王 洋，孫廣宏，王 慧，張曉慧，李 煒，張 亞，宋 鋮，李 佳

高頻超聲具有靈活動態(tài)等特點，目前已被廣泛應(yīng)用到肌肉骨骼關(guān)節(jié)等的檢查，在關(guān)節(jié)檢查中有一定優(yōu)勢。肩關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜且運(yùn)動較為精細(xì)的關(guān)節(jié)，參與運(yùn)動的肌肉、肌腱較多，除外傷外，多會發(fā)生慢性肩痛，凍結(jié)肩在引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病中占有很大比重。凍結(jié)肩又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，特點是肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性活動范圍受限，常夜間疼痛。病變累積于盂肱關(guān)節(jié)囊、肩峰下或三角肌下、肱二頭肌長頭肌腱滑囊等處[1]。早期病變?yōu)榛页溲⑺[，滑膜絨毛增生肥大并伴有滲出，后期滑囊腔粘連閉鎖、纖維素樣物質(zhì)沉積樣變[2]。隨著時間的推移，內(nèi)旋肌間隙、前關(guān)節(jié)囊及盂肱關(guān)節(jié)下囊纖維化似乎是其主要病理過程[3]。盂肱關(guān)節(jié)下囊又叫腋窩囊，呈囊袋狀結(jié)構(gòu)。有學(xué)者研究通過高頻超聲測量盂肱關(guān)節(jié)下囊厚度(ICT)診斷凍結(jié)肩，但很多凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)外展角度有限，具體以肩關(guān)節(jié)外展角度多少度測量為合適，目前還缺乏相關(guān)的研究。本研究旨在探討健康成人ICT均值以及ICT與肩關(guān)節(jié)外展角度的關(guān)系，找到合適的肩關(guān)節(jié)外展角度測量ICT，為診斷凍結(jié)肩做準(zhǔn)備。

1 資料與方法：

1.1 一般資料：本研究招募了20位健康成人志愿者(男性10位，女性10位)，且已告知志愿者檢查目的和不會對健康身體造成任何傷害。志愿者平均年齡38.2歲，平均體重指數(shù)(22.2±2.1)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肩部疼痛(肩部創(chuàng)傷、有癥狀的肩袖病變、炎性關(guān)節(jié)病或肩關(guān)節(jié)活動范圍受限)；②既往肩部或頸椎手術(shù)史；③肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；④不愿意參加者。

1.2 研究方法：采用西門子S1000高頻超聲診斷儀，探頭頻率8～14 MHz。受檢者仰臥位，肘關(guān)節(jié)彎曲90度，前臂保持中立，探頭沿肱骨干長軸放置在腋前皺襞和喙肱肌之間，顯示肱骨干骨質(zhì)及盂肱關(guān)節(jié)下囊時凍結(jié)圖像，使用超聲儀器標(biāo)尺測量肱骨頭下骨皮質(zhì)到盂肱關(guān)節(jié)下囊外緣的距離，垂直于肱骨頭與外科頸之間的假想中線。由兩位高年資主治醫(yī)師分別測量每位受檢者左右肩關(guān)節(jié)外展(肩關(guān)節(jié)外展角度不等于真正的盂肱關(guān)節(jié)外展角度，而是整體肩關(guān)節(jié)的角度)60°和90°時ICT，每次測量間隔1 h，用于忽略操作者之前自己的測量結(jié)果和被檢者肩關(guān)節(jié)移出的固定位置，測量三次，記錄數(shù)據(jù)，取三次測量結(jié)果平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，采用配對t檢驗對比分析左右兩側(cè)ICT及肩關(guān)節(jié)外展不同角度時盂肱關(guān)節(jié)下囊平均厚度；采用獨立樣本t檢驗對比分析男性和女性ICT；用Pearson相關(guān)性分析ICT與身高的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組健康成人男性肩關(guān)節(jié)外展60°時ICT均值(2.82±0.12)mm，外展90°時ICT均值(2.17±0.16)mm；女性肩關(guān)節(jié)外展60°時ICT均值(2.68±0.16)mm，外展90°時ICT均值(2.04±0.16)mm。同一人肩關(guān)節(jié)左右兩側(cè)ICT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明檢查者手法與測量數(shù)據(jù)具有可靠性；不同肩關(guān)節(jié)外展角度時ICT差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肩關(guān)節(jié)外展60°時ICT較90°時厚，表明肩關(guān)節(jié)外展角度越大，盂肱關(guān)節(jié)下囊越薄，見表1。男性和女性ICT差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性ICT比女性厚，見表2。ICT與身高呈正相關(guān)(r=0.26，P<0.05)。

表1 兩種肩關(guān)節(jié)外展角度盂肱節(jié)下囊厚度

表2 男性和女性盂肱關(guān)節(jié)下囊厚度

3 討論

凍結(jié)肩患者發(fā)病率為2%～5%，女性多于男性[4]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性病因至今仍不明確，可能與自身免疫、生化、激素水平失調(diào)有關(guān)；繼發(fā)性病因常與外傷或手術(shù)后，肩關(guān)節(jié)疼痛、制動有關(guān)。臨床表現(xiàn)為夜間疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限，常以外展或外旋受限為主[5]。目前診斷凍結(jié)肩的金標(biāo)準(zhǔn)是肩關(guān)節(jié)鏡，但其具有創(chuàng)傷性，不作為常規(guī)診斷工具。臨床表現(xiàn)和X線平片對凍結(jié)肩可能會診療不當(dāng)或延誤診斷。MRI和高頻超聲在凍結(jié)肩診斷中具有互補(bǔ)作用。在成像技術(shù)中，MRI被認(rèn)為是診斷凍結(jié)肩的金標(biāo)準(zhǔn)，許多研究也證明凍結(jié)肩在MRI下具有特征性的影像表現(xiàn)[6]，雖然MRI具有較高的分辨率，對軟組織具有較高對比度且能夠多平面測序，但其費(fèi)用高昂，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與MRI相比，高頻超聲同樣具有較高分辨率，具有動態(tài)可視化、低成本、方便快捷等特點。其在診斷肩袖損傷、鈣化性肌腱炎等方面已然得到認(rèn)可[7-8]，但在凍結(jié)肩診斷中的潛力還有待開發(fā)。成雪晴[9]等通過測量凍結(jié)肩患者ICT發(fā)現(xiàn)，ICT較正常人群明顯增厚，推斷高頻超聲測量ICT診斷凍結(jié)肩是有效的，且具有特異性的聲像圖表現(xiàn)。也有學(xué)者認(rèn)為ICT測量可能會受檢查者水平、受檢者及肩關(guān)節(jié)位置影響。所以測量ICT診斷凍結(jié)肩，還是有一些不確定性的，高頻超聲診斷凍結(jié)肩還具有一定的挑戰(zhàn)性，需要更多的相關(guān)性研究來驗證和規(guī)范高頻超聲對ICT的測量。也是基于以上考慮，促使了我們進(jìn)行這項研究的開展。其臨床價值在于它可以評價健康成人不同肩關(guān)節(jié)外展角度時ICT的差異，同時測量健康成人關(guān)節(jié)囊厚度得出健康成人ICT的均值。

解剖學(xué)上，盂肱韌帶由三部分組成，包括前束、腋囊、后束，起自盂唇下方2/3，把肱骨頭包裹固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)[10]。凍結(jié)肩患者常造成盂肱韌帶增厚粘連，關(guān)節(jié)僵硬活動受限。在臨床中復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位可能會拉伸盂肱關(guān)節(jié)下囊，所以我們假設(shè)盂肱關(guān)節(jié)下囊受肩關(guān)節(jié)外展角度影響，選擇兩個特定角度60°和90°。選擇60°是因為需要把探頭放置在腋下，最少需要肩關(guān)節(jié)外展一定角度(50度以上)。對比角度選擇90°是為了后續(xù)研究凍結(jié)肩患者測量數(shù)據(jù)的有效性，因為大多數(shù)重癥凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)外展角度受限，很難超過90°。在本研究中我們評估了正常人群在同一外展角度時左右兩側(cè)ICT無顯著差異，表明檢查者手法與測量數(shù)據(jù)都具有可靠性；發(fā)現(xiàn)了不同外展角度時ICT存在顯著差異，肩關(guān)節(jié)外展60°時ICT較90°時厚，盂肱關(guān)節(jié)下囊厚度受肩關(guān)節(jié)外展角度影響，這也許與肩關(guān)節(jié)外展角度越大盂肱關(guān)節(jié)下囊拉伸越多有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)ICT與身高呈正相關(guān)，這可能與肩關(guān)節(jié)大有關(guān)。兩性間的ICT存在差異，可能與性別差異有關(guān)。不過這些數(shù)據(jù)僅限于健康人群，對于凍結(jié)肩患者來說，還可能受其自身病理狀態(tài)影響。

本項研究也存在不足之處。第一，受限于把探頭放于腋下需要肩關(guān)節(jié)外展一定角度，所以高頻超聲不能測量肩關(guān)節(jié)中立位置盂肱關(guān)節(jié)下囊的厚度，這與MRI測量盂肱關(guān)節(jié)下囊還是有區(qū)別的。第二，對肩關(guān)節(jié)外展角度不能準(zhǔn)確把握，這可能會影響測量結(jié)果，我們需要做到統(tǒng)一培訓(xùn)。第三，我們僅僅是在健康人群中做的研究，真正用于凍結(jié)肩患者還存在很多不確定因素，所以還需要我們進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。