江淀淀 李 雪 何北平 劉劍梅 王自秀

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū)，廣西南寧市 530021)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現主要為反復發(fā)作的喘息、氣促，伴或不伴胸悶、咳嗽等，同時伴有氣道高反應性和可逆的氣流受限[1]?！吨夤芟乐沃改?2020年版)》指出，哮喘的規(guī)范化診治和管理，對于提高哮喘的控制水平、改善患者生命質量具有重要意義[2]。近年來，我國已實施哮喘的規(guī)范化診治和管理，因此我國哮喘患者的控制率較前有明顯升高，但仍低于西方發(fā)達國家水平[3]，其中老年哮喘患者是病情比較難控制的群體。老年哮喘患者是指年齡在60歲及以上的哮喘患者[4]。中國成人肺部健康研究數據顯示，我國60～69歲人群哮喘患病率為6.0%，≥70歲人群哮喘患病率為7.4%[5]。哮喘癥狀會對老年患者的晚年生活造成影響，降低其生命質量。因此，減少老年哮喘患者哮喘癥狀急性發(fā)作、提高哮喘控制水平、改善其生命質量迫在眉睫。追蹤方法學是在美國聯合委員會國際部(Joint Commission International，JCJ)醫(yī)院評審中廣泛使用的評價方法，是一種強調以患者為中心的科學、先進、實用性強的過程管理方法[6]。個案追蹤管理模式是該方法的一個分支，指對患者在整個醫(yī)療系統中所經歷的診療護理過程進行追蹤，以“患者”的視角來評價醫(yī)院的護理服務，使評價者以患者的角度“看”到護理全過程[7]。近年來，有研究分析了個案追蹤管理模式應用于護理質量檢查、推進護理質量持續(xù)改進的效果，結果顯示個案追蹤管理模式可快速發(fā)現臨床護理質量問題，并使其及時得到改善，特別是對優(yōu)質護理、護理安全等方面有促進作用[7-8]。但目前將該模式應用于老年哮喘患者的研究還較少。因此，本研究采用個案追蹤管理模式對老年哮喘患者進行規(guī)范化管理，并觀察其實施效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年10月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科接受治療的80例老年哮喘患者，納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合哮喘的診斷標準[9]；(3)具有較好的閱讀理解能力和語言溝通能力。排除標準：(1)有精神障礙者；(2)合并心、肝、腎及其他器官嚴重損害者；(3)不能配合治療及隨診者。其中，男性46例、女性 34例，年齡60～81(67.58±4.72)歲。按照隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，各40例，兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究的老年哮喘患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：對照組患者接受常規(guī)治療護理和健康教育。住院期間由主管醫(yī)生和責任護士發(fā)放哮喘健康手冊，并對患者及其主要照顧者進行疾病知識指導、用藥指導、飲食指導；出院后1個月、3個月、6個月由責任護士電話隨訪患者疾病控制情況和用藥情況，如有異常及時門診隨診。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在對照組基礎上接受為期6個月的個案管理模式干預和追蹤隨訪。(1)成立醫(yī)護合作的個案管理團隊。以1名呼吸與危重癥醫(yī)學科護士長作為團隊組長，3名具有≥3年呼吸科哮喘亞專業(yè)臨床工作經驗的醫(yī)護人員作為小組成員，成員均具備扎實的專科知識儲備和溝通協調能力。由課題負責人對個案管理團隊成員進行個案追蹤管理培訓2次，培訓內容包括個案追蹤管理法理論和實際操作技能，培訓后考核合格方可上崗。(2)設計出院隨訪單。于患者出院當天，個案管理團隊成員根據患者當前的疾病控制狀態(tài)和用藥情況，分別制定7 d、1個月、3個月、6個月的個性化管理計劃與控制目標[10]，制訂哮喘專病門診復診時間，設計個體化、分階段的出院隨訪單，清單內容涵蓋隨訪評估、隨訪計劃、隨訪實施和隨訪小結。(3)實施個案追蹤管理模式。患者出院前由個案管理團隊成員為患者及其主要照顧者介紹個案追蹤管理流程和目的，獲得患者及其主要照顧者知情同意后建立患者個案登記表，包括患者姓名、性別、年齡、民族、文化程度、醫(yī)療保險類型、有無并發(fā)癥、聯系電話、主管醫(yī)生和責任護士。建立檔案后，個案管理團隊成員評估患者的用藥情況(種類、劑量、依從性)，哮喘控制情況(完全控制、部分控制和未控制)，以及肺功能指標[1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second ,FEV1)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)]比值；與患者及其主要照顧者確定隨訪方式(電話、短信、微信、QQ、專病門診)和隨訪周期(出院后7 d、1個月、3個月、6個月)?；颊叱鲈汉?，個案管理團隊成員通過電話或哮喘專病門診對患者進行定期隨訪，評估患者癥狀、用藥依從性、呼吸功能鍛煉、社交活動、心理狀態(tài)和哮喘控制水平，然后根據評估情況將患者的?？茊栴}歸類，與主管醫(yī)生溝通咨詢并整理解決方案，24 h內通過電話或微信給予患者及其主要照顧者針對性的隨訪指導，內容包括用藥方法、如何使用峰流速儀進行自我監(jiān)測、哮喘日記的填寫、哮喘急性發(fā)作的識別及處理、家庭護理、心理支持、并發(fā)癥預防及按時復診等；通過對老年哮喘患者及其主要照顧者反復的教育、評估和再教育，動態(tài)調整管理方案；根據老年哮喘患者不同時間段的病情、肺功能情況并結合患者的興趣愛好，給予患者個體化的肺康復指導，包括呼吸肌鍛煉和肢體關節(jié)的被動運動、輔助運動及主動運動鍛煉等，堅持循序漸進、適量適度原則，保證患者安全。在持續(xù)管理中與患者及家屬建立良好的合作伙伴關系，構建一個定期評估-方案調整-監(jiān)測持續(xù)的循環(huán)工作流程。

1.3 評估指標 個案管理團隊成員在患者出院當日和出院后6個月收集患者相關指標。(1)哮喘控制水平：采用哮喘控制測試(asthma control test,ACT)[11]對患者的哮喘控制情況進行評估，總分25分，25分為完全控制，20～24分為部分控制，<20分為未控制。(2)肺功能指標：采用肺功能儀(德國耶格公司)測量患者的FEV1和FEV1/FVC比值[12]。(3)生命質量：采用哮喘生命質量問卷(Asthma Quality of Life Questionnaire,AQLQ)[11]進行評估，問卷內容包括活動受限(12項)、哮喘癥狀(8項)、對刺激原反應(6項)、心理情緒(5項)、自我健康的關心(4項)5個維度，共計 35項條目 ,采用Likert 7級評分法,每項得分為1～7分，總分為245分，評分越低表示哮喘對生命質量的影響程度越深。該量表的信度為0.76～0.85，具有較好的信度、效度和反應度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后哮喘控制水平的比較 干預前，兩組患者ACT評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者ACT評分均高于干預前，且觀察組ACT評分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后ACT評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預前后肺功能指標的比較 干預前，兩組患者FEV1、FEV1/FVC比值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，兩組患者FEV1、FEV1/FVC比值均高于干預前，且觀察組患者FEV1、FEV1/FVC比值均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后FEV1、FEV1/FVC比值的比較(x±s)

2.3 兩組患者干預前后AQLQ評分的比較 干預前，兩組患者AQLQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患者AQLQ評分高于干預前(P<0.05)，而對照組AQLQ評分較干預前無顯著變化(P>0.05)，觀察組患者AQLQ評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后AQLQ評分的比較(x±s，分)

3 討 論

老年哮喘患者的臨床癥狀以咳嗽、咳痰、喘息、氣短、胸悶為主，其中喘息及咳嗽癥狀顯著重于其他年齡段患者[12-13]，且老年哮喘患者病程長、病情重、合并癥多，容易引起哮喘急性加重[14]。因此，如何有效控制老年哮喘患者的癥狀，改善肺功能，提高生活質量，是臨床治療面臨的一大難題。目前臨床治療非急性發(fā)作期老年哮喘患者首選的給藥方案是吸入性給藥。然而，有研究顯示，61.8%的患者不能規(guī)律使用哮喘控制藥物，47.6%的患者不能正確掌握吸入技術[15]，這直接導致了老年哮喘患者的癥狀不能得到有效的控制。Nanda等[16]建議在慢性持續(xù)期全面評估老年哮喘患者藥物治療的效果和依從性，并對老年哮喘患者進行個體化和連續(xù)性的干預，可有效降低老年哮喘患者急性發(fā)病率和病死率。本研究通過對老年哮喘患者實施個案追蹤管理模式，為患者制定個體化的院內院外管理方案，幫助患者及其主要照顧者了解老年哮喘疾病知識、家庭護理重點、并發(fā)癥的預防及識別等，有效改善了老年哮喘患者的疾病控制水平。此外，哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，患者會表現出不同程度的肺功能下降，而老年哮喘患者的呼吸肌力量減弱，肺活量降低，彌散功能下降，肺功能下降表現尤為明顯，其中包括肺功能的常用觀察指標FEV1和FEV1/FVC比值。目前，已有不少關于將延續(xù)性護理[17]和家庭護理[18]用于改善哮喘患兒肺功能的研究，但是個案追蹤管理模式在老年哮喘患者中的應用尚未見報告。本研究結果顯示，干預后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC比值均高于干預前，且觀察組的FEV1、FEV1/FVC比值均高于對照組(均P<0.05)，表明個案追蹤管理模式能有效改善老年哮喘患者肺功能指標。究其原因，可能為老年哮喘患者在個案追蹤管理中持續(xù)性獲得疾病知識和康復指導，自我管理能力得到不同程度的提高，能夠以更加積極的心態(tài)面對疾病和康復鍛煉。

研究表明，生命質量包含對個體生理、心理、社會多方面功能狀態(tài)的評估，其作為患者結局評價指標之一，能夠幫助護理人員識別疾病影響因素及開展指導干預[19]。老年哮喘患者的生理機能衰退，合并癥復雜，服藥依從性不佳，社會支持和情感交流減少，在疾病發(fā)作時常常不能得到及時有效的幫助，這些都會導致患者生命質量的下降[20]。本研究中，干預后觀察組AQLQ評分高于干預前及對照組(均P<0.05)，表明個案追蹤管理模式能有效改善老年哮喘患者的生命質量。其原因有二：一是與個案追蹤管理改善老年哮喘患者的哮喘癥狀有關，二是通過長期隨訪與患者建立和諧融洽的治療性關系能改善其情緒和心理狀況。

綜上所述，采用個案追蹤管理模式進行出院教育及隨訪，能有效提高老年哮喘患者的癥狀控制水平和肺功能，改善患者的生命質量，值得在臨床上推廣應用。