慢性阻塞性肺疾病病人晨間癥狀及影響因素及其與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性研究

譚桂蓉，王自秀，王紹燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道疾病[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40歲以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)13.7%，60歲以上超27%，預(yù)計(jì)至2030年慢性阻塞性肺疾病將成為全球第三大死亡原因，其高發(fā)病率給病人及其家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)[2]。COPD典型癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶等。研究表明，由于肺功能具有晝夜時(shí)間依賴(lài)性，COPD病人癥狀亦表現(xiàn)出日間變異，且主要以晨間癥狀最嚴(yán)重[3]。晨間癥狀(morningsymptoms)是指病人早晨清醒后所發(fā)生的癥狀[4]，大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為39.4%～94.4%，其嚴(yán)重程度直接影響病人生活質(zhì)量、活動(dòng)能力及急性加重風(fēng)險(xiǎn)[5]。晨間癥狀發(fā)生率高，但易被忽視，目前多數(shù)研究主要集中在COPD晨間癥狀的調(diào)查及少量研究晨間癥狀量表的翻譯及與臨床特征關(guān)系[6-7]，對(duì)其影響因素及與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性研究較少。本研究通過(guò)調(diào)查COPD病人晨間癥狀特點(diǎn)，分析其影響因素及與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為減輕病人晨間癥狀，提高其生活質(zhì)量提供實(shí)踐指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月—2021年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的180例COPD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)，且第一診斷為慢性阻塞性肺疾病病人；②溝通交流無(wú)障礙，理解表達(dá)能力正常；③年齡40～80歲；④明確自身病情，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他慢性氣道疾病(支擴(kuò)、哮喘、肺癌等)；②合并有嚴(yán)重心腦腎及精神、心理等疾?。虎劬芙^合作者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包含社會(huì)人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料。人口學(xué)特征包括性別、年齡、身高、體重、居住地、婚姻、文化程度等；疾病相關(guān)資料包括病程、6 min步行距離(6 MWD)、急性加重次數(shù)、指脈氧飽和度(SpO2)等。②慢性阻塞性肺疾病晨間癥狀量表(COPD-MSD)中文版：本文采用由李曉云等[8]翻譯并驗(yàn)證的COPD-MSD中文版進(jìn)行調(diào)查，該量表共包括呼吸困難、胸部癥狀、咳嗽、咳痰、疲倦、夜間氣喘、睡眠等19個(gè)條目。呼吸困難條目每項(xiàng)賦以1～6分，其余各項(xiàng)條目每項(xiàng)賦以1～5分，總分值范圍為19～101分，分值越高代表病人晨間癥狀越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0．908，重測(cè)信度為0.927，具有良好的信效度。③COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT問(wèn)卷)[9]：該問(wèn)卷包含病人癥狀、活動(dòng)能力、睡眠、日常生活等8個(gè)項(xiàng)目，可評(píng)估病人癥狀及生活質(zhì)量，總分范圍為0～40分，≥10分表示病情較重，生活質(zhì)量較差，<10分表示病情較輕。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.98，重測(cè)信度為0.80～0.94，具有較好的信效度。④改良呼吸困難指數(shù)分級(jí)(the Modified Medical Research Council,mMRC)，該量表用于評(píng)估病人呼吸困難程度，其信效度及可靠程度較高，操作簡(jiǎn)單，易于接受，共分為5個(gè)等級(jí)，分值為0～4分，≥2分表示呼吸困難程度更重[10]。⑤臨床資料包括SpO2、6MWD、體重指數(shù)(BMI)。

1.3 資料收集方法 征得病人同意后于入院第2天清晨進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向病人解釋調(diào)查目的及要求，簽署知情同意書(shū)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，收回后查漏補(bǔ)缺，共發(fā)放180份問(wèn)卷，均有效收回。由研究者本人通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集病人的一般資料及疾病相關(guān)資料。為保證采集SpO2的準(zhǔn)確性，研究者于每天07:00統(tǒng)一監(jiān)測(cè)病人SpO2，采集前告知病人臥床休息并停氧15 min，連續(xù)采集3 d數(shù)值后取其平均值作為本次最終數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 COPD病人一般資料及晨間癥狀水平 180例COPD病人，男120例，女60例；年齡49～78(62.96±6.70)歲；BMI 12.5～30.2(20.12±3.72)kg/m2；晨間癥狀得分20～94(58.78±19.23)分，位于前3位的條目依次是：今早著手去做事情時(shí)感覺(jué)呼吸困難程度(4.69±1.79)分、今早胸悶嚴(yán)重程度(4.36±1.47)分、今早咳嗽發(fā)作次數(shù)(3.77±1.67)分。其他資料見(jiàn)表1。

表1 COPD病人一般資料及不同特征病人晨間癥狀得分比較

2.2 COPD病人晨間癥狀與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)相關(guān)性分析 將COPD病人晨間癥狀與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：病人晨間癥狀與mMRC、CAT評(píng)分呈正相關(guān)(r值分別為0.292，0.917，P<0.001)，與6 MWD、SpO2呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.794，-0.853，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 COPD晨間癥狀與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 COPD病人晨間癥狀影響因素分析 以COPD病人晨間癥狀得分為因變量，將不同特征病人晨間癥狀得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，進(jìn)入方程標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。自變量賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，6MWD及CAT進(jìn)入晨間癥狀得分的回歸方程，R2=0.856，調(diào)整R2=0.854，見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值

表4 COPD晨間癥狀影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 COPD病人普遍存在晨間癥狀且較重 本研究采用COPD-MSD中文版評(píng)估COPD病人晨間癥狀，結(jié)果顯示晨間癥狀總分為(58.78±19.23)分，位于前3位的條目依次是：今早著手去做事情時(shí)感覺(jué)呼吸困難程度(4.69±1.79)分、今早胸悶嚴(yán)重程度(4.36±1.47)分、今早咳嗽發(fā)作次數(shù)(3.77±1.67)分，說(shuō)明COPD病人晨間癥狀較重，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。大量研究表明，COPD病人晨間癥狀發(fā)生率為39.4%～94.4%[12-13]，晨間癥狀普遍存在。2011年，歐洲17個(gè)國(guó)家評(píng)價(jià)了2 441例重度慢性阻塞性肺疾病病人1周時(shí)間內(nèi)癥狀的變異情況，結(jié)果表明，92.5%的病人在訪視前7 d至少存在一種呼吸道癥狀，62.7%的病人感到 1 種以上的癥狀變異，所有癥狀在早晨醒來(lái)初期最嚴(yán)重，然后是早晨晚些時(shí)候[14]。在西班牙一項(xiàng)納入2 669例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病病人的多中心、前瞻性大規(guī)模研究中，發(fā)現(xiàn)90%的病人報(bào)告了癥狀的變異性，其中48%的病人報(bào)告了夜間癥狀，而71%的病人報(bào)告了晨間癥狀，晨間癥狀更加頻繁[15]。本研究中晨間癥狀主要集中在呼吸困難、胸悶及咳嗽，與有關(guān)學(xué)者調(diào)查的晨間癥狀相似[16]，該研究指出50%的重度病人在早晨醒來(lái)后立即出現(xiàn)這些癥狀，而研究猜測(cè)這可能與氣道直徑存在晝夜變動(dòng)和病人起床后比其他時(shí)間的活動(dòng)量大有關(guān)。Globe等[17]通過(guò)對(duì)35例病人訪談發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的3種晨間癥狀是氣促(100%)、咳痰(88.6%)、咳嗽(85.7%)。國(guó)內(nèi)調(diào)查北京、上海、武漢、廣州等地區(qū)11家單位的1 032例慢性阻塞性肺疾病病人發(fā)現(xiàn)，初期慢性阻塞性肺疾病病人早晨醒來(lái)癥狀最多見(jiàn)(占 39.3%)，咳嗽、咳痰、呼吸困難是晨間最常見(jiàn)癥狀，分別占73.6%、68.8%、61.4%[18]。當(dāng)晨間癥狀加重時(shí)，病人日?；顒?dòng)所需時(shí)間至少較平時(shí)多10 min，如花更多時(shí)間起床、穿衣及洗漱，同時(shí)也會(huì)影響其余時(shí)間的身體活動(dòng)[19]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病人晨間癥狀，并采取針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，以減輕病人不適。

3.2 COPD病人晨間癥狀影響因素分析

3.2.1 mMRC及CAT評(píng)分 mMRC問(wèn)卷是目前評(píng)估慢性阻塞性肺疾病呼吸困難嚴(yán)重程度的常用量表，廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病病人的呼吸困難癥狀評(píng)估。CAT問(wèn)卷包括呼吸癥狀程度、活動(dòng)能力、夜間睡眠質(zhì)量和社會(huì)影響，用于評(píng)估病人健康狀況及生命質(zhì)量。兩種量表是目前公認(rèn)的用于評(píng)估COPD病人健康狀況及疾病嚴(yán)重程度有效且可靠的指標(biāo)，其操作簡(jiǎn)單，易于接受。本研究發(fā)現(xiàn)，在不同mMRC評(píng)分及CAT評(píng)分下，晨間癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，晨間癥狀與mMRC評(píng)分、CAT評(píng)分均呈正相關(guān)，說(shuō)明呼吸困難越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越差，其晨間癥狀越嚴(yán)重，可見(jiàn)晨間癥狀與慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度有一定的內(nèi)在聯(lián)系，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18,20-22]。以往研究發(fā)現(xiàn)，晨間癥狀與較差的肺功能、較差的健康狀況、吸煙者、病程長(zhǎng)、過(guò)去1年急性加重次數(shù)較高、合并焦慮抑郁及藥物依從性較差的老年病人相關(guān)[23]。因此，此類(lèi)病人是臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)，加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)調(diào)規(guī)律、規(guī)范使用吸入劑可減輕晨間癥狀，同時(shí)包括戒煙、遠(yuǎn)離油煙等污染環(huán)境預(yù)防慢性阻塞性肺疾病加重，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)和肺康復(fù)，提高免疫力，減輕晨間帶來(lái)的不適癥狀。

3.2.2 6 MWD及SpO2慢性阻塞性肺疾病存在持續(xù)氣流受限且隨時(shí)間遷移呈進(jìn)行性加重，病理生理機(jī)制是復(fù)雜的外界原因?qū)е虏∪撕粑兰胺螌?shí)質(zhì)、肺血管發(fā)生炎癥反應(yīng)，氣道及肺組織改變?cè)黾恿藱C(jī)體的耗氧量以及呼吸負(fù)荷，引起呼吸肌疲勞，降低了肺泡通氣量，加重氣道阻塞及氣流受限癥狀，導(dǎo)致缺氧，運(yùn)動(dòng)耐力下降[1]。6 MWD主要反映病人心肺功能，其操作簡(jiǎn)單，廣泛應(yīng)用于評(píng)估COPD病人運(yùn)動(dòng)耐力及病情嚴(yán)重程度。SpO2無(wú)需主觀判斷，簡(jiǎn)便、客觀，其監(jiān)測(cè)結(jié)果更易于獲取，亦能評(píng)價(jià)病人病情，準(zhǔn)確性高，能精準(zhǔn)反映疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，晨間癥狀與6 MWD、SpO2均呈負(fù)相關(guān)，即病人6 MWD越短，SpO2越低，其晨間癥狀越嚴(yán)重，說(shuō)明晨間癥狀可作為評(píng)估病人病情變化的手段，為慢性阻塞性肺疾病病情評(píng)估提供了一定參考。基于此，臨床上應(yīng)針對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力低、缺氧的病人應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，以增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高肺功能，從而減輕晨間癥狀。

4 小結(jié)

本研究顯示，COPD病人普遍存在晨間癥狀，且較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶及咳嗽。晨間癥狀與CAT評(píng)分及mMRC評(píng)分呈正相關(guān)，與6MWD及SpO2呈負(fù)相關(guān)；多因素分析發(fā)現(xiàn)6 MWD與CAT評(píng)分是影響晨間癥狀的危險(xiǎn)因素。本研究為晨間癥狀是否可作為一項(xiàng)評(píng)估慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度提供了一定參考價(jià)值，對(duì)病人病情的綜合評(píng)估能提供一定的幫助?；诖?，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視COPD病人晨間癥狀，并盡早采取相應(yīng)干預(yù)措施，以減輕晨間癥狀，改善病人生活質(zhì)量。