殷欣慰,戴 勇,黃 懷,李新亞,邢然然,葉云霞,錢綺雯 50006 廣州，廣州中醫(yī)藥大學研究生院；5000 廣州，中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復科/重癥康復中心

重癥醫(yī)學的進步提高了重癥患者存活率，但幸存的患者普遍存在肌肉骨骼等多種功能障礙，即使出院后，仍可伴有長期的功能障礙，限制日常生活活動和工作參與等[1-2]。重癥患者進行早期運動康復訓練可改善其活動能力、身體功能和生活質(zhì)量，縮短住院時間并減少重癥后監(jiān)護綜合征發(fā)生率等[3-4]。漸進性活動與運動訓練，是一種基于患者執(zhí)行能力形成的，由少量、被動活動逐漸過渡至復雜、主動運動的序貫策略[5]，其完整、精準化訓練方案更適用于真實世界康復研究。目前國內(nèi)外涉及整體方案的研究多數(shù)基于固定模式，或者未明確劃分訓練階段，例如單純將無康復訓練的常規(guī)治療和護理作為對照組[6]，較少進行兩種整體康復訓練方案之間的比較。故本研究以患者膈肌移動度、上下肢肌力、下肢運動功能和日常生活活動能力為結局指標，探討漸進性活動與運動進階訓練方案和常規(guī)康復訓練方案的療效與安全性，以期為重癥患者活動和運動康復訓練方案的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

杜麗麗等[7]探討了早期運動康復對重癥患者日常生活活動能力的影響，對照組采用“常規(guī)四肢被動活動和功能鍛煉”，干預后Barthel評分為(44.3±4.97)分，觀察組采用“分級化早期康復活動”，干預后Barthel評分為(48.2±4.7)分，使用Gpower3.1軟件計算上述結果效應值為0.81。據(jù)此，效應量取0.81，α取0.05，(1-β)取0.8，分組比例取1∶1，使用Gpower 3.1軟件估算出總樣本量為54例。按照10%的脫落率，總樣本量應為60例，即每組30例。

患者來源于南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院ICU、高依賴病房(high dependency unit, HDU)2019年9月1日至2021年9月1日收治的符合納入和排除標準的重癥患者。本研究通過中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院科學倫理委員會科研倫理審查同意(NZLLKZ2022068)。

參照澳大利亞、美國、新西蘭、芬蘭康復、重癥醫(yī)學及護理領域?qū)＜倚〗M2014年發(fā)表的《成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》[8]、中國康復、重癥醫(yī)學領域?qū)＜倚〗M2018年發(fā)表的《神經(jīng)重癥康復中國專家共識》[9]中關于重癥患者啟動早期康復篩查指征、禁忌證和暫停康復訓練指征的描述，制定如下納入標準和排除標準。

納入標準：①入院時間≤48 h；②年齡≥18歲；③血流動力學指標穩(wěn)定：心率40～120次/min，收縮壓90～180 mmHg和/或舒張壓≤110 mmHg，平均動脈壓65～110 mmHg；④呼吸監(jiān)測指標穩(wěn)定：呼吸節(jié)律穩(wěn)定，呼吸頻率≤35次/min，血氧飽和度>90%；⑤患者本人或其直系親屬簽署知情同意書。

排除標準：①血流動力學不穩(wěn)定，血管活性藥物多巴胺≥10 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素≥0.5 μg/(kg·min)；②呼吸機支持條件較高：吸入氧濃度≥60%，呼氣末正壓≥10 cmH2O；③因嚴重認知、情感與精神心理障礙難以配合康復訓練者；④存在胸背部、髖部、上下肢和頸椎不穩(wěn)定性骨折，活動性出血，下肢深靜脈血栓形成等運動禁忌證；⑤合并活動性傳染病且未得到有效控制者。

脫落標準：①因病情加重，或搶救性治療等導致康復治療中斷1周以上；②試驗周期內(nèi)提前出院、轉(zhuǎn)院或死亡而未能完成6周康復訓練以及康復療效評估者；③患者或其直系親屬拒絕治療，主要要求退出者。

按1∶1的分配比例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。2組患者的性別、年齡、入組時住院時長、機械通氣人數(shù)、疾病類型等一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

1.2 治療方法

1.2.1 治療及康復訓練流程 2組患者均給予常規(guī)治療(包括生命體征監(jiān)測、氣道管理、營養(yǎng)支持等)和常規(guī)護理(包括良肢位擺放、定期翻身、吸痰等)，在此基礎上，2組患者根據(jù)評估結果執(zhí)行相應的康復方案，康復訓練中密切注意患者主觀感受和生命體征，按照既定的中止指標適時中止，安全開展,見圖1。

圖1 康復訓練流程圖

1.2.2 評估內(nèi)容 對照組患者采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS)評估患者的意識狀態(tài)，采用徒手肌力評估法(Manual Muscle Testing，MMT)的Lovett分級標準評估患者四肢肌力水平。觀察組采用標準化5問題(Standardized Five Questions，S5Q)評估患者配合程度，采用英國醫(yī)學研究理事會版徒手肌力評估量表(Medical Research Council，MRC)評估患者肌力水平，采用ICU活動量表(ICU Mobility Scale，IMS)評估患者的活動能力。

1.2.2.1 RASS 從-5分～+4分共10個等級，每個分值分別對應患者從“昏迷”到“有攻擊性”的意識狀態(tài)改變，0分表示清醒且平靜[10]。

1.2.2.2 MMT Lovett分級法是根據(jù)肌肉在減重、抗重力、抵抗阻力情況下關節(jié)運動完成情況將肌力分為0～5級，共6個級別，級別越高肌力越好[11]。

1.2.2.3 S5Q 包括“睜眼/閉眼、看著我、張嘴伸舌、點頭、當我數(shù)到5時皺眉”這5個指令。每精準完成1個指令記為1分，分值范圍為0～5分，分數(shù)越高配合程度越高[12]。

1.2.2.4 MRC 檢查時將Lovett 0～5級肌力標準與上下肢6對關節(jié)肌肉群相結合，包括上肢(腕關節(jié)伸展、肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)外展)和下肢(足背屈、膝關節(jié)伸展、髖關節(jié)屈曲)，一級為1分，每個關節(jié)對應0～5分，分值范圍為0～60分，得分越高，恢復越好[11]。

1.2.2.5 IMS 包括11個評分條目，分值范圍為0～10分，分值越高患者活動能力越佳。0分表示患者無自主活動，10分表示患者可獨立行走[13]。

1.2.3 康復方案 對照組采用常規(guī)康復方案，即待患者生命體征穩(wěn)定后，根據(jù)患者意識狀態(tài)、四肢肌力水平及機械通氣狀態(tài)分為床上階段和離床階段，進行相應的訓練。當患者接受機械通氣治療或意識障礙無法配合或四肢肌力等級為0～2級時，進行關節(jié)活動度訓練、神經(jīng)肌肉電刺激、肌肉牽張訓練、床上坐位訓練等無需離床的康復技術。當患者脫離呼吸機、意識清醒可以主動配合，且四肢肌力等級為3～5級時，在床上訓練的基礎上，根據(jù)患者耐受程度增加床椅轉(zhuǎn)移、床邊站立、步行訓練、ADL訓練等技術。40～60 min/次，1次/d，5次/周。

觀察組則進一步細化、優(yōu)化對照組的常規(guī)康復訓練方案，執(zhí)行漸進性活動與運動進階訓練方案(表2)，內(nèi)容包括：①制定多學科團隊協(xié)作的進階評估指標及被動、輔助和主動3個階段的漸進性進階訓練項目。②在入組48 h內(nèi)接受進階指標評估，據(jù)此確定等級并依托醫(yī)用電動病床(廣東凱洋醫(yī)療科技集團有限公司 KY501D-53型)開展相應的康復訓練。③每次訓練后，評估患者是否達到進階條件，滿足條件者過渡至下一訓練階段，不滿足者繼續(xù)當前階段的訓練。

表2 漸進性活動與運動進階訓練方案

1.2.4 中止指標[9, 14]①呼吸頻率<5次/min或>40次/min；②心率超過年齡允許最高心率的70%，或在靜息心率基礎上下降20%，或<40次/min，或>130次/min，出現(xiàn)新的心律失常，應用新的抗心律失常藥物，出現(xiàn)新的心肌梗死；③血氧飽和度<88%～90%，或下降>4%；收縮壓>180 mmHg，或有體位性低血壓，平均動脈壓<65 mmHg或>110 mmHg，新增加升壓藥物的種類或劑量等；④患者不適：突發(fā)煩躁、大汗、易激惹、不能耐受而拒絕運動；⑤意外事件：墜床、跌倒、非計劃拔管(管道滑脫)、穿刺點出血等。

1.3 康復評定

由2名固定的、對分組方案不知情的、受過專業(yè)培訓的檢查者在規(guī)定的評估時間內(nèi)完成康復評定。在康復訓練開始前，第2、4周和第6周，使用膈肌超聲檢測患者膈肌移動度，應用MRC量表評估患者肌力；在康復訓練前和康復6周后應用Fugl-Meyer評定量表下肢部分(the Fugl-Meyer Lower Extremity Scale，F(xiàn)MA-LE)評估患者下肢功能，應用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評估日常生活活動能力。

1.3.1 主要結局指標 將康復前后日常生活能力的改變作為主要療效評價指標。MBI包括進食、洗澡、修飾、更衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10個條目，分值范圍為0～100分，分值越高，日常生活活動能力越好[15]。

1.3.2 次要結局指標 (1)膈肌移動度評估：采用德國西門子ACUSON Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號4C1-S，頻率4 MHz評估膈肌移動度。取平臥位，探頭放置于肋緣下右鎖骨中線與右腋前線中點處，探頭方向指向頭部，以肝右葉為標志，記錄右側(cè)膈肌在平靜呼吸時的運動幅度[16]。(2)肌力評估：采用徒手肌力評估法，將Lovett 0～5級肌力標準與上、下肢體12個關節(jié)肌肉群相結合，一級為1分，分值范圍為0～60分，得分越高，恢復越好[11]。(3)下肢運動功能評估：應用FMA-LE評估患者下肢功能，包括髖、膝、踝等關節(jié)的反射、運動和協(xié)調(diào)等17個項目，分值范圍為0～34分，得分越高，則下肢運動功能越好[17]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 完成情況、脫落情況及安全性分析

觀察組、對照組各入組患者30例，全部完成6周康復，試驗總脫落率為0。觀察組有18例患者(60%)全程在ICU內(nèi)執(zhí)行為期6周的康復訓練，7例患者(23%)全程在HDU內(nèi)執(zhí)行為期6周的康復訓練，因病情好轉(zhuǎn)或經(jīng)濟原因，有5例患者(17%)由ICU中途轉(zhuǎn)至HDU；對照組有21例患者(70%)全程在ICU內(nèi)完成為期6周的康復訓練，有6例患者(20%)全程在HDU內(nèi)完成為期6周的康復訓練，3例患者(10%)中途由ICU轉(zhuǎn)至HDU。觀察組中有1例患者(3%)在被動訓練階段因情緒原因拒絕訓練4次，其中3次經(jīng)心理安撫，短暫休息后繼續(xù)訓練，1次中止訓練；對照組未見患者達到中止指標，兩組患者達中止指標的組間差異無統(tǒng)計學意義，顯示兩種康復訓練方案的安全性皆較高。

2.2 訓練前后兩組患者膈肌移動度比較

訓練前，兩組患者膈肌移動度組間比較差異無統(tǒng)計學意義。訓練2周后，兩組患者膈肌移動度均顯著下降(P<0.05)，對照組下降更明顯；訓練4周及6周后，兩組患者膈肌移動度均有改善，觀察組患者顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者訓練前后膈肌移動度比較

2.3 訓練前后兩組患者肌力比較

訓練前，兩組患者肌力比較差異無統(tǒng)計學意義。訓練2周后，患者肌力均存在不同程度的下降，與入組時比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且對照組下降更明顯；訓練4、6周后，2組患者肌力均有改善，觀察組患者顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者訓練前后MRC評分比較[分,M(P25，P75)]

2.4 訓練前后兩組患者LE-FMA評分與MBI評分比較

訓練前，兩組患者LE-FMA與MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義；訓練結束時，2組患者LE-FMA與MBI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且觀察組患者評分均顯著高于對照組。見表5。

表5 2組患者訓練前后LE-FMA和MBI評分比較(分,

3 討論

重癥康復是指在ICU、HDU等重癥監(jiān)護環(huán)境內(nèi)，開展基于24 h密切醫(yī)療監(jiān)護的多學科團隊協(xié)作的康復治療，旨在防治并發(fā)癥，預防功能退化和功能障礙，改善功能性活動能力和生活質(zhì)量等[18]。由于重癥患者病情危重、多進行侵入性操作，醫(yī)療團隊出于降低導管脫落風險的考慮或是本身缺乏早期康復理念等原因，這種情況通常讓患者處于臥床或制動狀態(tài)。長期臥床、制動可引起肌肉蛋白合成和分解失衡，導致廢用性肌肉萎縮等并發(fā)癥[19]。研究表明，即使是健康青年男性，臥床37 d也可引發(fā)肌肉萎縮和功能下降，股外側(cè)肌纖維面積和直徑分別減少(17.6±13.6)%和(7.8±9.0)%，膝關節(jié)最大角速度下降(7.8±9.0)%[20]。而重癥患者因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機械通氣、膿毒血癥、神經(jīng)肌肉阻滯劑及營養(yǎng)狀況不佳等因素，肌肉萎縮和肌力下降得更為明顯，MAYER等[21]觀察到重癥患者入院7 d內(nèi)股直肌橫截面積可下降18.5%。本研究中2組患者訓練2周時，均出現(xiàn)不同程度的肌力下降。這與多數(shù)研究一致[21-22]，可能與患者入院初病情較重、活動訓練參與度低、訓練強度較低以及療程不足等有關。膈肌是最主要的吸氣肌，膈肌功能障礙可導致呼吸困難、運動耐量下降等表現(xiàn)，且膈肌功能障礙發(fā)生率高于肢體肌肉無力[23]，本研究兩組患者入院后膈肌移動度均發(fā)生明顯降低，提示膈肌功能下降，與LIU等[24]和SWASH等[25]的報道一致。

除上述肌肉骨骼系統(tǒng)外，長期臥床、缺乏活動還可引起肺容積下降、氣道變窄、最大耗氧量降低、血液粘度增加、尿潴留、電解質(zhì)失衡、炎癥反應增多等呼吸、心血管、泌尿及免疫多系統(tǒng)功能障礙[26-28]。有關重癥患者早期活動與運動訓練有效性和安全性的證據(jù)越來越多。曲斯偉等[29]認為主被動運動均可增加肌肉血流量及其運氧能力，減少肌纖維間結締組織增生及維持肌肉運動神經(jīng)興奮性，從而增加肌力，預防肌萎縮。一項囊括1998年至2019年重癥康復患者運動康復相關研究的系統(tǒng)評價強調(diào)早期活動不會增加不良事件發(fā)生率[30]，王玉梅等[31]進一步明確了因運動訓練引起心率、血壓、呼吸頻率、潮氣量等生理指標的波動在可接受范圍內(nèi)。本研究60例患者中僅有1例出現(xiàn)1次訓練中止，說明重癥康復安全可控。鑒于長期臥床和不活動對重癥患者的負性影響以及早期活動與運動訓練可行性、有效性和安全性，ELY等[1]提出了包含早期活動(Early mobility)的ICU患者ABCDEF集束化管理策略，我國也陸續(xù)推出了如《中國呼吸重癥康復治療技術專家共識》[32]、《神經(jīng)重癥康復中國專家共識》[9]和《浙江省重癥康復專家共識》[33]等包含重癥患者早期活動內(nèi)涵的專家共識。

但目前重癥康復在我國仍處于起步階段，重癥患者早期活動與運動訓練的臨床實踐現(xiàn)狀不佳。據(jù)2020年的調(diào)查，我國醫(yī)務人員對ICU早期康復認知得分為(5.91±2.75)分，滿分為10分；僅有55.9%的醫(yī)務人員開展了早期康復[34]。重癥患者早期活動形式偏保守，大多為床上被動活動(65.37%)和床上坐起(64.82%)，而床旁站立(21.82%)和下地行走(17.48%)較少[35]。并且重癥患者早期活動相關研究聚焦于具體的運動訓練技術的有效性、可行性和安全性，涉及整體方案的研究探討多數(shù)將無康復訓練的常規(guī)治療和護理作為對照組，較少進行兩個整體康復訓練方案之間的比較。

關于漸進性活動與運動進階訓練方案設計，MORRIS等[36]認為各種早期活動和運動訓練方式都應根據(jù)配合程度和肌力水平來實施，提出4級活動與運動康復訓練方案。SCHUJMANN等[37]將活動與運動訓練分為5個等級，探索漸進式訓練對ICU患者呼吸、肌肉系統(tǒng)和功能的療效，發(fā)現(xiàn)可最大限度地減少危重疾病的負面影響。GOSSELINK等[38]提出基于對患者個體化評估的多學科協(xié)作的漸進性活動與運動方案：根據(jù)心肺功能、神經(jīng)系統(tǒng)、配合程度和功能狀況等劃分6個訓練級別，每個級別規(guī)定有區(qū)別的物理治療。上述方案包含了漸進性活動與運動進階訓練的內(nèi)容設置，并已證實了其安全性和有效性，但仍存在方案分級繁瑣等問題。本研究在學習國內(nèi)外相關經(jīng)驗的基礎上，優(yōu)化了進階等級設定，依據(jù)患者參與程度、依托可直立的電動病床將重癥患者活動與運動康復訓練項目分為被動訓練、輔助訓練與主動訓練，研究結果顯示，觀察組的肌力和膈肌移動度的變化情況均優(yōu)于對照組，第2周時觀察組肌力、膈肌移動度的下降程度更低，第4周和第6周增加幅度更大；訓練6周后，觀察組下肢功能及日常生活活動能力的改善程度優(yōu)于對照組。其原因可能為：①觀察組采用漸進性干預程序，通過每日評估患者意識、肌力和平衡能力制定個性化訓練方案，更能滿足患者生物適應性和康復需求。從被動、輔助到主動運動的進階過程中，患者能直觀地感受到自身變化，在心理層面促進了康復獲益，而對照組活動與運動訓練項目及強度更依賴康復治療師的經(jīng)驗，缺乏嚴格的組織和序貫性，難以滿足個體化、精確化的康復需求。②直立位訓練以及直立位與臥位之間的動態(tài)轉(zhuǎn)換能有效改善氧轉(zhuǎn)運，降低長期臥床、制定帶來的不利影響，對照組出于安全性考慮，直立位訓練開展時間較晚，而觀察組使用醫(yī)用電動病床可降低直立位對患者意識、肌力和穩(wěn)定性的要求以及保證訓練的安全性，使康復進程前移，被動訓練階段部分重癥患者和輔助訓練階段全部重癥患者接受了直立位訓練。

值得注意的是，漸進性活動與運動進階訓練方案中直立位訓練建議從30°開始，根據(jù)患者耐受情況每日遞增15°直至90°，每次角度增加5°～10°時應停留10～15 s，給予患者適應時間，同時觀察患者反應，若遞增過程中患者出現(xiàn)頭暈、心率加快等不耐受表現(xiàn)則下調(diào)角度直至患者耐受。此外，重癥患者易出現(xiàn)足內(nèi)翻、足下垂，因此，直立位訓練時，不建議在足部加墊軟毛巾以防足部變形，建議使患者踝關節(jié)保持90°足底緊貼硬質(zhì)踏板，光腳或著薄襪以加強腳底感覺。輔助階段時，患者肌力雖逐漸增強但肌肉力量仍不足，活動與運動時易出現(xiàn)異常姿態(tài)，此時是預防、糾正異常姿態(tài)的關鍵和最佳時期。要注重多學科團隊的溝通和協(xié)作，康復治療師開展訓練前需與管床醫(yī)師商量鎮(zhèn)靜藥物給藥、停藥時間，了解藥物半衰期，待藥物完成代謝，意識逐漸恢復清醒后，再進行康復訓練。

綜上所述，相比常規(guī)康復訓練方案，漸進性活動與運動進階訓練方案評估更具實效性，階段目標更為明確，訓練更有針對性，可更好地促進重癥患者的康復。但本研究著眼于漸進性活動與運動訓練和常規(guī)康復訓練方案的優(yōu)劣性比較，未對漸進性活動與運動訓練方案強度、最低起效時間等關鍵參數(shù)進行深入研究。受患者配合度以及重癥環(huán)境復雜等因素的影響，評估手段不多，精準度不高。此外，研究周期較短，難以明確患者出院后的長期獲益情況，未來還需進一步探索漸進性活動與運動進階訓練方案的關鍵參數(shù)、精準優(yōu)化評估方法以及隨訪重癥患者出院后的功能康復情況。