克氏針的發(fā)展簡史與臨床應(yīng)用

從 1909 年問世到后來形成成熟的技術(shù)體系，克氏針經(jīng)歷了多次改良，在骨折內(nèi)固定中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)不同的功能需要，研究者們設(shè)計出來不同類型的克氏針，在治療手足等較細(xì)小骨的骨折中，具有良好的固定效果，同時并發(fā)癥少，功能恢復(fù)較佳

。在使用彈性髓內(nèi)釘治療兒童不穩(wěn)定型股骨干骨折中，克氏針還可以輔助復(fù)位，使股骨復(fù)位效果更佳，減小對骨骺的損傷

。但是，它所發(fā)揮的功效還受到多種因素的影響，如植入手法、植入部位等。雖然克氏針作用巨大，但也有其不足之處，需要不斷改進創(chuàng)新，才可以使其在骨科治療上發(fā)揮更大的作用。

潿洲島的開發(fā)開放必須積極融入“一帶一路”和北部灣城市群建設(shè)，發(fā)揮廣西面向東南亞、背靠大西南，毗鄰粵港澳的優(yōu)勢，拓展開發(fā)開放空間，做到南向、北連、東融、西合，實現(xiàn)“四維”支撐、“四沿”聯(lián)動。

一、克氏針發(fā)展史

1.無菌基礎(chǔ)：骨科內(nèi)固定的記載最早可以追溯到1775 年的一篇法文手稿，當(dāng)時使用了鐵絲來固定骨折

。此后，人們逐漸開始應(yīng)用內(nèi)固定治療骨折，但因為術(shù)后感染嚴(yán)重，效果并不理想。直到 Joseph Lister (1827～1912)提出無菌術(shù)，為外科手術(shù)的實施奠定基礎(chǔ)，保證切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨折的安全性后，內(nèi)固定才成為治療骨折的一種實用方法

。

1）分別采用MH、DR、AM抽樣算法時，AM算法最快收斂，DR算法次之，MH算法收斂最慢，其中AM算法不依賴于參數(shù)的建議分布，能夠獲得較快收斂速度，且收斂指標(biāo)曲線最為平穩(wěn)，顯著優(yōu)于其余2種算法。

K個單天線源節(jié)點(Source Users,SU)與相應(yīng)的K個單天線的目的節(jié)點(Destination Users,DU) 通過一個裝備N(N?K)根天線的大規(guī)模MIMO中繼(Relay,R)進行通信.每個源節(jié)點向一個目的節(jié)點發(fā)送信息，稱為一個用戶對.源節(jié)點與目的節(jié)點不存在直接鏈路，通過大規(guī)模的MIMO中繼節(jié)點轉(zhuǎn)發(fā)實現(xiàn)K個用戶對間在同時同頻資源下的并行通信.存在單天線的竊聽節(jié)點(Eavesdropper,E)，與源節(jié)點和中繼節(jié)點間存在鏈路.假設(shè)所有節(jié)點每根天線處的信道噪聲均是均值為0、方差為σ2的復(fù)高斯白噪聲.系統(tǒng)模型如圖1所示.

克氏針還可以作為一種撬撥工具，輔助復(fù)位。在小兒橈骨頸骨折復(fù)位時，可使用克氏針進行撬撥，確認(rèn)橈骨復(fù)位后，再以 2～3 枚克氏針進行內(nèi)固定。這種復(fù)位方式對患兒的損傷小，預(yù)后佳

。克氏針還可以輔助鉆除多余骨痂，安全地去除難以取出的鋼板等內(nèi)固定裝置

。

骨科醫(yī)師需根據(jù)患者的具體情況，決定使用克氏針的規(guī)格和數(shù)量以及是否聯(lián)合其它內(nèi)固定，還需確定植入方向、植入部位和植入方法。使用多枚克氏針時，還應(yīng)注意克氏針分布構(gòu)型。

2.生物相容性：克氏針作為內(nèi)固定材料，必須具有良好的生物相容性，而材料的剛性和韌性以及與骨骼相互作用力等方面也同樣重要。起初，克氏針選取的都是常見的金屬材料，如鐵、銅等。研究者通過動物實驗，將金屬植入動物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)金屬普遍具有細(xì)胞毒性、化學(xué)活性和腐蝕性，會在動物體內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，故建議從中選擇反應(yīng)活性低、對人體安全的材料

。因此經(jīng)過反復(fù)試驗，最終確定了生物相容性和實用性較高的兩種材料：不銹鋼和鈦合金。近幾十年隨著化工技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了許多新型材料。Navarro 等

將常見的生物材料分為四種：金屬、合金、陶瓷和聚合物。其中不銹鋼和鈦合金在內(nèi)固定選材上具有突出的優(yōu)勢。鈦合金在生物相容性、力學(xué)性能、耐蝕性、耐磨性和骨結(jié)合性能等方面綜合表現(xiàn)較為突出

。而不銹鋼則具有良好的機械性能，耐腐蝕，成本相對較低，實用性強，易于加工

。Kang 等

在研究用于正畸的骨植入物時，發(fā)現(xiàn)與使用機械加工相比，使用激光處理后的醫(yī)用不銹鋼和鈦合金微型螺釘雖然骨結(jié)合率和抗折強度沒有明顯升高，但表面粗糙，穩(wěn)定性、耐腐蝕性、硬度和純度都更為出色。而不銹鋼因其成本更低，實用性更強，可作為鈦合金的替代品

?？傊?，不銹鋼和鈦合金各具特點，在動物實驗中，這兩者混合使用不會影響骨折的正常愈合，對組織刺激小，無明顯周圍組織炎癥反應(yīng)，但在實際臨床使用中是否存在互相干擾尚無明確定論

。除了這兩種常見的材質(zhì)外，目前較熱門的還有鎂合金，與鈦合金相比，在增強骨質(zhì)反應(yīng)和接觸面強度方面更具優(yōu)勢，同時不引起炎癥反應(yīng)

。

二、克氏針性能和材質(zhì)

1.物理及化學(xué)性能：克氏針表面光滑，剛性和韌性較好。外觀通常分為三部分，頭部為有螺紋 (自攻螺紋、自攻自鉆螺紋) 和無螺紋各種刃狀。體部通常為圓柱體，也有三棱柱體。尾部是鈍三角、半圓形、四方形，可分為有孔和無孔。有螺紋的克氏針又可以根據(jù)其作用部位，分為皮質(zhì)骨型和松質(zhì)骨型。不同型號的克氏針適用于不同的部位，提供強度合適的張力。例如手部骨折一般選取較短、直徑較小的克氏針，而如果用于兒童長骨骨折如肱骨的內(nèi)固定，則選取較長、直徑較大的克氏針，其固定力度較強。

3.植入方法：植入方法的選取同樣重要。傳統(tǒng)的電鉆鉆入會引起一些并發(fā)癥，包括感染、克氏針?biāo)蓜?、移位、骨壞死等，少?shù)情況下會損傷重要的血管和神經(jīng)。Franssen 等

通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，如要減少克氏針鉆入時對骨細(xì)胞的損傷，就需要縮短鉆入的時間 (<27 s)。在其另一項研究中發(fā)現(xiàn)錘入法植入時間更短，與骨面摩擦產(chǎn)熱更少

?？傮w來說，實驗證明錘入的初始固定效果明顯好于鉆孔技術(shù)，具有產(chǎn)熱少，減少骨壞死的優(yōu)點，但存在骨碎片增加的弊端

。臨床上，骨科醫(yī)師通常會根據(jù)自身經(jīng)驗和患者病情，結(jié)合鉆入和錘入兩種方法，以獲得滿意的固定效果。

記錄兩種診斷方式的檢查結(jié)果，并與最終手術(shù)治療結(jié)果進行對比，統(tǒng)計兩種方式的誤診、漏診人數(shù)，以此計算各診斷方式的診斷準(zhǔn)確率；記錄兩種診斷方式檢查得出的突出征象，并與最終手術(shù)治療結(jié)果進行對比，統(tǒng)計具體病因診斷的準(zhǔn)確率。

三、克氏針的臨床應(yīng)用

克氏針臨床應(yīng)用廣泛，可單獨應(yīng)用也可與其它技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。且克氏針的規(guī)格可根據(jù)應(yīng)用部位的不同做出相應(yīng)的調(diào)整，以滿足臨床治療的需要。

臨床上，克氏針也經(jīng)常與其它技術(shù)聯(lián)合使用。對于復(fù)雜的手部骨折，可在骨折復(fù)位后使用直徑稍小的克氏針進行固定，聯(lián)合微型外固定架，使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊復(fù)位良好，后期配合功能鍛煉，基本可全面恢復(fù)

。其它部位如胸鎖關(guān)節(jié)脫位時，可使用張力帶聯(lián)合克氏針進行復(fù)位和固定，效果明顯，預(yù)后佳，隨訪的病例均獲得良好恢復(fù)

。除此之外，張力帶鋼絲聯(lián)合帶螺紋克氏針可在關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴骨折，使用帶有螺紋的克氏針固定更為牢靠，有效防止骨塊旋轉(zhuǎn)及鋼絲脫套

。

克氏針最基本也是最重要的作用就是進行骨折復(fù)位后內(nèi)固定。當(dāng)單獨使用克氏針時，以兒童肱骨髁上骨折為例，根據(jù)患兒年齡及形態(tài)，選擇合適規(guī)格的克氏針，多為1.5～2.0 mm 克氏針

。而在治療較簡單的手部骨折時，克氏針可作為髓內(nèi)固定，其規(guī)格更為細(xì)小，對周圍軟組織基本不產(chǎn)生損傷，遠(yuǎn)期效果佳

?？耸厢樤谥委熥悴抗钦垡灿兄欢ǖ膬?yōu)勢。一項回顧性研究顯示，使用多根全螺紋直徑 1.6 mm 克氏針治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，除 1.8% 的患者出現(xiàn)針道感染、3.1% 的克氏針斷裂外，患者總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后良好

。除了起到骨折復(fù)位后固定作用外，在治療足部畸形效果也頗為顯著，Kramer 等

評估了 876 例應(yīng)用克氏針固定治療槌狀趾的矯正效果，結(jié)果顯示治愈率高，臨床應(yīng)用價值頗高。

克氏針在聯(lián)合其它工具時還發(fā)揮著巧妙而獨特的作用。臨床上克氏針還用于牽引，常見有跟骨牽引、股骨髁上牽引。而在治療兒童下頜骨髁突骨折時，可使用橡膠條牽引著帶螺紋的克氏針緩慢使骨折復(fù)位，避免了切開復(fù)位

。在下肢的截骨手術(shù)中，如脛骨高位開放楔形截骨術(shù) (opening wedge high tibial osteotomy，OWHTO) 中，克氏針可起到保護作用，限制截骨深度，并有助于在截骨術(shù)的切開過程中保護外側(cè)鉸鏈。Dessyn 等

通過體外研究發(fā)現(xiàn)，與不使用克氏針的對照組相比，使用克氏針的OWHTO 在開放時的最大斷裂載荷和最大允許位移分別高出 880% 和 260%，證實了在 OWHTO 中使用克氏針具有穩(wěn)定和保護鉸鏈的作用。除此之外，克氏針還具有導(dǎo)向作用，可以輔助空心螺釘固定

。在矯正足趾短骨畸形的過程中，克氏針配合外固定延長架使用可起到引導(dǎo)作用，保持跖骨正常的延長方向

。

2.起源及發(fā)展：克氏針距今已有 100 多年的歷史。1907 年瑞士的 Fritz Steinmann 首先使用了一種“短釘”，在骨上鉆孔然后將釘敲入骨內(nèi)，用兩個釘固定骨折端的內(nèi)外側(cè)，這就是斯氏針的前身。在此基礎(chǔ)上，Martin Kirschner 于 1909 年發(fā)明了最初的克氏針。它是一種較細(xì)而光滑的“釘”，不需要鉆孔，直接穿過骨骼內(nèi)外側(cè)用于牽引，減少了因預(yù)先鉆孔引起的感染，而且固定牢靠。但是，克氏針仍然存在一定的感染和滑動。1927 年，Martin Kirschner 對此做了改良，讓它一端能連接電鉆或類似的植入器，直接經(jīng)皮膚穿入組織和骨骼以穩(wěn)定骨折，使克氏針和骨骼接觸更為緊密，進一步降低了感染和滑動的風(fēng)險。此次改良極大地推動了克氏針的發(fā)展。此后 10 年里，克氏針的用途逐漸擴大，如用來固定踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和較小骨折的復(fù)位

。而近些年來，隨著材料科學(xué)和對于疾病認(rèn)識的不斷更新，克氏針也在進步和創(chuàng)新，如今已是骨科手術(shù)常用的內(nèi)植物和輔助工具，被普遍應(yīng)用于各種骨折的固定。

總之，克氏針在骨科中起到的作用十分巨大，實踐證明能起到如固定、導(dǎo)向，牽引和撬撥等作用。

四、克氏針的植入

最初的克氏針直徑 0.7～1.5 mm 不等

，現(xiàn)在常用的克氏針直徑 0.5～3.0 mm，長度一般 5～20 cm?？耸厢樋梢詥为毷褂?，也可以聯(lián)合其它固定裝置使用，如外固定架。使用克氏針內(nèi)固定后可以彎曲克氏針并剪去過長的尾端，方便骨折愈合后拔出。

1.植入方向：植入方向分為順行和逆行，順行即以骨折近端為植入點，連接遠(yuǎn)端，而逆行是從遠(yuǎn)端穿向近端。為了減少醫(yī)源性損傷，選擇合適的植入方向是很重要的。Akinleye 等

評估了 4 種常見的經(jīng)皮穿刺術(shù)，用直徑1.6 mm 的克氏針分別順行、逆行、交叉固定和橫向固定治療第 5 掌骨頸骨折，結(jié)果顯示 4 種方法都不能完全避免損傷周圍肌腱和神經(jīng)，但每種方法損傷情況都不一樣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行選擇。

2.分布構(gòu)型：在確定了植入方向后，需要確定植入部位。使用多枚克氏針固定時，合適的分布構(gòu)型能使固定效果更佳。劉祥飛等

應(yīng)用計算機模擬兒童橫形肱骨髁上骨折使用克氏針固定的穩(wěn)定性時，發(fā)現(xiàn)交叉針固定時出針點在骨干和干骺端交界區(qū)上緣最穩(wěn)定。單純外側(cè)針固定時扇形分布最穩(wěn)定，且低位針經(jīng)過肱骨小頭骨化中心更穩(wěn)定。

克氏針可以通過電鉆或者手錘植入骨骼，待愈合后，不需要切開皮膚就可以取出。但電鉆的高速轉(zhuǎn)動使克氏針與骨骼摩擦產(chǎn)生熱量，可能導(dǎo)致骨壞死。為此有學(xué)者通過模擬克氏針鉆削骨的過程，建立骨鉆削溫度及削力的預(yù)測模型，推斷出針尖表面設(shè)計分屑槽等微結(jié)構(gòu)可以有效降低鉆削溫度，提高治愈率

。也有學(xué)者在牛骨上證實了具有分屑槽的克氏針可以有效地降低骨鉆削過程中的溫度、推力和扭矩，減少了在骨鉆孔過程中的堵塞和熱量的產(chǎn)生

。

五、克氏針的拔除及并發(fā)癥護理

在術(shù)中，由于克氏針是經(jīng)皮植入，很難一次就準(zhǔn)確放置，通常需要拔出調(diào)整后再植入。有學(xué)者模擬多次同點植入，發(fā)現(xiàn)重定向后拔出力明顯降低，但是拔出力并不隨著重定向的次數(shù)增加而繼續(xù)降低，因此最好避免將克氏針通過同一針孔

。同時反復(fù)進針有造成克氏針?biāo)蓜?、?chuàng)口面積增大、血管神經(jīng)損傷等。

畜產(chǎn)品藥物殘留已經(jīng)成為社會大眾普遍關(guān)注的焦點問題。為切實保障市場中動物制品安全，需要國家、政府、社會、大眾廣泛參與，構(gòu)建完善的監(jiān)督管理體系，提高執(zhí)法效力，提升違法成本，落實監(jiān)督機制，確保動物市場秩序穩(wěn)定安全。

的表達水平 PBMCs于37℃水浴復(fù)蘇后，HBSS洗滌，取(1～2)×106個細(xì)胞，加入1 mL Trizol，按照說明書提取總RNA。檢測RNA純度及濃度，取1 μg RNA的液體量，配制反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)液，37℃ 15 min、85℃ 5 s，逆轉(zhuǎn)錄cDNA。取cDNA 1 μL，配制qRT-PCR反應(yīng)液，反應(yīng)體系為20 μL。反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性30 s，95℃擴增5s，60℃延伸30 s；共40個循環(huán)。以GAPDH作為內(nèi)參，記錄Ct值，計算相對RNA含量。

一般來說，術(shù)后通過影像學(xué)上判斷骨折愈合，即可拔除克氏針。以兒童骨折為例，其愈合時間大概是 4～6 周

，因此術(shù)后 4～6 周時可復(fù)查 X 線片，若愈合良好，則使用克氏鉗夾取留置的彎曲針尾，拔出克氏針。這一過程痛感通常不強烈

，但小兒易哭鬧，須謹(jǐn)慎操作。

一般而言，克氏針作為一種有創(chuàng)治療，不可避免存在一定的并發(fā)癥。當(dāng)使用克氏針治療手部骨折和兒童上肢骨折時，常見的并發(fā)癥有針道感染、克氏針?biāo)蓜雍鸵莆?、神?jīng)損傷等，其中最為嚴(yán)重的是骨髓炎

。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進骨折良好愈合，需要在術(shù)前做好植入設(shè)計，術(shù)中準(zhǔn)確植入克氏針，術(shù)后細(xì)心護理，愈合后積極進行功能鍛煉，恢復(fù)正常的活動。

綜上所述，克氏針之所以能成為當(dāng)今骨科常用的內(nèi)固定材料，是離不開相關(guān)材料科學(xué)和骨科手術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，且是在歷經(jīng)無數(shù)探索、改良、應(yīng)用的循環(huán)后，才逐漸成熟進而廣泛應(yīng)用的，其突出的固定效果及操作簡便性皆是當(dāng)下臨床所需的。當(dāng)然，克氏針存在一定的局限性和不足之處，而目前關(guān)于克氏針的研究熱點也有許多，但是否能進一步提升其性能，如增強材料的韌性和剛度，在保證固定強度的前提下，減小體積以減少產(chǎn)熱，或是選擇一些生物相容性更高的內(nèi)固定材料，減輕骨破壞等。這些都是需要多學(xué)科的聯(lián)合探索和改革，才有望實現(xiàn)。在未來，隨著對疾病的深入了解和新材料的發(fā)明應(yīng)用，以及生物醫(yī)學(xué)工程的革新，克氏針會繼續(xù)發(fā)展創(chuàng)新，在骨科發(fā)揮不可替代的作用。

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