甲狀腺癌病人圍術期疾病感受和體驗的質性研究

張 麗，曾令霞，南 琳，韓 強，陳露璐，劉江梅

中國人口甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加，是近20年來發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤[1]，手術治療是目前臨床治療甲狀腺癌的主要方式，手術治療效果明顯，預后較好，治愈率高[2]，但因手術創(chuàng)傷性刺激等因素會導致病人在圍術期產生諸多身心問題，進而對手術治療及術后恢復產生極大的不利影響[3]。目前國內對于甲狀腺癌病人圍術期疾病體驗方面研究較少。本文通過深度訪談，探討甲狀腺癌病人圍術期疾病感受和體驗，以期護理人員為病人提供有效的干預和支持，提高病人住院體驗感。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，抽取2021年5月—2021年9月在西安市某三級甲等醫(yī)院普通外科住院的16例甲狀腺癌圍術期病人為研究對象。納入標準：①符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中關于甲狀腺癌診斷標準的病人；且行手術治療；②年齡≥18歲，住院>3 d；③病情穩(wěn)定，能表達自己觀點；④病人同意參加此項研究。排除標準：①語言溝通交流障礙；②合并其他惡性腫瘤和嚴重身體疾病。訪談樣本量遵循資料重復、信息飽和為原則，當沒有新的主題出現(xiàn)時停止收集。最終16例病人完成訪談，男1例，女15例；年齡(39.5±11.6)歲，所有受訪者均簽署知情同意，自愿參加本研究,醫(yī)院倫理審查，病人一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法 本研究以現(xiàn)象學研究方法為指導，以Husserl創(chuàng)立的描述性現(xiàn)象學為理論依據，描述性現(xiàn)象學更關注研究對象的生活體驗本身，適用于解釋某現(xiàn)象的普遍本質[5-6]。通過面對面半結構式訪談收集資料。根據查閱文獻及函訪普通外科專家確定訪談提綱，內容包括：①您發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病后心理感受是什么？②當您知道需要手術時，怎樣看待手術治療？③手術后哪些狀況是比較擔心的？④術后康復期您的體驗有哪些？期待得到什么幫助？研究者取得訪談對象的信任后，簡要告知訪談目的、方法和意義，在訪談過程中正確引導鼓勵病人講述其內心感受，表達其真實體驗，耐心傾聽，合理采用回應、澄清、總結和重復等技巧，使得病人在已經理解問題的基礎上獨立回答，訪談人員使用文字書寫及錄音筆詳細記錄，訪談時間在30～45 min。

1.3 資料整理與分析 訪談結束后收集資料與分析資料同步進行。采用Colaizzi[7]分析法，進行資料分析，具體步驟：①認真讀取所有訪談資料；②重要及反復出現(xiàn)的觀點進行編碼、分類；③升華形成主題及亞主題；④主題及亞主題進行排序；⑤疑問之處返回研究對象求證；研究者在反復核查的基礎上，進行歸納總結。

1.4 質量控制方法 在設置訪談提綱時，邀請本領域專家及有豐富臨床護理經驗的護士進行指導，確保訪談提綱的科學性及專業(yè)性；采用將個人因素與本次研究問題深刻反思、延遲文獻回顧的方法達到懸置的目的。訪談全程不給訪談對象任何引導和暗示，擱置自身偏見保持中立，只進行適度追問，不發(fā)表看法和觀點，避免出現(xiàn)誘導性回答。

2 結果

對訪談資料進行分析，共歸納為3個主題，11個亞主題。①術前焦慮情緒：術前心理緊張、生育憂慮、害怕術后出現(xiàn)并發(fā)癥；②術后癥候群的擔憂：呼吸道癥狀、頸部不適、傷口愈合、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退；③康復期多元需求：期待術后病理學診斷結果、擔心術后復發(fā)、延續(xù)護理需求。具體排序見表2。

表2 甲狀腺癌病人圍術期疾病感受和體驗排序(n=16)

2.1 術前焦慮

2.1.1 術前心理緊張 甲狀腺癌病人一經確診，通常需要進行根治性手術才能治愈，盡管病人通過非官方網絡平臺或親朋好友手術體驗感獲取疾病相關知識后，表現(xiàn)出愿意積極配合治療，但在本次訪談中有12例病人訴首次得知初步診斷為甲狀腺癌時，內心仍充滿緊張和焦慮，并希望首次告知診斷結果時選擇適宜的方式。例如P13:“大夫告訴我確診為甲狀腺癌時，我的頭嗡一下，感覺耳朵聽不到聲音，后來其他醫(yī)生又給我說這個病不需要太擔心，手術后一般恢復很好，我感覺耳朵又能聽見了。少數受訪者害怕癌癥可能會危及生命，短時間無法面對,對手術充滿恐懼。P1：“第1次聽見自己得了甲狀腺癌這個病，特別緊張、害怕，感覺自己活不成了。”P5：“上了手術臺，萬一我沒命了，家人怎么辦啊? ”

2.1.2 生育憂慮 女性通常承擔著更多生育、養(yǎng)育子女的責任。本研究結果顯示：有部分青年女性甲狀腺癌病人存在較高水平的生育憂慮，生育憂慮是指個體對生殖及子女撫育方面的憂慮[8]。本次訪談中有2例病人對術后生育能力擔憂，有3例病人焦慮子女無人照顧或錯過成長。P4：“孩子還小，萬一病嚴重了，孩子沒人管了?！盤2：“孩子平時都是我照顧，萬一我下不了手術臺，孩子可咋辦？”P8:“我來做手術怕兒女吃不到飯，包了一冰箱餃子，他們可以直接吃?！盤6:“我做這個手術就是因為一直沒懷孕，體檢發(fā)現(xiàn)的，我擔心做了手術會不會影響懷孕?！?/p>

2.1.3 害怕術后出現(xiàn)并發(fā)癥 甲狀腺癌術后可能出現(xiàn)聲音嘶啞、切口出血、呼吸困難、乳糜瘺、低鈣血癥[9]等并發(fā)癥，病人對術后并發(fā)癥持有恐懼心理。本研究結果顯示，當受訪者接觸或既往有過負性醫(yī)療事件經歷時，尤其擔心術后并發(fā)癥。P15：“我不知道手術做完會不會喪失勞動能力，之前做過手術，體驗不好，這次我在網上看，了解到并發(fā)癥還有呼吸困難，嚴重的還要氣管切開，要是這樣我接受不了。”

2.2 術后癥候群擔憂

2.2.1 手術相關癥狀

2.2.1.1 呼吸道癥狀 甲狀腺癌術后病人可能出現(xiàn)咳嗽、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是咽痛咳嗽癥狀較為常見,嚴重咳嗽不僅影響傷口愈合,甚至導致傷口出血、血腫和窒息等危及病人生命[10]。本次訪談中有9例病人訴呼吸道不適。P10:“我做完手術，第一天晚上不停地咳嗽、咳痰，咽唾液時特別疼?！盤8：“我現(xiàn)在不敢咽唾沫、感覺嗓子疼，好像有個擋板在喉嚨里面?！?/p>

2.2.1.2 頸部不適 甲狀腺切除術中病人頸部長時間處于過度拉伸狀態(tài)，導致術后病人有頸部不適癥狀，本次訪談中有8例病人訴頸部不適癥狀。P11：“手術后脖子有些痛，不敢轉頭，不知道要持續(xù)多久才能好，會不會一直這樣?！?P13：“手術后第一天晚上脖子很難受，不知道該怎么躺合適，也不敢翻身，到術后第二天就能好一些了。”

2.2.1.3 傷口愈合 甲狀腺癌術后瘢痕相關問題，對病人的生活質量產生不可低估的影響[11]。自殺式頸部橫紋對年輕女性產生的心理影響更為嚴重。P5:“術后便秘，在廁所折騰了一會，我主要擔心影響傷口愈合?！盤9:“脖子上的傷口，像被人砍了一刀，太難看了，早知道這樣，我寧愿多花點錢，做美容切口?！?/p>

2.2.2 術后并發(fā)癥

2.2.2.1 喉返神經損傷 喉返神經損傷是甲狀腺癌術后常見并發(fā)癥，損傷率一般為1%～9.4%[12]。單側喉返神經損傷可能造成聲音嘶啞和(或)飲水嗆咳，也可能無明顯癥狀，雙側喉返神經損傷則可能有呼吸困難、窒息、失聲等表現(xiàn),嚴重可危及病人生命。如病人因聲音嘶啞導致交流不暢時，心理負擔加重明顯。訪談中有2例病人擔心喉返神經損傷。P4：“手術后聲音嘶啞，我一個人在衛(wèi)生間使盡全身力氣也沒有辦法發(fā)出聲音，把我急哭了，隨后在網上查，就開始擔心會不會損傷到神經了?！盤15:“如果出院了聲音還嘶啞，去給孩子開家長會，孩子的同學會不會笑話孩子的媽媽是個啞巴，我擔心一輩子都是這樣了?！?/p>

2.2.2.2 甲狀旁腺功能減退 甲狀旁腺功能減退可引起低血鈣，臨床表現(xiàn)主要為口周麻木、手足抽搐，嚴重者可出現(xiàn)手足持續(xù)性痙攣。P11:“術后出現(xiàn)了手麻的癥狀，剛開始比較擔心，醫(yī)生告訴我過幾天好了，我就沒那么緊張了?！?/p>

2.3 康復期多元化需求

2.3.1 期待術后病理學診斷結果 本次訪談中有15例病人期待術后病理學診斷結果，在亞主題排序中為第一位。據文獻報告[13]，術中冰凍病理診斷的符合率為80%～95%，仍有5%～20%與術中冰凍病例診斷不符的可能，病人及家屬在等待過程中伴有焦急狀態(tài)。P9:“病理結果什么時間可以出來，我總擔心病理結果不好，這是最可靠的結果了。”P16:“醫(yī)生說我的病有可能是良性，最后還要參考病理診斷報告結果，我現(xiàn)在特別想盡快知道，就能確定下一步治療方案了。”

2.3.2 擔心術后復發(fā) 由于甲狀腺腫瘤性質或手術方式不恰當，可能造成腫瘤復發(fā)[14]，本次訪談中有13例病人術后關心腫瘤切除后是否復發(fā)，在亞主題排序中位于第二位。P13：“這個病會不會復發(fā)啊，有什么飲食上可以注意的方法，我會去注意?！盤1:我已經是第二次手術了，問過醫(yī)生二次手術后會不會再次復發(fā)，他也沒給我肯定答案，如果再復發(fā)，我都不想活了。”P9:“我做手術的目的就是為了切干凈，不再長了，哪怕手術后脖子有點疼，都不重要?！?/p>

2.3.3 延續(xù)護理需求 甲狀腺癌病人術后延續(xù)護理需求前3位分別為：傷口護理注意事項、并發(fā)癥觀察及應對措施、疾病治療相關知識[15]。在本次訪談對象中6例病人關注出院后飲食、活動注意事項，4例病人關注如何自我疾病觀察。P8:“這個病我回家后有啥注意的，我覺得是因為愛生氣和吃辣椒，是不是以后不能吃了?！盤12:”含碘的東西可以吃么，我自從發(fā)現(xiàn)這個病都不敢吃，也不知道有關系么？”

3 討論

3.1 重視圍術期疾病知識宣教

3.1.1 根據病人知識需求，給予相應指導 本次訪談中有75%病人表現(xiàn)出對手術存在焦慮、恐懼情緒，多數受訪者希望護理人員能夠進行詳細的疾病知識宣教。這與曾彬[16]的研究結果一致，說明甲狀腺癌病人圍術期對疾病知識了解不足，可能與術前宣教過程中醫(yī)務人員與病人信息不對等，溝通不能完全詳盡，使得病人對疾病知識掌握不全有關，提示護士群體作為健康教育的主導者，應提高專業(yè)知識儲備，根據圍術期不同階段的疾病知識需求，制作階段性健康教育方案，并充分借助公眾號或其他網絡平臺的優(yōu)勢，為病人提供信息化支持，宣教內容應具有方便獲取、反復觀看、通俗易懂、便于接受的特點，幫助病人最大化掌握疾病相關知識。

3.1.2 選擇適宜的疾病告知方式，減少病人焦慮 癌癥病情告知方式會影響病人對于疾病的感受，也會影響他們長期的心理調適[17]。本研究顯示：選擇適宜的告知方式可以避免造成病人精神困擾，從而提高病人治療依從性。因此，醫(yī)護人員面臨病人首次得知診斷為甲狀腺癌時尤其注意溝通方式，可采用6步癌癥告知模型進行告知，這是指通過面談前準備、評估病人感知、了解病人疾病信息需求、向病人提供疾病知識和信息、以共情應對病人情緒及策略和總結6個步驟對病人進行病情告知的一種溝通方法。已被美國癌癥醫(yī)患溝通指南強烈推薦[18]。選擇適宜告知方式，為病人樹立正性情緒，講解成功恢復案例，幫助病人建立疾病治療信心，使病人感知到生命可延續(xù)性。

3.2 加強術后癥狀有效管理

3.2.1 給予預見性護理，減輕病人術后擔憂 本次訪談中56.2%的病人對術后咳嗽、咽痛等呼吸道不適表示擔憂。病人術后咽喉疼痛可能是由于氣管插管套囊壓力調節(jié)不當，或麻醉時氣管內插管刺激喉黏膜及氣管黏膜有關，提示醫(yī)護人員在手術過程中應注意調整合適的氣管插管套囊壓力，做好圍術期疼痛評估，及時有效使用術后鎮(zhèn)痛藥物。術后保持病房溫度適宜，避免刺激氣味，以溫涼半流質為主，多食蔬菜、水果，多飲水，可采用頸肩操鍛煉結合霧化吸入治療的方法，同時做好病人心理護理，減輕病人焦慮情緒，緩解病人咽痛、咳嗽癥狀。

3.2.2 積極預防術后并發(fā)癥,提供干預措施 甲狀腺位于頸前區(qū)氣管兩旁，血管神經豐富，自身解剖結構也比較復雜且特殊，術中如有損傷到血管和神經，易引發(fā)各種并發(fā)癥。有研究表明，甲狀腺全切術后，低鈣血癥發(fā)生率達到18%～54%[19]，本次訪談中12.5%的病人擔心喉返神經損傷，18.7%的病人擔心甲狀腺功能減退及低鈣血癥。病人術后有相應并發(fā)癥及之前接觸過醫(yī)療負性事件時擔心尤為明顯。因此，術后護理人員應了解病人手術方式，鼓勵清醒病人試著發(fā)音，并進行發(fā)音情況的觀察，以判斷是否損傷喉返神經。如有喉返神經損傷，護理人員應了解聲音嘶啞的原因耐心傾聽主訴,給予安慰,同時講解恢復案例，增強病人康復信心，鼓勵病人加強聲帶功能的鍛煉，并根據其年齡教其一些簡單聲樂發(fā)聲方法，囑其練習以逐步糾正聲音嘶啞[20]。必要的情況下給病人使用營養(yǎng)神經藥物，促進恢復；若發(fā)生手足麻木抽搐癥狀，可遵醫(yī)囑口服鈣劑及維生素D，必要時靜脈補充葡萄糖酸鈣緩解癥狀。

3.3 提供全面科學的康復指導

3.3.1 及時告知病理學診斷結果 本研究發(fā)現(xiàn)：在本次訪談中有93.7%病人關注術后病理學診斷結果，在亞主題中排序第一位，說明病理檢查結果對病人的重要性，病理是診斷的金標準，通過病理可以彌補由于術前超聲引導下穿刺活檢中穿刺醫(yī)生技術水平差異或病理學醫(yī)生閱片能力差異。對于病人來說，病理學結果意義重大。醫(yī)務人員應將病理診斷結果及時告知病人或家屬，減少不必要的擔憂，同時在等期期安慰病人，減輕病人焦慮。

3.3.2 給予醫(yī)療信息及情感支持 本次訪談中有62.5%的病人及其家屬訴在康復期對甲狀腺癌相關知識、注意事項、癥狀管理、出院指導較為關心，這與Banach等[21]的研究結果一致。護理人員應充分評估了解病人康復期需求，建立溝通網絡平臺，提升病人就醫(yī)體驗感。本研究還發(fā)現(xiàn)：有87.5%的病人擔心術后是否復發(fā)，排在亞主題排序第二位，癌癥有易復發(fā)轉移的特性，使得病人有癌癥復發(fā)恐懼心理。有研究顯示心理彈性能使病人保持良好的心理狀態(tài)去面對逆境，可能會減輕復發(fā)恐懼心理，良好的社會支持可通過增強心理彈性的作用而減輕負面情緒[22]。因此，住院期間應鼓勵病人之間進行同伴教育，出院后家庭及社會給予支持，幫助病人正確面對疾病，調整疾病應對方式，提高生活質量。

4 小結

綜上所述，本研究通過16例甲狀腺癌圍術期病人深度訪談發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌病人圍術期缺乏科學的疾病認知、存在多方面的感受和需求，護理人員應提高敏感度準確評估并識別，尤其應重視病人術前心理焦慮情緒及康復期的多元化需求，并針對性地給予心理疏導，提供有效的情感支持和醫(yī)療信息，提高病人圍術期生活質量，提升病人體驗感。