2012年—2021年基于PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)的共詞聚類分析

李汕山，陶艷玲

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的逐漸深入以及生物-心理-社會(huì)-精神整體護(hù)理觀念的不斷推廣，在護(hù)理工作過(guò)程中愈加要求關(guān)注服務(wù)對(duì)象的內(nèi)心感受和體驗(yàn)[1]?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要明確提出“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”[2]。在此醫(yī)療政策背景下，敘事護(hù)理得到迅速發(fā)展，2001年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)的Charon教授首次提出了“敘事醫(yī)學(xué)”概念，將敘事醫(yī)學(xué)概念定義為應(yīng)用敘事能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)[3]。敘事護(hù)理來(lái)源于敘事醫(yī)學(xué)，是指醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)病人故事的傾聽(tīng)、吸收，幫助病人實(shí)現(xiàn)生活和疾病故事的意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)其護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[4]。臨床醫(yī)護(hù)人員通過(guò)“外化”“解構(gòu)”“改寫”“外部見(jiàn)證人”“治療文件”五大技術(shù)來(lái)吸收、解釋、回應(yīng)病人的故事，并為其提供充滿尊重、共情的醫(yī)療照護(hù)[5]。有研究證明，應(yīng)用敘事護(hù)理可以緩解病人的焦慮、抑郁，提高病人生活質(zhì)量，提高病人及家屬對(duì)醫(yī)療工作的滿意度[6]。這也響應(yīng)了“加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人人文關(guān)懷”政策的號(hào)召，充分展現(xiàn)“人文關(guān)懷”的護(hù)理核心。敘事護(hù)理在國(guó)內(nèi)起步較晚，應(yīng)用領(lǐng)域較局限、應(yīng)用方式也較單一。因此，如何將敘事護(hù)理更好地應(yīng)用及推廣值得探討。國(guó)外敘事護(hù)理在護(hù)理教育中開(kāi)展較早，并在臨床多個(gè)領(lǐng)域中進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐運(yùn)用，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量分析方法，分析和總結(jié)近10年敘事護(hù)理的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)情況，以期為國(guó)內(nèi)敘事護(hù)理研究的深入開(kāi)展指明方向和提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 本研究從PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中獲取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)量大、檢索途徑多樣、更新及時(shí)，是世界公認(rèn)的權(quán)威和重要數(shù)據(jù)庫(kù)之一，包含了生物醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，能滿足本研究所需文獻(xiàn)的檢索需求。為保證檢索文獻(xiàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究采取主題詞檢索策略，在《醫(yī)學(xué)主題詞表》(MeSH)中查找已經(jīng)收錄的規(guī)范化敘事護(hù)理相關(guān)主題詞，確定被收錄的“narrative therapy”和“narration”為檢索詞，運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算符構(gòu)建檢索式：(narrative therapy[MeSH major topic])OR narration[MeSH major topic]) AND nurs*。檢索年限為2012年—2021 年，不限定文獻(xiàn)類型、語(yǔ)言，共檢索出475條文獻(xiàn)記錄。 將檢索出的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9文獻(xiàn)管理軟件去重，無(wú)重復(fù)文獻(xiàn)，最終得到475篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法 本研究采用2010年由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系等開(kāi)發(fā)的書目貢獻(xiàn)分析系統(tǒng)(Bibliographic Items Co-Occurrence Matrix Builder，BICOMB)軟件[7]。將PubMed檢索出的文獻(xiàn)題錄以pubmed格式下載保存，題錄包括文獻(xiàn)題目、作者、摘要、主題詞、時(shí)間、期刊等基本信息，在BICOMB軟件中管理員和項(xiàng)目欄目選擇PubMed-2格式，在提取欄目中，關(guān)鍵字段選取“期刊”，得出收錄文獻(xiàn)投稿的期刊分布情況；在提取欄目中，關(guān)鍵字段選取“主要主題詞-副主題詞”，得出所有關(guān)鍵字段，隨后對(duì)相同語(yǔ)義的關(guān)鍵詞進(jìn)行替換合并、對(duì)與研究不相關(guān)或無(wú)意義的關(guān)鍵詞進(jìn)行刪除，得到主題詞及其頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果，并確定高頻的閾值和高頻主題詞，生成詞篇矩陣和由高頻主題詞構(gòu)成的共現(xiàn)矩陣。最后，利用圖形聚類工具包gCLUTO對(duì)高頻詞共現(xiàn)矩陣進(jìn)行聚類和可視化分析[8]，形成主題詞聚類可視化山丘圖和樹(shù)狀圖。

2 結(jié)果

2.1 敘事護(hù)理研究現(xiàn)狀

2.1.1 年份分布 本研究共納入475篇文獻(xiàn)，各年份發(fā)表文章數(shù)目見(jiàn)圖1，從年代分布結(jié)果來(lái)看，近10年文章發(fā)文數(shù)量增長(zhǎng)趨于穩(wěn)定，2018年發(fā)文數(shù)量最多，達(dá)59篇，表明敘事護(hù)理當(dāng)前正處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、逐步發(fā)展的階段。

圖1 2012—2021年敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量

2.1.2 期刊分布 統(tǒng)計(jì)2012年—2021年期間所有敘事護(hù)理文獻(xiàn)的投稿期刊共計(jì)198種，根據(jù)布拉德福文獻(xiàn)離散定律，對(duì)所有投稿期刊進(jìn)行分區(qū)，其中“核心區(qū)”期刊數(shù)量共計(jì)15種，“相關(guān)區(qū)”期刊數(shù)量共計(jì)42種，“離散區(qū)”期刊數(shù)量共計(jì)141種，3個(gè)區(qū)的期刊數(shù)量比為15∶42∶141，符合布拉德福定律中核心區(qū)期刊數(shù)量和相關(guān)區(qū)、離散區(qū)期刊數(shù)量成1∶n∶n2的文獻(xiàn)分布規(guī)律。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，核心區(qū)包含15種期刊(約占期刊總數(shù)的7.6%)，其中8種為SCI收錄期刊，見(jiàn)表1，根據(jù)2020年公布的影響因子信息，期刊InternationalJournalofNursingStudies的影響因子最高，而期刊Nurseresearcher雖然不再是SCI收錄期刊，但它的發(fā)文量最多。

表1 2012年—2021年敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)核心期刊(n=475)

2.2 高頻主題詞分布 在BICOMB軟件中對(duì)提取出的主題詞進(jìn)行替換、合并、刪除后，參考齊普夫第二定律[10]確定高低詞頻分界閾值，最后統(tǒng)計(jì)得到50個(gè)高頻主題詞，累計(jì)百分比77.690 0%，見(jiàn)表2。

表2 敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)高頻主題詞

2.3 研究熱點(diǎn)的聚類分析、可視化山丘圖 根據(jù)統(tǒng)計(jì)得到的主題詞即代表著研究方向，主題詞頻率越高表示該研究方向越熱門。因此，利用gCLUTO1.0軟件對(duì)由高頻主題詞構(gòu)成的共現(xiàn)矩陣進(jìn)行聚類和可視化分析。根據(jù)檢索文獻(xiàn)實(shí)際情況和聚類、可視化分析結(jié)果，將高頻主題詞代表的研究熱點(diǎn)聚為4類(聚類0、聚類1、聚類2、聚類3)，并得到研究熱點(diǎn)聚類的可視化山丘圖(見(jiàn)圖2)。由圖可知，每一個(gè)山丘將相似的研究熱點(diǎn)聚集成一個(gè)大類的研究方向，山丘峰值代表研究熱點(diǎn)之間的類內(nèi)相似性，峰值越高研究熱點(diǎn)之間一致性越好，山丘顏色代表類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差，紅、黃、綠、藍(lán)表示標(biāo)準(zhǔn)差由低到高，只有峰值處顏色具有實(shí)際含義，其余為顏色的光滑過(guò)渡，山丘體積代表該聚類中包含對(duì)象的數(shù)量。本研究中聚類3的山丘峰值處顏色為紅色且體積最大，表明類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差小，研究主題基本相似，均與家庭護(hù)理相關(guān)。聚類1山丘峰值處顏色為黃色，說(shuō)明類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差較小，研究主題分布一般。聚類0類、2類山丘高度最高，表示其類內(nèi)相似性強(qiáng)，聚類效果好。根據(jù)gCLUTO軟件聚類和矩陣可視化分析得到圖3主題詞聚類樹(shù)狀圖，該圖中包含所有高頻主題詞、研究熱點(diǎn)的具體聚類情況，圖中的4個(gè)聚類組分別與可視化山丘圖中的4類形態(tài)顏色各異的山丘相對(duì)應(yīng)。

0—聚類0：心理健康；1—聚類1：敘事健康教育；2—聚類2：生活質(zhì)量；3—聚類3：家庭護(hù)理圖2 主題詞聚類可視化山丘圖

圖3 主題詞聚類樹(shù)狀圖

3 討論

本研究的計(jì)量分析結(jié)果顯示，近10年敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量相比于2012年以前的發(fā)文量呈現(xiàn)穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)，雖然文獻(xiàn)總量與其他護(hù)理研究領(lǐng)域相比數(shù)量較少，但是也說(shuō)明了敘事護(hù)理相關(guān)的研究逐漸增多，提示敘事護(hù)理正處于快速發(fā)展階段，核心區(qū)SCI收錄期刊中InternationalJournalofNursingStudies的影響因子最高。根據(jù)對(duì)聚類結(jié)果分析，在以往的研究熱點(diǎn)基礎(chǔ)上得出以下4個(gè)新的研究熱點(diǎn)。具體如下。

3.1 敘事護(hù)理在心理健康護(hù)理中的開(kāi)展 作為人文護(hù)理和心理護(hù)理的新方法，近年來(lái)敘事護(hù)理在醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文關(guān)懷調(diào)和中的意義與價(jià)值正逐漸受到重視，研究表明，敘事護(hù)理在癌癥病人、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人[11]、焦慮抑郁、面臨重大壓力病人中的護(hù)理實(shí)踐有著較好的應(yīng)用。另有研究表明，約有30%的癌癥病人會(huì)因?yàn)榧膊”旧?、?jīng)濟(jì)、家庭、社會(huì)功能改變等各方面的壓力出現(xiàn)心理痛苦、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，其嚴(yán)重影響病人的治療依從性[12]。而數(shù)字?jǐn)⑹率且环N用于捕捉人們生活體驗(yàn)的新敘事干預(yù)方法[13]，利用圖像、音樂(lè)、敘事文本、個(gè)人博客和視頻剪輯等來(lái)傳遞故事，以此支持幫助病人講述自己疾病經(jīng)歷，引導(dǎo)病人表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)感受和想法[14]，從而降低病人內(nèi)心的焦慮與壓力，提高病人治療依從性，和諧護(hù)患關(guān)系。隨著2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的全球攻擊，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)病例一直在持續(xù)增加，這嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，降低病人幸福感。敘事暴露療法(NET)是一種針對(duì)創(chuàng)傷相關(guān)心理障礙的典型認(rèn)知行為療法的可能有效干預(yù)措施[15]，可能對(duì)COVID-19病人的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙產(chǎn)生積極影響。因此，在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙領(lǐng)域的應(yīng)用還需進(jìn)一步探索。

3.2 敘事護(hù)理在健康教育中的應(yīng)用 敘事教育(narrative pedagogy)是以故事為載體，以故事教育為教學(xué)手段，通過(guò)對(duì)護(hù)理學(xué)生的經(jīng)歷和故事進(jìn)行敘述、解釋和重構(gòu)，達(dá)到教育目的的一種特殊教學(xué)方法[16]。國(guó)外護(hù)理教育開(kāi)展得較早，敘事教育的相關(guān)課程及素材也逐漸完善，現(xiàn)在敘事教育主要集中在對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生、臨床護(hù)士的共情能力教育以及對(duì)病人的健康宣教[17]。楊賽等[18]將敘事醫(yī)學(xué)模式引入實(shí)習(xí)護(hù)生的人文素質(zhì)教育中，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)模式培訓(xùn)，包括組建手語(yǔ)隊(duì)、撰寫平行日記、賞析人文電影、人文操作組織和人文演講等，有效提升了護(hù)生的悲傷觀念及關(guān)懷共情能力。我國(guó)學(xué)者趙悠[19]將敘事護(hù)理模式應(yīng)用于護(hù)理人員的帶教中，通過(guò)專業(yè)技能培訓(xùn)、創(chuàng)設(shè)敘事情景、討論敘事情景，分析并記錄護(hù)理人員敘事技巧、人文關(guān)懷意識(shí)，結(jié)果顯著提高了護(hù)理人員共情能力，有效地增強(qiáng)了護(hù)理人員敘事能力，利于護(hù)患之間更好的合作。此外，我國(guó)學(xué)者創(chuàng)建“敘事護(hù)理”微信公眾號(hào)，其中“敘事護(hù)理百天公益課程100集”給臨床護(hù)士免費(fèi)學(xué)習(xí)，對(duì)提升臨床護(hù)士敘事人文素養(yǎng)起到重要作用[20]。目前，在健康教育中開(kāi)展敘事護(hù)理的研究也逐漸增多，常規(guī)的健康教育僅僅是告訴病人什么可以做，什么不可以做，健康宣教僅是以病治病的護(hù)理模式，只對(duì)病人病情進(jìn)行宣教照護(hù)，而忽略病人本人的感受，時(shí)間久了，便會(huì)使護(hù)患關(guān)系生疏。Smithbattle[21]指出，敘事護(hù)理是搭建護(hù)患關(guān)系的橋梁，是聯(lián)系護(hù)患良好互動(dòng)關(guān)系的紐帶，它可以引導(dǎo)護(hù)患建立積極向上合作關(guān)系，從而提高健康宣教效率。國(guó)外學(xué)者Houston等[22]選擇敘事素材用于健康教育中，用敘事法干預(yù)吸煙者的戒煙意愿，最終報(bào)告49%的人完整觀看紀(jì)錄片后，其戒煙意念明顯高于未觀看吸煙者。其他領(lǐng)域如婦產(chǎn)科中健康教育的敘事護(hù)理開(kāi)展也是當(dāng)前學(xué)者們探索的重點(diǎn)之一。

3.3 敘事護(hù)理可提高生活質(zhì)量 癡呆病人、臨終病人、術(shù)后病人、腫瘤病人、重癥病人他們因?yàn)榧膊　⑸眢w狀況、年齡等因素以及較低的醫(yī)療期望限制了其參與護(hù)理決策導(dǎo)致負(fù)性情緒的增加，從而影響生活質(zhì)量，也影響了主要照顧者的生活質(zhì)量。癌癥病人的照顧者承受著較高的生理、心理、經(jīng)濟(jì)方面的壓力負(fù)荷，壓力的產(chǎn)生是多方面因素的集合，包括環(huán)境因素、個(gè)人心理因素、個(gè)人神經(jīng)生理因素等，慢性病病人的照顧者產(chǎn)生壓力的最主要原因是疾病的漫長(zhǎng)病程極大改變了照顧者的正常作息、消耗了娛樂(lè)時(shí)間，使負(fù)性情緒不斷積累，產(chǎn)生壓力[23]。敘事護(hù)理能使病人在治療過(guò)程中感受到尊嚴(yán)、關(guān)注、溫暖。

3.4 敘事護(hù)理在家庭護(hù)理中的應(yīng)用 護(hù)理領(lǐng)域在護(hù)理的關(guān)系方面面臨挑戰(zhàn)，因?yàn)樵絹?lái)越高效和縮短住院時(shí)間，因此許多慢性病病人從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家里或者養(yǎng)老院，如心臟病術(shù)后康復(fù)病人、高血壓病人、腦卒中康復(fù)期病人等。因此，同伴支持概念與在家庭護(hù)理中開(kāi)展對(duì)家庭護(hù)理人員敘事干預(yù)非常重要[24]。也有研究顯示，基于敘事療法的簡(jiǎn)短敘事訓(xùn)練可以對(duì)養(yǎng)老院老年人的主觀幸福感產(chǎn)生積極影響[25]。在家庭護(hù)理中開(kāi)展敘事護(hù)理干預(yù)也是需要進(jìn)一步探索的熱點(diǎn)。

4 小結(jié)

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，分析了國(guó)外2012年—2021年期間護(hù)理研究進(jìn)展及熱點(diǎn)，為國(guó)內(nèi)后續(xù)開(kāi)展敘事護(hù)理研究提供了新的思路、指明了新的方向。敘事護(hù)理目前正處在穩(wěn)步發(fā)展階段，不斷創(chuàng)新其研究領(lǐng)域和方向，護(hù)士通過(guò)敘事護(hù)理五大技術(shù)，吸收、解釋、解構(gòu)病人疾病經(jīng)歷和人生故事，走進(jìn)病人內(nèi)心，使自己與病人共情，想病人之所想，痛病人之所痛，真正給病人帶來(lái)安慰和幫助。相比于更早的敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)而言，當(dāng)前敘事護(hù)理研究的熱點(diǎn)主要集中在應(yīng)用數(shù)字故事對(duì)實(shí)習(xí)生、臨床護(hù)士共情能力的培養(yǎng)以及對(duì)慢性病病人、孕產(chǎn)婦的健康宣教；對(duì)癡呆病人、臨終病人、重癥病人、腦卒中康復(fù)病人、術(shù)后病人以及他們的主要照顧者的生活質(zhì)量提高；對(duì)家庭、養(yǎng)老院中護(hù)理人員的敘事干預(yù)；對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人的抑郁、焦慮心理護(hù)理。這些方面還需更深入的研究，其他領(lǐng)域敘事護(hù)理的應(yīng)用也需進(jìn)一步探索。