隧道口不同換藥方法在腹膜透析置管術(shù)后病人中的應(yīng)用效果研究

鄧萌萌，田素革，曹慧霞，李莉娜

腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的常用方式之一，其是以居家透析的形式為主，具有不受場(chǎng)地和設(shè)備的限制、心腦血管系統(tǒng)穩(wěn)定、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在腹膜透析過(guò)程中所涉及的導(dǎo)管需長(zhǎng)時(shí)間留在病人體內(nèi)，并需要依據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)方式在家中獨(dú)立完成腹膜透析管隧道口的護(hù)理與清潔，如護(hù)理不當(dāng)隧道口極易發(fā)生感染；腹膜透析置管隧道口感染是較為嚴(yán)重的透析并發(fā)癥，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹膜炎、死亡等不良反應(yīng)[1]。故如何有效促進(jìn)置管術(shù)后創(chuàng)面愈合、避免感染是目前臨床上研究的重點(diǎn)，傳統(tǒng)式換藥法是通過(guò)日常清潔消毒并采用無(wú)菌紗布覆蓋，但紗布難以達(dá)到良好的防水效果，在病人活動(dòng)時(shí)易發(fā)生脫落現(xiàn)象，難以確保隧道口無(wú)菌性；改良式隧道換藥方式多采用5%PVP-I配合愛(ài)可欣敷料換藥，可抑制隧道口細(xì)菌DNA增殖，強(qiáng)化透析置管傷口上皮化過(guò)程，促進(jìn)愈合[2-3]。鑒于此，本文旨在對(duì)比分析傳統(tǒng)式換藥法與改良式隧道換藥方式對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2020年10月—2021年10月收治的89例腹膜透析置管術(shù)后病人作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組44例，男27例，女17例；年齡30～67(48.51±5.29)歲；腹膜透析時(shí)間6個(gè)月至2年，平均(1.25±0.29)年；原發(fā)疾病：糖尿病腎病20例，痛風(fēng)性腎病15例，高血壓腎病9例。觀察組45例，男29例，女16例；年齡31～67(49.06±5.44)歲；腹膜透析時(shí)間8個(gè)月至2年，平均(1.34±0.35)年；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病21例，痛風(fēng)性腎病17例，高血壓腎病7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合腹膜透析指證，創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)紅腫、結(jié)痂、肉芽組織，病人及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能障礙、認(rèn)知功能障礙，近期具有感染病史、服用免疫抑制劑者，對(duì)本研究敷料過(guò)敏者。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)式換藥法，沿著皮下導(dǎo)管行進(jìn)的方向從里到外進(jìn)行擠壓排膿，隨后采用1%碘伏、生理鹽水的細(xì)小軟管進(jìn)行沖洗，外部應(yīng)用莫匹羅星軟膏外涂，再利用無(wú)菌紗布覆蓋，1 d或2 d換藥1次。

1.2.2 觀察組 給予改良式隧道換藥方式。①“一看二按三擠壓”，在換藥之前首先檢查并評(píng)估隧道口外出口情況，用手指按壓隧道以及出口處皮膚，了解是否有壓痛和腫塊的大??；②從隧道口向出口慢慢擠壓，充分排出膿液和分泌物；③借助已經(jīng)除去頭皮針的細(xì)小軟管由出口部位沿著皮下導(dǎo)管行進(jìn)的方向加以探查，探明竇道方向、長(zhǎng)度并做好記錄；④頭皮針連接針筒首先用碘伏沖洗隨后更換為注射用水對(duì)其沖洗，沖洗后用干棉簽沿著皮下導(dǎo)管的方向進(jìn)行擦干；⑤隨后將愛(ài)可欣敷料裁剪成適宜竇道的長(zhǎng)度，將其泡到注射用水內(nèi)，待其軟化后將敷料擠壓至稍干填充到竇道內(nèi)，保留出敷料小段在外部用于開(kāi)放性引流；⑥最后使用透氣性良好的無(wú)菌紗布將其覆蓋，膠布粘貼固定，2 d或3 d換藥1次。兩組病人均隨訪觀察1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①感染控制率、再次感染率。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管出口處持續(xù)紅腫、直徑大于13 mm，或者出口處周?chē)哂新∑鸬娜庋拷M織；出口處具有血性、膿性分泌物；出口處具有壓痛、疼痛或隧道部位具有壓痛感；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性；上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)即可判斷為感染。感染控制標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管出口處無(wú)分泌物或膿液，局部疼痛、紅腫、壓痛癥狀消失。在術(shù)后3 d、5 d、7 d時(shí)觀察兩組病人感染控制率，1個(gè)月內(nèi)觀察再次感染率。②換藥相關(guān)指標(biāo)。隨訪1個(gè)月，觀察并記錄兩組病人換藥次數(shù)、出口處換藥的間隔時(shí)間。③隧道口創(chuàng)面情況：在術(shù)后7 d觀察兩組病人疼痛程度、滲液量，疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；采用規(guī)格為8 cm×10 cm、12層的無(wú)菌紗布評(píng)估滲液量，24 h滲透2塊紗布為多量，滲透1塊為中量，滲透<1塊為少量；隨訪1個(gè)月記錄愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

表1 兩組病人感染控制率、再次感染率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人換藥相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組病人隧道口創(chuàng)面情況比較

3 討論

根據(jù)臨床流行病學(xué)資料顯示，大約有1/8的腹膜透析病人置管術(shù)后感染與病人皮膚出口部位的感染緊密相關(guān)[4]。其感染原因較為復(fù)雜，可能與換藥不徹底、出口處分泌物未及時(shí)得以清除，敷料未達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)；置管出口愈合前暴露、牽拉損傷；細(xì)菌定植、出口未維持干燥環(huán)境、軟組織損傷、貧血等自身因素。故腹膜透析病人皮膚出口處感染是造成腹膜炎發(fā)生的主要因素，同時(shí)也是造成腹膜透析終止的重要原因之一；降低腹膜透析病人皮膚出口處創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低腹膜炎等不良事件的發(fā)生率，延長(zhǎng)透析時(shí)間、提高腹膜透析效果[5-7]。因此，臨床上應(yīng)積極尋求合理有效的換藥方式對(duì)降低腹膜透析置管術(shù)后病人出口處再次感染和疼痛程度具有重要意義。

隧道出口處感染是腹膜透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成拔除導(dǎo)管退出腹膜透析的原因，在出口處感染后因傷口愈合不良，極易生成肉芽組織等贅生物導(dǎo)致出口處反復(fù)感染發(fā)生慢性炎癥，增大病人機(jī)體痛苦程度，影響腹膜透析治療效果[8-9]。針對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人實(shí)施傳統(tǒng)換藥方式干預(yù)，通過(guò)由內(nèi)向外擠壓排膿并采用莫匹羅星軟膏在隧道外出口涂抹，可起到抗菌的作用；莫匹羅星軟膏是一種類(lèi)白色親水性軟膏，其基質(zhì)是聚乙二醇，可快速穿透過(guò)人體皮膚，可對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌等其他與皮膚感染相關(guān)的細(xì)菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，其通過(guò)作用在細(xì)菌體內(nèi)的異亮氨酸轉(zhuǎn)移核糖核酸合成酶與異亮氨酸結(jié)合點(diǎn)相互結(jié)合，可有效阻斷氨基酸的合成，并消耗細(xì)胞內(nèi)TRNA物質(zhì)，促使敏感菌的蛋白質(zhì)、RNA合成得以終止，繼而有效發(fā)揮抗菌作用，減少外出口感染發(fā)生[10-11]。對(duì)照組使用碘伏、莫匹羅星軟膏進(jìn)行換藥，但反復(fù)大量的局部使用抗生素會(huì)引發(fā)耐藥性，對(duì)反復(fù)抗感染效果較差，且使用普通無(wú)菌紗布難以良好的吸收滲液等膿性分泌物，其透氣性有限，紗布在換藥過(guò)程中常導(dǎo)致傷口粘連，使創(chuàng)面進(jìn)一步損傷，氧化傷口，在傷口無(wú)滲液時(shí)無(wú)菌紗布的干性環(huán)境也不助于創(chuàng)面愈合，延緩創(chuàng)面愈合速度[12]。

本研究顯示，觀察組換藥次數(shù)、出口處換藥的間隔時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可有效減少換藥次數(shù)，延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間。出口處采用普通的無(wú)菌紗布，其具有吸收性差、不透氣等特征，為了維持創(chuàng)面局部干燥和降低外界細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，只能增多換藥頻率，且早期頻繁換藥會(huì)對(duì)出口處皮膚造成反復(fù)性刺激，造成隧道出口處肉芽組織增生，不利于導(dǎo)管的有效固定。而改良式隧道換藥方式是采用愛(ài)可欣敷料聯(lián)合5%PVP-Ⅰ進(jìn)行換藥，療效良好，愛(ài)可欣敷料具有較強(qiáng)的透氣性和吸收能力，可增強(qiáng)病人舒適程度；其是一種半透明狀可直接觀察到隧道出口處的實(shí)際情況，只有在敷料變?yōu)榘咨珷顟B(tài)時(shí)才需要進(jìn)行再次換藥，有效延長(zhǎng)了換藥間隔時(shí)間，降低了換藥次數(shù)，充分避免因頻繁換藥刺激創(chuàng)面局部組織而影響愈合[13-15]。本結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、5 d、7 d感染控制率、再次感染率均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可有效降低腹膜透析置管術(shù)后病人的再次感染率。改良式隧道換藥方式中使用愛(ài)可欣敷料其又稱(chēng)為納米銀醫(yī)用抗菌敷料，可對(duì)出口處滲液快速吸收和鎖定，避免滲液向傷口周?chē)＝M織回滲和擴(kuò)散，該敷料與創(chuàng)面接觸較為緊密，可營(yíng)造出柔軟濕性的創(chuàng)面修復(fù)環(huán)境，加快了創(chuàng)面愈合以及上皮組織修復(fù)速度，可有效對(duì)細(xì)菌加以封閉，生成抗菌屏障；同時(shí)愛(ài)可欣敷料對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌均具有良好的殺滅作用，有效控制創(chuàng)面感染，降低再次感染的發(fā)生[16-18]。結(jié)果顯示，觀察組VAS、滲液量、愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)改良式隧道換藥方式可加快出口處創(chuàng)面愈合速度。愛(ài)可欣敷料具有防止粘連、廣譜抗菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，銀離子敷料是采用羧甲基纖維素納復(fù)合銀離子后促使銀離子處于動(dòng)態(tài)的活性狀態(tài)，可長(zhǎng)時(shí)間維持出口處殺菌的銀離子濃度，該材料具有較強(qiáng)的親水性，可大量吸收出口處傷口的滲液，防止過(guò)多的滲出液侵襲正常皮膚以及愈合過(guò)程中的創(chuàng)面，減少滲出液量，有效促進(jìn)傷口愈合；愛(ài)可欣敷料在隧道出口處創(chuàng)面可形成良好的潮濕環(huán)境，保護(hù)了暴露的神經(jīng)末梢，僅僅只需擦去未成形的凝膠成分和明顯溢出的分泌物，填入整理好的敷料即可，防止了因反復(fù)用無(wú)菌紗布損傷轉(zhuǎn)移的新生肉芽組織，減少了對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，繼而降低疼痛程度，保持有效的抗菌銀離子濃度，提高隧道出口處創(chuàng)面各種生長(zhǎng)因子的生物活性，加快新生上皮組織形成，繼而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[19-21]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，病例納入?yún)^(qū)域較為局限，未對(duì)遠(yuǎn)期療效加以分析，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多中心進(jìn)一步研究，為臨床提供良好指導(dǎo)意見(jiàn)。

綜上所述，在隧道口采用改良換藥方式通過(guò)抑制各種革蘭陽(yáng)性球菌增殖對(duì)腹膜透析置管術(shù)后病人干預(yù)，可有效減少換藥次數(shù)，提高感染控制率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。