分層護(hù)理策略對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的影響

劉雅倩

顱腦損傷屬于臨床上常見(jiàn)外傷之一，損傷嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)治療，但是病人術(shù)后易產(chǎn)生吞咽功能障礙[1]，進(jìn)而引發(fā)窒息、營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎等一系列問(wèn)題，不及時(shí)醫(yī)治將對(duì)病人康復(fù)及生活質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響，甚至可能危及病人生命[2-4]。有研究表明，對(duì)顱腦外傷術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的病人進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理可改善病人吞咽功能及預(yù)后[5]。而就顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人而言，對(duì)其進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估是臨床上開(kāi)展合理、科學(xué)的早期康復(fù)訓(xùn)練的重要前提。張悅等[6]研究表明針對(duì)顱腦外傷病人傳統(tǒng)意義上的常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性，護(hù)理效果不顯著，近年來(lái)臨床上逐漸被采用的基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層護(hù)理指的是采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)準(zhǔn)確評(píng)估病人現(xiàn)階段吞咽狀況，再結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)病人實(shí)施飲食分層護(hù)理，具有時(shí)效性及特異性[7]。本院于2020年1月起對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層護(hù)理，在改善病人吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能等方面均取得不錯(cuò)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年1月在本院行顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙疾病治療的100例病人作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組病人性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床相關(guān)檢查確診為顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙疾病[8]；②所有病人均行核磁共振成像(MRI)或CT確診為顱腦損傷并行顱腦損傷手術(shù)治療；③知情同意本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦腎等重要臟器器質(zhì)障礙性疾??；②合并有認(rèn)知或精神障礙疾??；③中途有事需退出研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。①入院后宣教：向病人講解顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙疾病相關(guān)知識(shí)，并告知病人具體治療方案及流程；②飲食護(hù)理： 建議病人多食入稀粥、面條、餛飩類(lèi)食物，營(yíng)養(yǎng)攝入應(yīng)均衡，合理攝入微量元素等；③心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員及時(shí)解答病人疑惑，幫助疏導(dǎo)其焦慮、抑郁等不良情緒；④病情監(jiān)測(cè)：測(cè)量病人血壓、心率等常規(guī)指標(biāo)，每天2次，定期進(jìn)行；⑤護(hù)理人員指導(dǎo)病人做好康復(fù)運(yùn)動(dòng)及并發(fā)癥預(yù)防等。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理干預(yù)，詳細(xì)如下。

1.3.2.1 成立標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層干預(yù)小組 小組成員由神經(jīng)外科主治醫(yī)師(1人)、護(hù)理人員(4人)、院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師(1人)構(gòu)成，小組成員入選要求：顱腦外傷術(shù)吞咽障礙疾病理論與實(shí)操培訓(xùn)合格者、善于溝通交流、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。在神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家及護(hù)理專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)性指導(dǎo)下小組成員制定了本次研究的具體干預(yù)方案。

1.3.2.2 具體干預(yù)方案 ①吞咽功能評(píng)估。病人入院后1 d或2 d，護(hù)理人員采用SSA評(píng)估病人現(xiàn)階段吞咽功能，此量表分值范圍為18～46分，SSA評(píng)分≤18分視為吞咽功能Ⅰ級(jí)(優(yōu))，表示病人吞咽功能正常；18分31分視為吞咽功能Ⅳ級(jí)(差)，表示病人存在重度吞咽障礙[9]。②分層護(hù)理。輕度吞咽功能障礙：護(hù)理人員針對(duì)病人及病人家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教及飲食指導(dǎo)，此外，輔以吞咽康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如行咽部感覺(jué)刺激康復(fù)運(yùn)動(dòng)，頻率為每分鐘15～20次，每天1次即可；中度吞咽功能障礙：指導(dǎo)病人飲食攝入以“流質(zhì)食物”為主，最先攝入量以3～5 mL為宜，后結(jié)合病人吞咽狀況逐漸增加飲食用量，進(jìn)食頻率為每分鐘30～40次，咽部感覺(jué)刺激康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘15～20次，每天2次，頸部活動(dòng)度康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘15～20次，每天2次，咀嚼肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘15～20次，每天2次，舌肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘10～20次，每天2次；重度吞咽功能障礙：護(hù)理人員對(duì)病人行留置鼻管鼻飼護(hù)理，在行鼻飼前用溫開(kāi)水沖洗病人胃管，最先沖洗量以200 mL為宜，后結(jié)合病人身體狀況逐漸增加沖洗用量，咽部感覺(jué)刺激康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘15～20次，每天3次，頸部活動(dòng)度康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘20～30次，每天2次，咀嚼肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘15～20次，每天3次，舌肌康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘10～15次，每天3次，觀察組及對(duì)照組護(hù)理干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能評(píng)估 采用SSA[10]評(píng)估病人吞咽功能狀況，總分18～46分，評(píng)分與其吞咽功能呈負(fù)相關(guān)，Cronbach′s α系數(shù)為0.898，優(yōu)良率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí))病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 干預(yù)后采集病人空腹靜脈血(3 mL)，離心取上清(轉(zhuǎn)速：10 000 r/min)，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)病人血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)含量。

1.4.3 免疫功能評(píng)估 對(duì)比干預(yù)后兩組病人CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值變化狀況。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后吞咽功能比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 單位：g/L

表4 兩組病人干預(yù)前后免疫功能比較

3 討論

顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人個(gè)體特征的不同及腦干與神經(jīng)受到的侵害程度不同，其引起的吞咽障礙程度存在顯著差異[11]，吞咽障礙將對(duì)病人身體康復(fù)構(gòu)成嚴(yán)重影響，不利于預(yù)后[12-13]。而SSA是一種評(píng)估吞咽障礙的有效量表，適用于顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙類(lèi)病人吞咽功能的評(píng)估，其由易到難的評(píng)估順序有利于降低病人應(yīng)激反應(yīng)，在臨床上易被病人接受[14-15]。評(píng)估后對(duì)吞咽障礙Ⅱ～Ⅳ級(jí)病人分別實(shí)施不同層級(jí)飲食護(hù)理及康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，在節(jié)約護(hù)理資源的同時(shí)有效提供給病人適宜的飲食及康復(fù)護(hù)理[16-17]。

3.1 基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能的影響 本次研究顯示：干預(yù)后，觀察組吞咽功能Ⅰ級(jí)病人例數(shù)明顯多于對(duì)照組，吞咽功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。提示：對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽功能障礙病人實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層護(hù)理可明顯改善病人吞咽功能，與高書(shū)理等[18]的研究結(jié)論相似。這是因?yàn)椋罕狙芯坎捎玫幕跇?biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理通過(guò)SSA量表對(duì)病人現(xiàn)階段吞咽困難程度做出準(zhǔn)確評(píng)估，后結(jié)合病人實(shí)際吞咽狀況對(duì)其實(shí)施適當(dāng)咽部感覺(jué)刺激，并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人開(kāi)展頸部、舌肌及咀嚼肌等的康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善病人舌、咽等部位的功能，進(jìn)而強(qiáng)化吞咽功能，準(zhǔn)確評(píng)估后進(jìn)行的適宜分層護(hù)理可避免因康復(fù)運(yùn)動(dòng)及飲食過(guò)度導(dǎo)致進(jìn)一步損害吞咽功能現(xiàn)象的發(fā)生，又可避免因飲食及康復(fù)運(yùn)動(dòng)不足導(dǎo)致護(hù)理不到位現(xiàn)象的發(fā)生，適宜的分層護(hù)理最終促使病人吞咽功能恢復(fù)至正常水平。

3.2 基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 本次研究顯示：干預(yù)后，觀察組病人ALB、TRF及PA含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示：對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽功能障礙病人實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理可明顯改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與周麗麗等[19]的研究結(jié)論相似。這是因?yàn)椋罕狙芯坎捎玫幕跇?biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理有效改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人吞咽功能，增加病人進(jìn)食量，促使病人營(yíng)養(yǎng)攝入充分，有助于改善病人預(yù)后。

3.3 基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙病人免疫功能的影響 本次研究顯示：觀察組病人CD4+、CD4+/CD8+值明顯高于對(duì)照組，CD8+值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示：對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽功能障礙病人實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理可有效提升病人免疫功能，與夏鳳等[20]的研究結(jié)論相似。這是因?yàn)椋涸诒狙芯恐校紫葘?duì)病人現(xiàn)階段吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，后根據(jù)病人吞咽功能評(píng)估級(jí)別進(jìn)行分層護(hù)理，其飲食及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)具有針對(duì)性及適宜性，舌肌及咀嚼肌等的康復(fù)鍛煉等利于提高病人吞咽功能[21]，輔以適宜的飲食干預(yù)，促使病人營(yíng)養(yǎng)攝入充足、均衡，可營(yíng)養(yǎng)病人體內(nèi)T、B等免疫細(xì)胞，增強(qiáng)其生理功能，進(jìn)而增強(qiáng)病人機(jī)體免疫力。

在本次研究中，準(zhǔn)確評(píng)估病人吞咽功能障礙程度，根據(jù)病人吞咽功能實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)外，還針對(duì)性進(jìn)行飲食指導(dǎo)?，F(xiàn)階段的相關(guān)研究多集中于觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況等基礎(chǔ)指標(biāo)，本研究除了評(píng)估病人吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等基礎(chǔ)指標(biāo)外，還注重病人免疫功能的變化，觀察基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理對(duì)病人免疫功能產(chǎn)生的具體影響，為本研究的創(chuàng)新處。在本次研究中，未將病人基礎(chǔ)疾病納入到研究影響因素中，沒(méi)有充分考慮到基礎(chǔ)疾病對(duì)本研究造成的影響，為本研究的不足點(diǎn)。

綜上所述，臨床對(duì)顱腦外傷術(shù)后吞咽功能障礙病人實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估行分層護(hù)理可明顯改善病人吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，且有利于提升病人免疫功能。