曹淵卿，自翔宇，朱燕昆，袁寶紅

（昆明市延安醫(yī)院普外一科，云南 昆明 650051）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一種肥胖合并脂代謝異常、糖代謝異常、高血壓等并發(fā)癥的疾病[1]。在2020 年的一項(xiàng)全球性研究中發(fā)現(xiàn)，全球約3% 的兒童和5% 的青少年患有MS，各國(guó)之間存在一定差異，但MS 的患病率并不隨著發(fā)展水平的提高而升高，這表明MS 發(fā)病的主要原因不是由國(guó)家財(cái)政水平?jīng)Q定的，而且全球患有MS 的兒童和青少年人數(shù)眾多，迫切需要采取多學(xué)科的干預(yù)措施[2]。同年我國(guó)北京的一項(xiàng)體檢數(shù)據(jù)顯示：MS 檢出率為15.69%，中心性肥胖檢出率為13.04%，超重或肥胖檢出率為51.62%，高血壓檢出率為36.91%，血TG 升高檢出率為24.13%，高血糖檢出率為17.56%，HDL-C 降低檢出率為10.76%。中年組TG 升高水平、檢出率和高血壓的檢出率較高[3]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在患有慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）的人群中，尤其以中度CKD 患者合并代謝綜合征的患病率較高，同時(shí)代謝綜合征增加了全因死亡和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，其中MS 患者的血糖和脂質(zhì)成分可能是影響心血管事件預(yù)后的主要因素。

目前腹腔鏡胃旁路術(shù)（laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）和腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是常見(jiàn)的減重手術(shù)方式[5]。在對(duì)減重術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 月時(shí)血尿酸出現(xiàn)升高及降低兩種不同情況，尤其在術(shù)后1 月時(shí)血尿酸波動(dòng)性較大，易導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，為探究減重術(shù)后患者血尿酸波動(dòng)相關(guān)性，本次研究選取昆明市延安醫(yī)院2021 年1 月至2022 年6 月期間收治MS 患者中完成術(shù)后隨訪的80例病例，根據(jù)術(shù)后血尿酸情況分為2組，術(shù)后血尿酸較術(shù)前升高分為升高組及術(shù)后血尿酸較術(shù)前降低分為降低組。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2021 年1 月至2022 年6 月期間昆明市延安醫(yī)院收治MS 患者行LSG 或LRYGB 并完成術(shù)后1 月隨訪的80例病例開(kāi)展此次研究實(shí)驗(yàn)，其中行LSG56例，行LRYGB24例，根據(jù)術(shù)后血尿酸分為2組，術(shù)后血尿酸較術(shù)前升高分為升高組及術(shù)后血尿酸較術(shù)前降低分為降低組，升高組男性病例8例，女性22例。降低組男性病例9例，女性41例。

納入條件：（1）患者經(jīng)臨床相關(guān)檢測(cè)，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）患者以及患者家屬在醫(yī)務(wù)人員的講解下充分掌握了解了本次研究的所有內(nèi)容，且在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下簽署了知情同意書(shū)，依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病者；（3）有嚴(yán)重肝腎功能受損癥狀以及心功能受損癥狀的患者；（4）合并甲亢、原醛癥等對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響大的疾病；（5）不符合臨床手術(shù)指征的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

患者減重手術(shù)前及術(shù)后1 月時(shí)BMI 值、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、單核細(xì)胞占比、血尿酸、ALT、AST、肌酐、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白等指標(biāo)及其改變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析升高組及降低組的相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)前及術(shù)后的年齡、BMI、血糖、肌酐、ALT、AST、單核細(xì)胞占比、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白（MHR）等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)算2組患者術(shù)后1 月指標(biāo)改變量=（術(shù)后1 月指標(biāo)減術(shù)前指標(biāo)），比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)指標(biāo)采用[/n（%）]表示，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將術(shù)后蛋白攝入量、術(shù)后飲水量、術(shù)后運(yùn)動(dòng)量等計(jì)量單位根據(jù)量轉(zhuǎn)換為有序變量分組并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，也對(duì)術(shù)式進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)將本次減重術(shù)后80例患者各指標(biāo)改變量行Pearson 相關(guān)性分析，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 月比較

術(shù)前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)差異性P＞ 0.05，見(jiàn)表1。術(shù)后1 月除血尿酸值具有差異性P＜ 0.05，其余指標(biāo)無(wú)明顯差異性P＞ 0.05，見(jiàn)表2。性別、有氧運(yùn)動(dòng)量、蛋白攝入量、飲水量、手術(shù)方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞ 0.05，見(jiàn)表3。

表1 2組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.1 The preoperative t test of each index in the two groups of patients

表2 2組患者術(shù)后1 月各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of various indicators between the two groups of patients at 1 month after operation

表3 2組患者術(shù)式、性別、蛋白攝入量、飲水量、有氧運(yùn)動(dòng)量比較Tab.3 The χ2 test of surgical method，gender，protein intake，water intake，and aerobic exercise in the two groups of patients

2.2 2組患者術(shù)后1 月各指標(biāo)改變量比較

從總體上看，術(shù)后尿酸升高均值大于術(shù)后尿酸降低均值，2組減重術(shù)后患者血糖指標(biāo)均值降低，血尿酸升高組的血糖降低值大于血尿酸降低組，甘油三脂指標(biāo)均值降低，血尿酸降低組的甘油三脂降低量均值大于血尿酸升高組，而尿酸升高組的肌酐均值大于尿酸降低組，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后各指標(biāo)改變量比較Tab.4 The t test of the changes of each index after the operation in the two groups of patients

2.3 術(shù)后1 月各指標(biāo)改變量與尿酸改變量相關(guān)性分析

對(duì)本次研究80例患著術(shù)后血尿酸改變量與各指標(biāo)改變量進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果為術(shù)血尿酸改變量與肌酐改變量和單核細(xì)胞/高密度脂蛋白（MHR）改變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），相關(guān)系數(shù)分別為0.204 和0.511。

3 討論

在中國(guó)人群中，體重的增加是血尿酸水平升高的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[6]。目前，通過(guò)減重手術(shù)治療代謝綜合征（Metabolic syndrome）的安全性和有效性已被認(rèn)可[7]。在國(guó)內(nèi)對(duì)2 種術(shù)式（LSG 和LRYG）的近期療效研究中，術(shù)后6 月血尿酸較術(shù)前明顯降低[8]，因此在理論上，MS 患者在接受減重手術(shù)后，血尿酸應(yīng)該會(huì)較前下降，但在對(duì)減重術(shù)后患者的隨訪中筆者發(fā)現(xiàn)，行減重手術(shù)后患者在1 月時(shí)常出現(xiàn)血尿酸升高和降低的2 種不同情況，痛風(fēng)這一癥狀也在術(shù)后1 月成為困擾患者的一個(gè)主要問(wèn)題。因此開(kāi)展本次研究，對(duì)術(shù)后血尿酸出現(xiàn)升高及降低情況的相關(guān)性進(jìn)行分析，分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、術(shù)后的蛋白攝入量、飲水量、運(yùn)動(dòng)量并不是導(dǎo)致血尿酸波動(dòng)的原因P＞ 0.05，肝功能的改變同樣也不能解釋術(shù)后1 月患者出現(xiàn)血尿酸升高和降低2 種情況P＞ 0.05，而甘油三酯及血糖的改變量是影響患者術(shù)后血尿酸出現(xiàn)血尿酸升高和降低的2 種不同情況的主要原因（P＜ 0.05），而且在血尿酸波動(dòng)程度上看，術(shù)后1 月血尿酸升高的幅度要大于術(shù)后血尿酸降低的幅度，同時(shí)血尿酸改變量受到肌酐及單核細(xì)胞/高密度脂蛋白（MHR）改變量的影響。

在關(guān)于減重手術(shù)對(duì)高血尿酸血癥大鼠代謝和腸道菌群的影響研究中發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)通過(guò)減少攝入降低大鼠最大體重的同時(shí)，通過(guò)緩解胰島素抵抗，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少血尿酸的產(chǎn)生并增加血尿酸的排出從而減少血尿酸水平，而在兩種術(shù)式對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，行胃旁路術(shù)式組的大鼠機(jī)會(huì)致病菌群Proteobacteria 的相對(duì)豐度顯著高于袖狀胃術(shù)式組，2 種術(shù)式在術(shù)后均顯著增加大鼠腸道內(nèi)益生菌群Verrucomicrobia 和Akkermansiamucini-Phila 的相對(duì)豐度，而明顯降低機(jī)會(huì)致病菌群Escherichiacoli 的相對(duì)豐度[9]。同時(shí)在對(duì)減重術(shù)后患者血清維生素B12 與腸道菌群關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1 月時(shí)為維生素B12 升高的關(guān)鍵時(shí)期，維生素B12 升高組厚壁菌門較多，未升高組普雷沃氏菌較多[10]。因此不同術(shù)式及術(shù)后1 月史的維生素B12 情況是影響術(shù)后腸道菌群變化的主要原因。目前減重手術(shù)的術(shù)式較多，人們最常比較的術(shù)式為L(zhǎng)SG 與LRYGB，根據(jù)大華北2018 年及2019 年的報(bào)告顯示，LSG 為目前的主流術(shù)式。在美國(guó)2018 年的報(bào)告中，美國(guó)每年約25 200例減重手術(shù)，其中LSG 術(shù)式占比為61%，從效果上講，隨機(jī)試驗(yàn)比較中，LSG 與LRYGB 的減重效果無(wú)差異，但在觀察性研究中，LRYGB 的減重效果要優(yōu)于LSG，而從安全性方面評(píng)價(jià)，發(fā)生嚴(yán)重不良事件（如再手術(shù)、長(zhǎng)期住院和靜脈血栓栓塞）的30 d 風(fēng)險(xiǎn)一般小于6%，接受袖狀胃切除術(shù)的患者為0.8% 至5.6%，接受RYGB 的患者為1.4%至9.4%，LSG 再手術(shù)率為0.5% 至3.0%，LRYGB 為0.7% 至5.0%[11]。單從2 種術(shù)式上看，LSG 不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不干擾食物的正常消化、吸收過(guò)程，而LRYGB 改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長(zhǎng)度，在國(guó)外一項(xiàng)Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，LRYGB 術(shù)后較LSG 更容易出現(xiàn)缺乏維生素B12 的情況[12]。本次研究中將術(shù)式與血尿酸波動(dòng)情況進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)，結(jié)果為術(shù)式與血尿酸出現(xiàn)波動(dòng)這一情況并無(wú)相關(guān)性，但本次研究未對(duì)術(shù)后患者維生素B12 以及腸道菌群做監(jiān)測(cè)。因此不同術(shù)式造成的腸道菌群改變可能是影響術(shù)后血尿酸出現(xiàn)升高及降低2 種情況的原因。

MS 患者減重手術(shù)后血脂中各成分普遍為降低情況。在人體血脂成分中，甘油三脂作為人體內(nèi)主要能量來(lái)源物質(zhì)，在人體內(nèi)主要分布于皮下、內(nèi)臟周圍、腸系膜和大網(wǎng)膜的脂肪組織中，且高甘油三酯血癥已被證實(shí)是冠心?。–HD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。在既往研究中，大多為甘油三脂與心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷相關(guān)性，在本次對(duì)MS 患者行手術(shù)治療后血尿酸改變的研究中筆者發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 月時(shí)總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的降低并沒(méi)有影響血尿酸的波動(dòng)，而甘油三脂的改變量與術(shù)后血尿酸升高或降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），術(shù)后1 月時(shí)血尿酸升高的患者甘油三脂降低含量明顯低于血尿酸降低的患者。我們根據(jù)離心作用下分子沉降速度不同，將脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，除了脂酸白蛋白外，各類脂蛋白均含甘油三脂、磷脂、膽固醇及其酯，其中甘油三脂在乳糜微粒、極低密度脂蛋白中所占含量最高，因此筆者認(rèn)為在MS 患者一項(xiàng)或多項(xiàng)脂蛋白升高的成分中，其主要升高成分為甘油三脂。脂代謝是體內(nèi)重要且復(fù)雜的生化反應(yīng)，體內(nèi)各脂蛋白通過(guò)影響胰島素對(duì)葡萄糖以及脂肪的代謝作用，引起胰島素抵抗，從而造成血尿酸的異常。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)臟脂肪面積VFA 通過(guò)干擾胰島素信號(hào)通路，產(chǎn)生胰島素抵抗，促進(jìn)嘌呤合成以及影響近端腎小管重吸收等機(jī)制影響血尿酸[14-15]。因本次研究未記錄內(nèi)臟脂肪面積（VFA），所以本次研究結(jié)果只能說(shuō)明在減重術(shù)后1 月時(shí)甘油三脂改變量較其他脂類成分明顯，并且在術(shù)后1 月時(shí)甘油三脂下降的程度越大，越不易出現(xiàn)術(shù)后血尿酸升高的情況。

在本次研究中，2組患者術(shù)后1 月時(shí)肌酐及單核細(xì)胞/高密度脂蛋白（MHR）無(wú)差異（P＞ 0.05），但在對(duì)血尿酸改變量的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血尿酸的改變量受到肌酐及單核細(xì)胞/高密度脂蛋白（MHR）改變量的顯著影響P＜ 0.05。血肌酐主要反映了人體的腎小球?yàn)V過(guò)率，而血尿酸主要的代謝途徑為腎臟，因此血尿酸的改變量與肌酐改變量具有相關(guān)性這一點(diǎn)無(wú)需贅述。而單核細(xì)胞/高密度脂蛋白（MHR）是一種新的炎性標(biāo)志物，目前已被運(yùn)用于缺血性卒中、腎功能不全和心血管結(jié)局的預(yù)測(cè)，MHR 被認(rèn)為是高尿酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在女性中這一指標(biāo)與高尿酸血癥的相關(guān)性更顯著，同時(shí)有研究認(rèn)為MHR 水平與CKD 的嚴(yán)重程度及腎臟不良預(yù)后相關(guān)，高水平MHR 可能是CKD 患者腎臟不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16-17]。

本次研究從術(shù)式、術(shù)后飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣等多方面對(duì)術(shù)后出現(xiàn)血尿酸波動(dòng)的相關(guān)性進(jìn)行分析，2組患者年齡、性別、BMI 及各生化指標(biāo)在術(shù)前無(wú)差異，同時(shí)對(duì)血尿酸的波動(dòng)幅度相關(guān)性進(jìn)行了探討，以此對(duì)減重術(shù)后患者血尿酸改變情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而更好的指導(dǎo)治療MS 術(shù)后早期由于血尿酸改變帶來(lái)的生活影響。