基于史密斯模型的精神障礙患者社區(qū)康復(fù)政策執(zhí)行情況研究

馮鈺超，孫宏偉，馬金萍

(濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053)

當(dāng)前，社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人們的工作和生活壓力也逐漸增大，精神疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出的逐年上升趨勢(shì)越發(fā)明顯。據(jù)調(diào)查，截止2017年底，我國(guó)已在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)達(dá)581萬(wàn)[1]。而根據(jù)最新的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，在我國(guó)18歲以上人口中各類精神疾病(除癡呆外)的加權(quán)終生患病率為16.57%[1]。對(duì)比1980年代初的15歲以上人口的12.69‰的精神疾病總患病率，當(dāng)前面臨的國(guó)民的精神健康問(wèn)題十分嚴(yán)峻[1]。由于精神疾病的難治愈、易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，精神障礙患者的醫(yī)療和康復(fù)給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了減輕患者及其家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其更好地恢復(fù)社會(huì)功能，回歸正常生活，將醫(yī)院功能和社區(qū)資源整合的社區(qū)康復(fù)占有十分重要的地位。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)最早是上世紀(jì)60年代從西方國(guó)家開(kāi)始，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，現(xiàn)美國(guó)、澳大利亞、日本等一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有十分成熟的精神衛(wèi)生康復(fù)模式[2]。我國(guó)從上世紀(jì)50年代開(kāi)始發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，到90年代開(kāi)始社區(qū)康復(fù)的試點(diǎn)工作，在精神障礙患者的權(quán)利保障、需求滿足方面有了很大進(jìn)步。2017年，國(guó)家民政部、原衛(wèi)生計(jì)生委、殘聯(lián)等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出到2025年在大多數(shù)的縣(市、區(qū))建立完善的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的目標(biāo)。

1 研究方法

1973年美國(guó)學(xué)者T.B.史密斯提出政策分析的經(jīng)典模型“史密斯模型”，用以分析復(fù)雜政策執(zhí)行過(guò)程。該模型認(rèn)為，政策執(zhí)行的過(guò)程受4個(gè)因素的影響，即：理想化政策、政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和政策執(zhí)行環(huán)境(見(jiàn)圖1)[3]。本研究以史密斯政策執(zhí)行模型為指導(dǎo)，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生健康委等官方網(wǎng)站獲取的精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的相關(guān)政策文件，以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)作為數(shù)據(jù)來(lái)源，以“主題=社區(qū)康復(fù)and精神障礙or精神疾病”，“期刊范圍=核心期刊+CSSCI+CSCD”進(jìn)行檢索，時(shí)間限定為2017-2021年，共檢索出文獻(xiàn)218篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余194 篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要等人工篩選方式，剔除與精神障礙社區(qū)康復(fù)相關(guān)性低、對(duì)政策分析較少的以及報(bào)紙、會(huì)議等無(wú)效文獻(xiàn)，最終可以納入的合格文獻(xiàn) 146篇。

圖1 史密斯模型

2 政策執(zhí)行情況

2.1 理想化政策

史密斯認(rèn)為理想化政策是影響政策能否有效執(zhí)行的最主要的因素，作為理想化的政策應(yīng)當(dāng)合理、合法、可行，只有理想化的政策才能更廣泛地被目標(biāo)群體所接受，使政策得以順利執(zhí)行。

從政策的合理性角度分析，我國(guó)的精神障礙患病率高，重性精神疾病患者約有1600萬(wàn)，而據(jù)保守估計(jì)，各類精神障礙患者總數(shù)約為1.73億[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，至2015年底，全國(guó)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2936家，病床數(shù)為43.4萬(wàn)張[2]；截至2016年底，我國(guó)注冊(cè)的精神病科職業(yè)醫(yī)師僅有3.1萬(wàn)名[2]。精神障礙患者人數(shù)多，而精神障礙專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員配備嚴(yán)重不足。精神障礙有治療周期長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，由于人們對(duì)精神障礙的認(rèn)識(shí)不足，患者及家屬極容易有病恥感和被歧視的現(xiàn)象。推行精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)是緩解精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院床位緊張，促進(jìn)病人更好地恢復(fù)社會(huì)功能，重新獲得社會(huì)支持，以及緩解家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效途徑。

從政策的合法性角度分析，政府和有關(guān)部門先后制定和實(shí)施了一系列文件、措施支持和推動(dòng)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。2004年，簡(jiǎn)稱“686項(xiàng)目”的“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”正式啟動(dòng)[5]；2009年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系將重性精神疾病管理治療納入；2015年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、公安部、民政部等 6 部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展全國(guó)精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕57號(hào))；2017年，國(guó)家民政部、財(cái)政部等4部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》，明確提出到2025年要基本建立起完善的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，即以家庭為基礎(chǔ)、機(jī)構(gòu)為支撐、做到“社會(huì)化、綜合性、開(kāi)放式”。

從政策的可行性角度分析，實(shí)行精神障礙患者的社區(qū)管理是緩解當(dāng)前醫(yī)療資源緊張的重要措施，而且在國(guó)外其他一些國(guó)家已有較多實(shí)踐并且取得一定的效果[6]。在我國(guó)，已經(jīng)有多個(gè)省市開(kāi)展精神障礙病人的社區(qū)管理，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際因地制宜進(jìn)行探索與實(shí)踐。如河南省洛陽(yáng)市，持續(xù)加大宣傳力度，提供專業(yè)技術(shù)支持，加快推進(jìn)社區(qū)康復(fù)服務(wù)進(jìn)程；上海市對(duì)基層精神障礙防控預(yù)警人員開(kāi)展持續(xù)性地技能培訓(xùn)，提高對(duì)精神衛(wèi)生問(wèn)題的預(yù)警能力。

綜上所述，實(shí)行精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)對(duì)緩解當(dāng)前精神衛(wèi)生醫(yī)療資源緊張，醫(yī)護(hù)人員不足的現(xiàn)狀有重要作用，同時(shí)也是幫助精神障礙患者更好地恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)正常生活的一劑良藥。但是通過(guò)閱讀、分析文獻(xiàn)，精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)缺乏完善的組織領(lǐng)導(dǎo)和政策法規(guī)支持，而且各職能機(jī)構(gòu)溝通協(xié)作不夠，專業(yè)人員缺乏，人們對(duì)精神障礙患者的歧視仍然存在，這都對(duì)實(shí)行精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)政策有一定的阻礙。

2.2 政策執(zhí)行主體

政策執(zhí)行主體是指負(fù)責(zé)執(zhí)行某項(xiàng)政策的相關(guān)部門以及組織機(jī)構(gòu)，本文中指的是具體執(zhí)行精神障礙患者社區(qū)康復(fù)政策各項(xiàng)內(nèi)容的政府、衛(wèi)生行政部門、精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)等。

2.2.1 政府

作為政策的制定者和實(shí)施過(guò)程的主導(dǎo)者，政府在制定政策的過(guò)程中要對(duì)社區(qū)康復(fù)有明確的功能定位和發(fā)展方向，并根據(jù)當(dāng)前實(shí)際不斷調(diào)整和完善相關(guān)的法律法規(guī)，以推進(jìn)社區(qū)康復(fù)這一政策的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。在現(xiàn)階段，雖然政府目標(biāo)規(guī)劃較明確，但是具體的執(zhí)行分工以及配套的政策、設(shè)施等依然存在需要解決的問(wèn)題，如實(shí)行精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)，但社區(qū)的配套設(shè)施建設(shè)、人員培訓(xùn)等工作沒(méi)有落到實(shí)處；在實(shí)施過(guò)程中的各部門和單位監(jiān)管職責(zé)劃分也模糊不清。北京市多地區(qū)都設(shè)有政府的康復(fù)機(jī)構(gòu)，但真正能夠救助到的人員數(shù)量其實(shí)很有限，各機(jī)構(gòu)對(duì)患者的年齡等很多方面都有限制[7]。

2.2.2 衛(wèi)生行政部門

衛(wèi)生行政部門是政策執(zhí)行過(guò)程中負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)管、以及協(xié)調(diào)的主要部門。在具體的工作中，要及時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況與其他部門進(jìn)行協(xié)調(diào)與處理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織的醫(yī)療衛(wèi)生情況、人員配備進(jìn)行培訓(xùn)與監(jiān)管。但在現(xiàn)實(shí)運(yùn)行過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門往往無(wú)法與其他部門開(kāi)展及時(shí)溝通與配合，出現(xiàn)部門間溝通協(xié)調(diào)不力、監(jiān)管力量不強(qiáng)等問(wèn)題。

2.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

隨著精神障礙發(fā)病率的不斷升高，我國(guó)的精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院和專業(yè)人才的配備明顯不足，精神障礙患者與基礎(chǔ)病、其他慢性非傳染性疾病又有很大不同，需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處置，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷水平、治療手段以及醫(yī)護(hù)人員水平不高[8]。有學(xué)者對(duì)某縣級(jí)專業(yè)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示服務(wù)能力嚴(yán)重不足，在進(jìn)行健康宣教方面能力單一且效果不佳[9]。因此不論是精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都不能滿足所有發(fā)病人群的醫(yī)療與康復(fù)需求。

2.2.4 社區(qū)

作為精神障礙患者院外生活和康復(fù)過(guò)程中的最佳和最主要場(chǎng)所，社區(qū)承擔(dān)著患者的生存技能、人際交往技能以及其他能力的恢復(fù)與訓(xùn)練，對(duì)降低精神障礙的復(fù)發(fā)率，幫助患者重新獲得社會(huì)支持起到巨大作用。但是在實(shí)際工作中，有研究通過(guò)對(duì)廣州、上海、昆明、杭州4地進(jìn)行調(diào)查，均出現(xiàn)社會(huì)需求大于供給現(xiàn)象，社區(qū)相關(guān)配置不全導(dǎo)致大量患者無(wú)法接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)[10]。同時(shí)由于社區(qū)工作人員專業(yè)知識(shí)和技能的局限，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)對(duì)精神障礙患者及其家屬的排斥甚至歧視[11]，不利于社區(qū)康復(fù)的開(kāi)展。

2.3 政策目標(biāo)群體

政策目標(biāo)群體指的是在政策執(zhí)行過(guò)程中，其自身狀況以及對(duì)政策的認(rèn)知程度等會(huì)對(duì)政策執(zhí)行產(chǎn)生影響的群體，是政策是否能夠有效執(zhí)行的直接因素。

2.3.1 精神障礙患者

由于精神障礙病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)且不易痊愈，而且有一些精神障礙患者還具有一定的攻擊性，公眾對(duì)精神障礙患者往往有較大的歧視，采取遠(yuǎn)離的方式對(duì)待[12]。而且在經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的住院治療以后，很多處于康復(fù)期的患者也已經(jīng)與社會(huì)脫節(jié)，無(wú)法快速恢復(fù)社會(huì)功能，回歸正常生活，自身會(huì)產(chǎn)生一定的自卑、羞恥感而拒絕與他人交往[11]。因此，很多精神障礙患者在結(jié)束住院治療，進(jìn)行康復(fù)時(shí)更傾向于選擇減少社會(huì)交往，避免受到新的刺激和創(chuàng)傷。

2.3.2 精神障礙患者家屬

作為精神障礙患者家屬，對(duì)精神障礙患者存在2種截然相反的態(tài)度：一種是將患者看作是心智不成熟的幼稚孩童，并對(duì)患者有一種極強(qiáng)的愧疚感，以至于寧可花費(fèi)巨大的精力、物力去包攬患者的全部衣食住行，拒絕讓其參與到正常的社區(qū)康復(fù)中[13]；而另一種態(tài)度則是將精神障礙患者視為負(fù)擔(dān)和恥辱，相對(duì)于讓處于康復(fù)期的患者居家或社區(qū)康復(fù)，他們更傾向于讓其繼續(xù)在精神病院中生活，拒絕患者回歸家庭。并且由于一些醫(yī)護(hù)人員缺少與患者家屬的溝通以及職業(yè)道德的缺失，這種情況并不是個(gè)例。

2.4 政策執(zhí)行環(huán)境

政策的執(zhí)行環(huán)境是指政策的執(zhí)行過(guò)程會(huì)與宏觀和微觀的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等因素緊密相關(guān)，而且會(huì)被社會(huì)道德、傳統(tǒng)觀念等因素影響。

2017年10月，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告提出實(shí)施“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略，明確要求“落實(shí)肇事肇禍嚴(yán)重精神障礙患者的救治與監(jiān)護(hù)問(wèn)題?！痹谶@樣的宏觀政策背景下，國(guó)家相繼出臺(tái)多項(xiàng)政策法規(guī)，對(duì)于精神病人的社區(qū)康復(fù)政策的執(zhí)行提供了有力地政策支持。但是由于受一些社會(huì)上常有的對(duì)精神障礙患者有敵意或歧視的觀念影響，加之一些媒體對(duì)精神障礙患者的負(fù)面報(bào)道過(guò)多，使得公眾、社區(qū)工作者等都對(duì)精神病人有很強(qiáng)的排斥心理[14]。由于對(duì)政策的宣傳沒(méi)有及時(shí)到位，很多患者的家庭以及所在社區(qū)都對(duì)政策沒(méi)有全面了解，反而會(huì)拒絕患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)[15]。這些都對(duì)政策的執(zhí)行造成阻礙。

3 對(duì)社區(qū)康復(fù)政策執(zhí)行過(guò)程中存在問(wèn)題的建議

3.1 不斷完善社區(qū)康復(fù)政策法規(guī)體系

政策推動(dòng)是精神障礙患者社區(qū)康復(fù)實(shí)施的主要方面，這就需要政府根據(jù)社會(huì)發(fā)展和政策的執(zhí)行情況及時(shí)完善相關(guān)的政策支持和物質(zhì)保障。政府要不斷完善配套的制度體系，在制定具體執(zhí)行措施時(shí)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和目標(biāo)群體的需求。如河南省，多部門多次聯(lián)合下發(fā)針對(duì)于精神障礙患者的救助工作通知，各地紛紛創(chuàng)新工作模式，并進(jìn)行積極推廣[16]。同時(shí)，政府應(yīng)制定相應(yīng)政策，如江蘇省昆山市，在蘇州市“1+3”的模式基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)際，制定“1+3+N”運(yùn)營(yíng)服務(wù)模式，打造“康復(fù)驛站”[17]。除此以外，還應(yīng)完善相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障制度，為社區(qū)康復(fù)工作提供經(jīng)濟(jì)保證，提高社區(qū)康復(fù)工作人員的待遇和社會(huì)地位，比如在評(píng)定職稱或其他財(cái)政補(bǔ)貼中適當(dāng)政策傾斜，使更多專業(yè)人員愿意參與到精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)中，提高社區(qū)康復(fù)的專業(yè)性和可信度。

3.2 進(jìn)一步明確和優(yōu)化政策執(zhí)行主體的責(zé)任

政策執(zhí)行主體間相互配合、協(xié)調(diào)參與，是政策能夠順利實(shí)施的重要保證，因而在政策執(zhí)行過(guò)程中，必須要明確和優(yōu)化主體責(zé)任。精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)，需要多部門共同發(fā)力，政府作為主導(dǎo)方，應(yīng)該統(tǒng)籌全局，推進(jìn)政策執(zhí)行。醫(yī)療衛(wèi)生和人力資源等部門應(yīng)該制定相應(yīng)的激勵(lì)、考核機(jī)制，以提高社區(qū)康復(fù)工作者的積極性。在整個(gè)政策的推動(dòng)和執(zhí)行過(guò)程中一定要注重發(fā)揮其他部門的重要作用，比如民政、殘聯(lián)等部門，這些部門可以推進(jìn)社區(qū)康復(fù)服務(wù)資金投入的穩(wěn)定性[18]。同時(shí)，相應(yīng)精神障礙專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展專業(yè)技能培訓(xùn)，利用專業(yè)醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)進(jìn)行指導(dǎo)，提高社區(qū)康復(fù)人員的專業(yè)性和技能水平[8]。

3.3 加大社區(qū)康復(fù)政策的宣傳及培訓(xùn)力度

相較于大多數(shù)人熟知的封閉式的治療康復(fù)方式，精神障礙患者采取社區(qū)康復(fù)，可以促進(jìn)患者更好地恢復(fù)社會(huì)功能，重新回歸社會(huì)。但是由于精神障礙的特殊性，社會(huì)對(duì)其社區(qū)康復(fù)的接受程度還有待于進(jìn)一步提高[19]。因此，應(yīng)該不斷加大對(duì)社區(qū)康復(fù)的宣傳力度，使精神障礙患者、家屬以及社區(qū)居民對(duì)此又更深入地了解?？梢猿浞掷酶鞣N新媒體，如通過(guò)微信建立病友及家屬的微信群，群內(nèi)配備專業(yè)人員進(jìn)行及時(shí)答疑，不同患者及家屬之間也可以互相交流，使其更容易獲得社會(huì)支持。通過(guò)對(duì)社區(qū)工作人員的培訓(xùn)和硬件設(shè)施的配備，提高精神障礙患者及其家屬的滿意度。

3.4 為社區(qū)康復(fù)政策的實(shí)施創(chuàng)造良好環(huán)境

政府要加大對(duì)精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的保障力度[20]。一方面，要加大財(cái)政支持和投入，人員培訓(xùn)以及配套設(shè)施都需要有強(qiáng)大的財(cái)政作為支撐；另一方面，要切實(shí)改變大眾對(duì)精神障礙患者的歧視和偏見(jiàn)，使精神障礙患者被接納，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，可以利用各種媒體開(kāi)展講座等宣傳活動(dòng)，改變大眾的傳統(tǒng)觀念。同時(shí)，在政策執(zhí)行過(guò)程中，要有全方位的監(jiān)督機(jī)制，可以設(shè)置社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)行網(wǎng)格化管理，及時(shí)反饋精神障礙患者及家屬的意見(jiàn)和建議，對(duì)社區(qū)康復(fù)的真實(shí)情況進(jìn)行考量和監(jiān)督改善。