蔡 暉，鹿永坤，王 瑞

強迫性障礙(OCD)是一種以反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病[1]。以持續(xù)的強迫思維和反復(fù)的強迫行為伴有明顯的焦慮情緒為主要臨床表現(xiàn)，強迫性障礙終生患病率為0.8%～3.0%,精神科門診患者患病率約10%,平均發(fā)病年齡20歲，男性(19歲)稍早于女性(22歲)。約2/3的患者癥狀起病于25歲前，不到15%的患者起病于35歲后。女性患病率稍高于男性(1∶1.2)[1]。認知行為療法(CBT)是一種以認知行為訓(xùn)練和認知行為技術(shù)來改善患者焦慮、抑郁和不良認知的心理干預(yù)方法，包括情緒、接納與承諾、價值觀、生活目標和認知記錄等[2-3]，可有效改善不良心理社會因素和軀體癥狀[4-5]。CBT在科學(xué)文獻中是有最多循證依據(jù)的心理治療技術(shù)，已經(jīng)證明了CBT對OCD的可行性[6]，同時對焦慮障礙、強迫性障礙、雙相情感障礙、失眠等都有積極影響[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2020年3月至2021年3月住院的30例強迫性障礙患者，男性17名，女性13名，平均年齡(27.4±8.1)歲，符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)》(第五版)中對強迫性障礙及相關(guān)障礙的診斷標準。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為干預(yù)組15例，男性8例，女性7例；對照組15例，男性9例，女性6例。納入標準：①年齡16～45歲；②具有初中及以上文化程度；③愿意接受認知行為治療并堅持8周；④符合DSM-5對強迫性障礙的診斷；⑤耶魯布朗量表評分≥16分。排除標準：①腦器質(zhì)性疾病或嚴重的軀體疾病；②伴有精神病性癥狀或既往有精神障礙史；③物質(zhì)依賴。本干預(yù)經(jīng)過我院倫理委員會審批，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法:《中國強迫性障礙防治指南》中將以暴露于反應(yīng)預(yù)防為主要組成部分的認知行為療法作為治療OCD的一線心理治療方法[8]。CBT建立在一個完整的八周減壓課程設(shè)置的基礎(chǔ)上，是一種更廣泛的身心經(jīng)驗，包括想法、情緒、身體感覺。

1.2.1 采用問卷調(diào)查：對入組患者進行一般人口學(xué)資料干預(yù)，見表1。

1.2.2 入組程序認知：行為治療的實施評定是由我院具有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師和主管護師組成，統(tǒng)一培訓(xùn)后為患者進行評定，干預(yù)組15人分為2組，由同一醫(yī)師和護師進行認知行為干預(yù)，每周1次，每次2 h。

1.2.3 評估工具為耶魯布朗(Y-BOCS)量表，共10個項目，其中1～5項為強迫思維，6～10為強迫行為，每項0分為“無強迫”，4分為“極重”，滿分40分，6～15分為輕度，16～25分為中度，25分以上為重度。該量表信度和效度都經(jīng)過驗證，在國內(nèi)外的干預(yù)和實踐中被普遍使用[9]。五因素量表(FFMQ)[10]共39個條目，包括觀察、描述、覺知行動、不判斷、不反應(yīng)5個分量表，采用1(一點也不符合)至5(完全符合)，分值越高，說明效果越明顯。焦慮自評量表(SAS)[11]共20個條目，采用1～4分記分，分值越高，焦慮傾向越明顯。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.4 2組患者通過基線評估后，進入8周的干預(yù)期。第1周進行認知行為治療和強迫性障礙知識的解讀。第2、3周進行認知行為方法的學(xué)習(xí)，包括軀體掃描、癥狀暴露、呼吸等。第4～6周，前1 h進行訓(xùn)練，后1 h圍繞1個主題展開，結(jié)束時布置家庭作業(yè)，讓患者將行為練習(xí)帶到生活中。第7～8周，前1 h對布置的家庭作業(yè)進行回顧，后1 h談體會。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般人口學(xué)資料比較：在年齡、受教育程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般人口學(xué)資料比較

2.2 干預(yù)組患者在干預(yù)前、干預(yù)期Y-BOCS、FFMQ各項目分值比較:與干預(yù)4周時比較，Y-BOCS量表在強迫思維、強迫行為分值方面有明顯改善，至第8周時分量表和總分值明顯降低(P<0.05)，見表2。FFMQ在觀察、描述、感知行動、不判斷、不反應(yīng)方面第4周時改善明顯(P<0.05)，第4周到第8周趨于平穩(wěn)(P>0.05)，見表2。

表2 干預(yù)組患者在干預(yù)前、干預(yù)期Y-BOCS、FFMQ各項目分值比較

2.3 干預(yù)組脫落患者與未脫落患者一般人口學(xué)資料比較：干預(yù)組在第2周時1位患者退出組，在第3周時2位患者退出組，脫落率為20%，脫落患者平均年齡為(26.2±8.1)歲，受教育年限(12.8±2.6)年，與未脫落患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。其他12位患者堅持完成8周CBT治療。

表3 干預(yù)組脫落患者與未脫落患者在一般人口學(xué)資料比較

2.4 2組患者在干預(yù)前、干預(yù)期Y-BOCA、FFMQ、SAS總分評分比較:量表比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)4周時，干預(yù)組Y-BOCA量表分值明顯降低，說明患者在接受4周的認知行為治療后，對強迫思維、強迫行為已經(jīng)有了足夠的認識，并能試著去克服，而對照組分值降低不明顯；治療8周時2組分值都有所降低，說明通過CBT和藥物治療對患者都有效。干預(yù)組FFMQ量表在干預(yù)第4周、8周時分值增加明顯，說明患者在8周的CBT的干預(yù)下，觀察、描述、感知、不判斷、不反應(yīng)五因子分值逐漸增高，SAS量表干預(yù)第4周，干預(yù)8周與基線比較分值明顯將低(P<0.05)，說明CBT治療可以明顯改善OCD患者的焦慮情緒，見表4。

3 討論

強迫性障礙的認知行為理論認為，引發(fā)和維持強迫性障礙的主要因素為功能失調(diào)性信念、中和行為和應(yīng)對策略，包括夸大危險發(fā)生的可能性、后果的嚴重性及責(zé)任感、不能忍受不確定性及完美主義、控制欲強、思想與行動融合[12]。認知行為治療一直被廣泛運用于臨床治療與康復(fù)中，對強迫性障礙的治療有著許多實證，大部分的干預(yù)報告顯示，在完成認知行為治療后，參與者相關(guān)的生理和心理癥狀都可以獲得不同程度的改善[13]。Potter K 等[14]在 2017 年的一項質(zhì)性干預(yù)中的結(jié)果表明，接受認知行為干預(yù)的強迫性障礙患者認為認知行為治療是一種有效而健康的方式，表明認知行為治療提升了患者的專注力、覺察力、接納能力，對于改善強迫性障礙有效。結(jié)果顯示干預(yù)4周Y-BOCS量表總分值顯著降低，患者在強迫思維、強迫行為方面改善非常明顯，說明干預(yù)的即時效果突顯。同時在干預(yù)過程中我們發(fā)現(xiàn)，患者會自發(fā)去緩解強迫性障礙和焦慮情緒。總之，認知行為治療幫助強迫性障礙患者改變了認知模型，緩解了焦慮情緒?；颊吣軌蛴X察自己的當下體驗，包括不愉悅和不想要的強迫思維。

目前大多數(shù)以認知療法為核心的心理治療都以認知行為治療為基礎(chǔ)，幫助來訪者探索和分析造成目前心理問題的固有信念和行為模式，鼓勵和協(xié)助來訪者通過實際行動來改善自身狀況，以保證來訪者在離開咨詢后能夠最大限度地獨立應(yīng)對生活中和心理上的各種挑戰(zhàn)情境，最大程度地避免心理問題的復(fù)發(fā)。