廖 濤，龔金玲，付赤學(xué)

子宮內(nèi)膜癌也稱子宮體癌，是發(fā)源于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌的生存率有所提高，但發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，及時(shí)診斷和早期干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。子宮內(nèi)膜癌早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前了解子宮肌層的浸潤程度，明確分期，對(duì)選擇手術(shù)方式具有重要意義。臨床診斷子宮內(nèi)膜癌的方法較多，包括細(xì)胞學(xué)檢查、分段診刮、經(jīng)陰道超聲( transvaginal sonography，TVS)、宮腔鏡、核磁共振增強(qiáng)(CEMRI)、血清腫瘤標(biāo)志物等。分段診刮是最常用的確診方法，可經(jīng)過病理組織學(xué)確診，明確病理類型，但無法對(duì)早期分型進(jìn)行指導(dǎo)，且有創(chuàng)性操作使部分患者不愿接受。CEMRI掃描診斷準(zhǔn)確性較高，但無法動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)出病灶。近年來，經(jīng)陰道超聲造影(transvaginal sonography contrast-enhanced ultrasonography，TVS-CEUS)因安全性較高，且造影結(jié)束后可動(dòng)態(tài)觀察病灶增強(qiáng)及造影劑廓清后情況，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但用于診斷早期子宮內(nèi)膜癌的臨床研究較少。本研究旨在探討 TVS-CEUS診斷早期子宮內(nèi)膜癌的臨床價(jià)值，為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-03至2021-10武警江西總隊(duì)醫(yī)院、武警重慶總隊(duì)醫(yī)院和陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜可疑占位性病變96例為研究對(duì)象，年齡31～73歲，平均(47.6±10.5)歲，其中絕經(jīng)前6例，圍絕經(jīng)期19例，絕經(jīng)后71例，主要癥狀為不規(guī)則陰道流血。所有患者在術(shù)前1周均行TVS-CEUS和CEMRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷性刮宮或手術(shù)病理確診為早期子宮內(nèi)膜癌；(2)無嚴(yán)重心臟病等影響TVS-CEUS安全的基礎(chǔ)疾??；(3)無放、化療史，無造影劑過敏等檢查禁忌證；(4)家屬及患者簽署知情同意書。排除有宮腔手術(shù)史，不能配合完成檢查者。

1.2 儀器 選用GE公司 LOGIQ E8 彩色多普勒成像儀，RIC 5-9-D陰道探頭，頻率5～9 MHz及Philips C8-4V,采取時(shí)間強(qiáng)度曲線 ( time-intensity curves，TIC) ，機(jī)械指數(shù)0.06～0.19。 Philips 3.0T超導(dǎo) MRI 掃描儀。各設(shè)備要嚴(yán)格按照使用說明來實(shí)施操作。

1.3 方法 (1)TVS檢查：患者排空膀胱，TVS觀察子宮大小，宮腔內(nèi)部，病灶形態(tài)、大小、邊緣、血供及附件等盆腔情況。(2) TVS-CEUS檢查:二維超聲選擇病灶最大切面作為觀察面，相同深度的子宮肌層為參照點(diǎn)。隨即切換到TVS-CEUS模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注TVS-CEUS劑Sonovue(Brocca,Italy) 2.0 ml,根據(jù)病灶大小選擇合適的取樣框置于感興趣區(qū)，持續(xù)觀察180 s，動(dòng)態(tài)存圖120 s。利用參數(shù)-造影劑達(dá)到時(shí)間成像(parametri-micro flow imaging P-MFI)技術(shù)對(duì)造影劑灌注圖像進(jìn)行彩色編碼，用不同顏色代表造影劑到達(dá)的不同時(shí)間，觀察各個(gè)區(qū)域造影劑灌注的先后順序。(3)CEMRI檢查：適度充盈膀胱并去除金屬、磁性物品，仰臥位，完成平掃+增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描下使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)作為對(duì)比劑，經(jīng)肘靜脈注入的同時(shí)連續(xù)掃描。

1.4 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) (1)TVS檢查：記錄病灶與周圍肌層組織對(duì)比的情況；TVS-CEUS觀察增強(qiáng)時(shí)間的早晚、增強(qiáng)強(qiáng)度的高低、廓清的快慢。機(jī)器自動(dòng)擬合的TIC：根據(jù)實(shí)時(shí)評(píng)估ROI內(nèi)TVS-CEUS劑達(dá)到子宮肌層、病變部位的初始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、消退時(shí)間、消退強(qiáng)度等輔助判斷病灶與正常肌層組織的邊界。(2)TVS檢查、TVS-CEUS檢查及CEMRI診斷早期子宮內(nèi)膜癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及符合率，評(píng)估三種檢查方法的診斷價(jià)值。病理診斷根據(jù)國際婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)盟(FIGO)的診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌為病灶局限于子宮體，其中 Ⅰa期為病灶肌層浸潤深度<50%，Ⅰb 期為腫瘤肌層浸潤深度≥50%。各項(xiàng)檢查與病理結(jié)果的一致性參數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查特征和表現(xiàn) TVS診斷 61例病灶邊緣較規(guī)則， 22例呈分葉狀，13例邊緣不平，可見毛刺狀；子宮內(nèi)膜病灶厚度0.9～6.5 cm；病灶中11例為中低回聲，20例為等回聲，41例為不均質(zhì)的中高回聲，19例可見明顯高回聲， 5例呈蜂窩狀回聲。 TVS-CEUS病灶處造影劑灌注早于子宮肌層，72例侵蝕肌層厚度<50%。增強(qiáng)期61例病灶增強(qiáng)早于正常子宮肌層,此時(shí)腫瘤區(qū)回聲高于正常肌層回聲。35例病灶增強(qiáng)晚于正常子宮肌層。增強(qiáng)期46例可見造影劑自病灶基底部血管迅速蔓延至全部病灶。74例病灶廓清早于正常子宮肌層，22例病灶廓清晚于肌層(圖1)。

2.2 病理與三種檢查結(jié)果對(duì)比 96例術(shù)后標(biāo)本證實(shí)93例子宮內(nèi)膜腺癌；3例漿液性乳頭樣腺癌；TVS診斷Ia子宮內(nèi)膜癌與病理的一致性不佳(Kappa=0.137，=0.152 )，TVS-CEUS及MRI診斷Ia子宮內(nèi)膜癌與病理診斷一致性的Kappa值分別為0.737及0.819，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。

2.3 對(duì)Ia期子宮內(nèi)膜癌的診斷效能結(jié)果 以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。TVS-CEUS在診斷Ia期子宮內(nèi)膜癌的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值方面均優(yōu)于TVS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=16.92，<0.01)，而與CEMRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=11.57，>0.05，表1)。

3 討 論

既往研究表明，確診的子宮內(nèi)膜癌患者中超過50%處于Ⅰ期，病變的大小和子宮內(nèi)膜癌浸潤的深度直接關(guān)系到疾病預(yù)后。TVS、宮腔刮片、宮腔鏡刮除術(shù)和宮腔鏡檢查可以對(duì)部分子宮內(nèi)膜癌明確診斷，但均不能準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌對(duì)肌層侵犯的深度，無法對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的分期做出準(zhǔn)確判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，TVS-CEUS能夠較好地顯示病灶與子宮肌層的微循環(huán)灌注，根據(jù)微循環(huán)灌注特征對(duì)病灶的良惡性做出判斷，通過腫瘤區(qū)與子宮肌層微循環(huán)的差異，為TVS-CEUS對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的分期提供解剖學(xué)依據(jù)。

本研究96例患者中，61例可見腫瘤區(qū)域增強(qiáng)早于正常子宮肌層，形成高回聲與低回聲邊界，而在TVS-CEUS劑廓清階段，74例廓清早于子宮肌層，出現(xiàn)一個(gè)低回聲區(qū)與高回聲區(qū)的邊界，TVS-CEUS劑在腫瘤區(qū)和正常肌層間灌注及廓清的不同步，在病灶與正常肌層之間形成回聲強(qiáng)弱不等的聲像圖邊界，有利于判斷腫瘤侵蝕是否達(dá)到肌骨肌層的50%，便于早期子宮內(nèi)膜癌的分期及鑒別診斷。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可能與滋養(yǎng)血管有關(guān)， 82.22%的Ia期子宮內(nèi)膜癌病灶滋養(yǎng)血管為造影劑首先到達(dá)之處，較周邊正常肌層明顯偏早，和病理發(fā)現(xiàn)的滋養(yǎng)血管分布相關(guān)性好，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶區(qū)早于正常子宮肌層增強(qiáng)的達(dá)77%，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)果基本一致。對(duì)于部分不典型病例，TVS-CEUS也不能很好地顯示正常肌層與腫瘤侵蝕準(zhǔn)確邊界。為明確不典型病例TVS-CEUS圖像是否可突破50%子宮肌層，本研究采用TIC輔助做出判斷。TVS-CEUS結(jié)束后利用超聲儀器自帶的造影軟件進(jìn)行分析，選擇病灶區(qū)為感興趣區(qū)，同一平面50%子宮肌層及漿膜下0.5 cm的肌層為對(duì)照區(qū)，自動(dòng)生成TIC，對(duì)照觀察感興趣區(qū)增強(qiáng)初始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間，增強(qiáng)的強(qiáng)度、增強(qiáng)的快慢、廓清的速度與正常肌層之間是否同步等，根據(jù)這種不同步判斷侵蝕子宮肌層的深度。最終根據(jù)病變肌層厚度與全層肌層厚度的比值是否超過50%，做出分期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，TVS-CEUS對(duì)Ia期子宮內(nèi)膜癌的診斷敏感性達(dá)到88.2%，特異性為57.1%，都顯著高于常規(guī)TVS檢查，與CEMRI差異不顯著，這可能與TVS-CEUS和CEMRI均可反映靶區(qū)微循環(huán)的灌注特征有關(guān)。

綜上所述，TVS-CEUS在常規(guī)TVS的基礎(chǔ)上提供了更多的診斷信息，可進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，并根據(jù)造影特征有效區(qū)分腫瘤侵蝕子宮肌層和正常子宮肌層，有利于早期子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評(píng)估。TVS-CEUS與CEMRI臨床診斷率基本相同，但費(fèi)用較低，且不受金屬置入物的影響，值得推廣應(yīng)用，下一步將收集更多病例進(jìn)行深入地研究。