示本研究可能存在一定程度的發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)，對(duì)研究結(jié)果的解讀應(yīng)需謹(jǐn)慎對(duì)待。

2.4.7 不良反應(yīng) 共20項(xiàng)研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了報(bào)道，見表5。7項(xiàng)研究報(bào)道試驗(yàn)組無不良反應(yīng)，8項(xiàng)研究報(bào)道試驗(yàn)組36例受試者出現(xiàn)輕微頭痛和一過性頭皮發(fā)麻，治療結(jié)束后疼痛消失，4項(xiàng)研究報(bào)道了試驗(yàn)組8例受試者出現(xiàn)輕微頭暈、惡心。2項(xiàng)研究報(bào)道了試驗(yàn)組4例受試者出現(xiàn)面部肌肉麻木和皮膚燒灼感?？偨Y(jié)不良反應(yīng)可知，高頻刺激導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)占總樣本量1.36%，且癥狀較輕，說明高頻經(jīng)顱磁刺激安全性較好。

3 討論

腦卒中作為威脅人類健康的全球性疾病，其殘疾高發(fā)率嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，給患者帶來極大痛苦。開發(fā)和應(yīng)用功能康復(fù)的方法，成為卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量的核心內(nèi)容。rTMS作為一種無創(chuàng)、無痛的新型磁刺激治療技術(shù)，產(chǎn)生的刺激具有連續(xù)性和規(guī)律性，可以引起生理作用，提高興奮性突觸后電位，使刺激部位和其他功能相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域發(fā)生重塑，能夠有效輔助腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

。多項(xiàng)研究表明

，rTMS可有效促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但干預(yù)措施大多是研究是某一刺激頻率與常規(guī)治療或假刺激對(duì)比，尚無研究比較不同刺激頻率間的治療效果差異。因此，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析的方法對(duì)卒中患者的不同高頻rTMS進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并對(duì)不同程度功能障礙患者進(jìn)行亞組分析，以確定對(duì)不同障礙程度人群的具體效果，進(jìn)而為臨床治療提供依據(jù)。

研究表明FMA-UE在評(píng)估腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)能力上具有良好的效度和信度

。因此本研究采用FMA-UE來評(píng)估不同刺激頻率rTMS對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。兩兩對(duì)比結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療、3Hz和5Hz，≥10Hz的高頻刺激在改善運(yùn)動(dòng)能力上更優(yōu)。對(duì)不同程度的患者，從亞組分析結(jié)果來看，≥10Hz的高頻刺激在改善上肢運(yùn)動(dòng)功能方面仍是最佳選擇。同時(shí)累計(jì)概率排序結(jié)果也表明≥10Hz的刺激在改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)能力的概率最高，這在輕度、重度患者身上的累計(jì)概率排序結(jié)果相一致。表明無論對(duì)于輕度、還是重度患者，≥10Hz的高頻刺激皆可作為臨床改善上肢運(yùn)動(dòng)能力的首選刺激頻率。分析原理，可能是因?yàn)榛颊吣X卒中后兩側(cè)大腦半球的交互抑制平衡被打破，患側(cè)皮質(zhì)興奮性降低，而健側(cè)皮質(zhì)的興奮性加強(qiáng)，健側(cè)皮質(zhì)對(duì)患側(cè)皮質(zhì)的抑制加強(qiáng)，進(jìn)而影響卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。而HF-rTMS刺激卒中患者患側(cè)大腦皮質(zhì)能夠增加大腦皮質(zhì)的興奮性，促進(jìn)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)現(xiàn)象是指當(dāng)一側(cè)手功能皮質(zhì)代表區(qū)受損

，此代表區(qū)可相應(yīng)的遷移至鄰近未受損腦皮質(zhì)區(qū)，使運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能區(qū)發(fā)生可塑性改變。而rTMS能夠改善作用區(qū)域皮質(zhì)供血，調(diào)整目標(biāo)區(qū)域和鄰近腦區(qū)的血流量，促進(jìn)大腦兩側(cè)皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)，從而有效提高腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

試驗(yàn)地為新疆兵團(tuán)第十四師224團(tuán)沙漠前沿新開墾的沙荒地，經(jīng)過大致推平之后開始種植蘋果樹，品種為“長(zhǎng)富2號(hào)”，海棠為基砧，M26為中間砧，栽培面積300 hm2。2015年春季定植，2016年進(jìn)行補(bǔ)栽，株行距1. 5×4. 0m。

MBI作為評(píng)估腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的量表，在臨床上使用廣泛，因此本研究使用此量表評(píng)價(jià)rTMS對(duì)卒中患者的日常生活活動(dòng)能力的影響。Meta分析的結(jié)果顯示各刺激組5Hz和≥10Hz在提高M(jìn)BI評(píng)分上都更優(yōu)于常規(guī)對(duì)照組，但≥10Hz組的效應(yīng)量大于5Hz。亞組分析結(jié)果也顯示≥10Hz的高頻刺激在提高患者日常生活活動(dòng)能力方面優(yōu)于常規(guī)治療組。在概率排序中≥10Hz的概率排序95.7%為最高，輕、重度患者的排序結(jié)果(76.5%、72.7%)也為最高。表明無論對(duì)于輕度還是重度患者，≥10Hz的高頻刺激皆可作為臨床改善患者日常生活活動(dòng)能力的首選刺激頻率。其原因可能是由于卒中患者ADL的恢復(fù)與上肢的運(yùn)動(dòng)能力呈顯著正相關(guān)

，因此≥10Hz的rTMS對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善可能進(jìn)一步導(dǎo)致ADL能力的提高。

本研究將病情的嚴(yán)重程度劃分為輕度、重度，并對(duì)不同嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)≥10Hz在改善輕、重度患者FMA-UE評(píng)分和MBI評(píng)分上皆為最優(yōu)的刺激頻率。既往研究表明HF-rTMS在提高不同病情程度卒中患者運(yùn)動(dòng)能力都具有顯著的效果。一般認(rèn)為HF-rTMS刺激卒中患者患側(cè)大腦皮質(zhì)能夠增加大腦皮質(zhì)的興奮性

。有研究表明rTMS的治療效果可能依賴于rTMS的劑量

，HF-rTMS的參數(shù)包括刺激頻率和強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和刺激總量，而更高的刺激頻率(>10Hz)已被證明能以較小的個(gè)體間差異產(chǎn)生更深刻的興奮效應(yīng)

。

綜上所述，無論對(duì)于輕度、重度患者，臨床上在采用rTMS改善腦卒中功能障礙時(shí)可首選≥10Hz的rTMS，以促進(jìn)患側(cè)大腦皮質(zhì)M1區(qū)的激活，增強(qiáng)患側(cè)的血流量、提高神經(jīng)元興奮性進(jìn)而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。由于刺激參數(shù)和干預(yù)周期的不同，結(jié)果可能存在一定的誤差，為確保研究結(jié)果的科學(xué)性，還需要更多的高質(zhì)量、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化的RCT試驗(yàn)予以進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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