骨肉瘤免疫治療現(xiàn)狀及展望

早在 1891 年，免疫療法就被發(fā)現(xiàn)具有治療骨肉瘤的潛力

。近年來，免疫治療新方法如雨后春筍般涌現(xiàn)，治療領(lǐng)域也在不斷擴大，為停滯數(shù)十年急需新突破的骨肉瘤治療帶來了希望的曙光。目前，已有大量臨床前實驗提示免疫療法在骨肉瘤治療中的巨大潛力，同時多項臨床試驗也相繼開展，涉及 T 細胞、免疫檢查點抑制劑等多個方面。在此，筆者基于目前的研究報道，對骨肉瘤相關(guān)免疫治療進行討論，并展望其在未來治療中的應用策略。

黃河流域水質(zhì)變化趨勢總體變好的原因主要包括：新水法、水污染防治法頒布實施和國家節(jié)能減排政策的強力推行，“十一五”水資源保護和水污染防治規(guī)劃的落實，流域排污總量持平及污染物濃度降低，以黃河水量統(tǒng)一調(diào)度為平臺的水量水質(zhì)保護并重，來水條件改善和水量調(diào)度優(yōu)化而形成的河道環(huán)境容量增大。

一、T 淋巴細胞

過繼性 T 淋巴細胞移植是經(jīng)典的免疫治療手段，通過將分離、培養(yǎng)和體外擴增的 T 淋巴細胞重新注入患者體內(nèi)，T 淋巴細胞遷移到腫瘤部位以介導抗腫瘤作用

。有研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤中腫瘤浸潤淋巴細胞 ( tumor infiltrating lymphocytes，TILs ) 的比例與患者預后呈正相關(guān)，但目前從骨肉瘤患者體內(nèi)分離和擴增 TILs 的技術(shù)仍不成熟

。細胞毒性 T 細胞 ( cytotoxic T lymphocytes，CTLs ) 在骨肉瘤患者的免疫監(jiān)測中起到主導作用，一項動物體內(nèi)研究證實過繼性 CTLs 對于骨肉瘤有一定療效

，然而骨肉瘤標本中人類白細胞抗原 Ⅰ ( human leukocyte antigen，HLA Ⅰ ) 的表達普遍下調(diào)，甚至缺失，如何上調(diào) HLA 的表達？成為 CTLs 亟待解決的問題?；蚓庉嫾夹g(shù)可以賦予 T 淋巴細胞特異性的抗腫瘤能力，為骨肉瘤的免疫治療提供新途徑

。TCR-T 淋巴細胞在遇到 HLA 分子提呈的各類抗原時被激活，然后特異性地靶向腫瘤細胞，但其與 MHC 復合物較低的親和力限制了其在骨肉瘤中的應用。CAR-T 淋巴細胞則繞過 MHC 限制，利用 T 淋巴細胞固有的細胞毒性機制殺傷腫瘤細胞，并可以在體內(nèi)長時間存在。但 CAR 技術(shù)誘導的高親和力可能損害抗 T 淋巴細胞的功能并產(chǎn)生一定的副作用，包括有限的腫瘤歸巢、細胞因子相關(guān)的毒性、靶外效應和細胞衰竭

。

二、自然殺傷細胞 ( natural killer cell，NK )

NK 細胞無需事先致敏，可以直接識別腫瘤細胞并釋放穿孔素和顆粒酶誘導腫瘤裂解

。骨肉瘤患者常伴有外周血 NK 細胞明顯減少及功能缺陷，且放化療也會殺傷部分 NK 細胞

。有研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤輔助化療期間，白細胞介素-2 ( interleukin-2，IL-2 ) 作用下的 NK 細胞增殖與患者生存率的提高有顯著相關(guān)性

。因此，通過單克隆抗體、細胞因子、免疫調(diào)節(jié)劑等化療方案提高 NK 細胞活性，對于改善骨肉瘤患者的臨床預后至關(guān)重要。過繼性 NK 細胞療法是指通過單采和 CD3 去除或體外擴增，獲得足夠的 NK 細胞，用于臨床治療。一項臨床試驗中，將臨床級輻照白血病來源的 NK92 細胞注入晚期骨肉瘤患者，但并未取得令人滿意的效果

。作為 T 淋巴細胞的替代品，CAR 的基因修飾也可以應用于 NK 細胞，以進一步增強其對抗骨肉瘤的活性。有研究通過小鼠骨肉瘤模型證實 CAR-NK 細胞可以有效發(fā)揮抗腫瘤效果

。此外，CAR-NK 細胞還可以有效避免誘發(fā)細胞因子風暴的風險。

三、DC 細胞和腫瘤疫苗

個性化治療性腫瘤疫苗，可以作為單一療法或與其它療法聯(lián)合，實現(xiàn)患者新抗原表位的免疫，并最終激活效應 T 淋巴細胞殺傷腫瘤細胞

。而以樹突狀細胞 ( dendritic cells，DCs ) 為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗可作為外源性抗原呈遞細胞 ( antigen-presenting cells，APCs )，激活特異性 T 淋巴細胞對腫瘤的抑制反應

。且有研究發(fā)現(xiàn)在大鼠骨肉瘤荷瘤模型中，DCs 疫苗可以誘導有效的抗腫瘤反應和特異性 CTL 反應

。此外，DCs 還能與某些免疫調(diào)節(jié)分子的抗體結(jié)合，以增強 T 淋巴細胞對骨肉瘤的殺傷作用。然而，有關(guān)以 DCs 為基礎(chǔ)的癌癥疫苗的最佳抗原、佐劑及配方等諸多問題還需進一步研究

。

3.仔豬下痢。因母豬奶水不足或過濃，乳質(zhì)突變或品質(zhì)差，易造成下痢而死亡；新生仔豬鐵的貯存量很少，乳汁中鐵的含量很低，仔豬常因缺鐵造成食欲減退、貧血、抵抗力下降、生長停滯，導致下痢死亡。舍內(nèi)衛(wèi)生狀況差，天氣驟變或舍內(nèi)潮濕，場內(nèi)有傳染性致痢的病史，沒有嚴格消毒，仔豬易下痢死亡。仔豬補飼具有重要作用，不根據(jù)仔豬的生理特點和特殊要求進行補飼，常引起仔豬下痢。

四、細胞因子

單克隆抗體不僅可以利用自身特異性的靶向結(jié)合發(fā)揮抑制作用，還可以激活免疫系統(tǒng)來殺傷腫瘤細胞

。隨著越來越多的單克隆抗體藥物被廣泛用于腫瘤治療，其在骨肉瘤中的作用也獲得關(guān)注

?？?CD47是靶向 CD47-SIRPα 研發(fā)的單抗藥物，CD47 與其配體 SIRPα 共同組成了腫瘤免疫逃逸的“別吃我”信號，是腫瘤細胞逃避巨噬細胞吞噬的關(guān)鍵機制?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn) CD47 在骨肉瘤細胞高表達，且抗 CD47 能夠顯著抑制動物模型中骨肉瘤的惡性進展，提示其在骨肉瘤治療中的潛在效果

。雖然目前尚未有單用抗 CD4 單抗治療骨肉瘤的臨床試驗報道，但一項聯(lián)合使用抗 CD47 與抗 GD2 的臨床前研究表明，抗體聯(lián)用可顯著減少小鼠模型中骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移。GD2 在骨肉瘤細胞中廣泛高表達，抗 GD2 也有望為骨肉瘤的治療帶來驚喜

。

五、免疫檢查點

免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，為骨肉瘤的免疫治療打開了新的大門。免疫檢查點本是表達于免疫細胞表面，防止其過度活化的一類分子，然而卻被腫瘤細胞利用，抑制免疫功能，實現(xiàn)腫瘤逃逸。免疫檢查點抑制劑能夠重新喚醒免疫系統(tǒng)，殺滅腫瘤細胞

。抗 CTLA-4 單抗 ipilimumab 是最早獲批的免疫檢查點抑制劑，它通過阻斷 CTLA-4 與其配體 CD80 / CD86 結(jié)合產(chǎn)生的 T 細胞活化抑制信號，從而解除免疫抑制。但在黑色素瘤中取得驚艷效果的抗 CTLA-4 單抗，在骨肉瘤治療中的表現(xiàn)卻平平無奇。Merchant 等

在 ipilimumab 治療兒童復發(fā)性實體瘤的 Ⅰ 期研究中納入了 8 例骨肉瘤患兒，結(jié)果并沒有觀察到客觀的抗腫瘤效果。程序性細胞死亡蛋白 1 ( programmed cell death protein 1，PD-1 ) 與其配體 PD-L1 結(jié)合，可啟動 T 細胞的程序性死亡，使腫瘤細胞實現(xiàn)免疫逃逸?？?PD-1 和抗 PD-L1 可以有效阻斷二者結(jié)合，重新激活 T 細胞免疫應答，殺滅腫瘤。近年來已有多個 PD-1 / PD-L1 抑制劑上市，并在黑色素瘤、肺癌等多種實體瘤中取得卓越的療效。與此同時，多項基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)在骨肉瘤中 PD-1 / PD-L1 的表達與患者預后密切相關(guān)，且在體外及動物實驗中發(fā)現(xiàn)PD-1 / PD-L1 抑制劑能部分緩解骨肉瘤惡性進展

。然而，綜合目前開展的數(shù)個 PD-1 / PD-L1 單抗治療肉瘤Ⅰ / Ⅱ 期臨床試驗，在骨肉瘤中尚未觀察到令人驚喜的效果。此外，抗 B7-H3、抗 LAG-3 等多個新型免疫檢查點抑制劑也在不斷涌現(xiàn)，并開始探索其在骨肉瘤治療中的作用。

六、單克隆抗體

細胞因子可以直接抑制腫瘤生長，也可激活 NK 細胞等免疫細胞，增加其腫瘤殺傷能力。細胞因子種類繁多，目前主要用于骨肉瘤主動免疫治療的包括白細胞介素 ( interleukin，IL ) 和干擾素 ( interferon，IFN )。IL-2、IL-12 和 IL-15 在骨肉瘤中的應用較為廣泛。IL-15 的激活可逆轉(zhuǎn) NK 細胞與骨肉瘤細胞長期共培養(yǎng)引起的 NKG2D 和 DNAM-1 表達受損和 NK 細胞毒性受損，而 IL-2 和 IL-12 則可以通過增加 NK 細胞表面 CD18 和CD2 受體的表達，繼而增強 NK 細胞對骨肉瘤靶點的耦合能力。更重要的是，IL-2 可以通過霧化途徑到達肺組織，從而有望抑制骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移

。此外，早期有研究發(fā)現(xiàn)較低濃度的 IFN 即可實現(xiàn)對骨肉瘤細胞的生長抑制作用

。但近期的一項隨機對照的臨床研究否定了 IFN-α-2b 在骨肉瘤患者中的療效

?？梢钥吹剑@些發(fā)現(xiàn)為細胞因子參與骨肉瘤免疫治療提供了新的策略，但也提出了新的挑戰(zhàn)。

七、展望

自 20 世紀 70 年代以來，雖然骨肉瘤的整體治療水平有所提升，但治療手段仍然十分有限，尤其是針對復發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，手術(shù)治療和常規(guī)化療往往難以取得令人滿意的效果。近年來，日新月異的免疫治療新技術(shù)、新方法、新藥物，為多年來停滯不前的骨肉瘤治療帶來了新的機遇。然而機遇同時也伴隨著挑戰(zhàn)，雖然多項基礎(chǔ)研究提示免疫療法能為骨肉瘤患者帶來更多臨床獲益，但單一療法所開展的臨床試驗結(jié)果卻往往不盡如人意，難以實現(xiàn)對骨肉瘤的全面、有效治療。

推薦理由:一本重溫童年、成長、愛、故鄉(xiāng)、逝去時代的天才自傳體小說，如詩如畫的語言，充沛真摯的情感，仿若穿越歲月的煙云，深情回望往昔時光……入選《每日郵報》評選的“100部不可不讀的文學作品”。一代人的英國中學課本內(nèi)容，英國“中考”考試篇目，美國高中英文課推薦讀物。

多個令人矚目的明星藥物在骨肉瘤治療中相繼折戟，究其原因，這些臨床試驗納入的病例多為常規(guī)化療后復發(fā)、進展性、轉(zhuǎn)移性晚期骨肉瘤，其免疫系統(tǒng)常常被摧毀嚴重，難以實現(xiàn)良好重塑，大大限制了免疫治療的療效。此外，腫瘤患者的免疫微環(huán)境往往復雜多變，腫瘤細胞善于利用多種途徑抵抗免疫治療，導致單一免疫療法難以有所建樹，這就提示將多種免疫療法聯(lián)合使用，或與手術(shù)、化療、小分子靶向藥物及其它新型療法組成最佳治療組合，將是實現(xiàn)未來骨肉瘤患者綜合治療突破的關(guān)鍵所在?；诖碎_展的多項臨床試驗也都取得了良好的效果。與此同時，還要關(guān)注綜合治療中免疫療法的個性化選擇、免疫治療耐藥、藥物毒性等多方面的挑戰(zhàn)。

[1]Coley WB. Ⅱ. Contribution to the knowledge of sarcoma[J]. Ann Surg, 1891, 14(3):199-220. DOI: 10.1097/00000658-189112000-00015.

[2]Houot R, Schultz LM, Marabelle A, et al. T-cell-based immunotherapy: adoptive cell transfer and checkpoint inhibition[J]. Cancer Immunol Res, 2015, 3(10):1115-1122. DOI: 10.1158/2326-6066.CIR-15-0190.

[3]Berghuis D, Santos SJ, Baelde HJ, et al. Pro-inflammatory chemokine-chemokine receptor interactions within the ewing sarcoma microenvironment determine CD8

T-lymphocyte infiltration and affect tumour progression[J]. J Pathol, 2011, 223(3):347-357. DOI:10.1002/path.2819.

[4]Li BH, Zhu XB, Sun LL, et al. Induction of a specific CD8

T-cell response to cancer / testis antigens by demethylating pre-treatment against osteosarcoma[J]. Oncotarget, 2014, 5(21):10791-10802. DOI: 10.18632/oncotarget.2505.

[5]Yoshida K, Okamoto M, Aoki K, et al. A review of T-cell related therapy for osteosarcoma[J]. Int J Mol Sci, 2020, 21(14):4877. DOI:10.3390/ijms21144877.

[6]Gill J, Gorlick R. Advancing therapy for osteosarcoma[J]. Nat Rev Clin Oncol, 2021, 18(10):609-624. DOI: 10.1038/s41571-021-00519-8.

[7]Tullius BP, Setty BA, Lee DA. Natural killer cell immunotherapy for osteosarcoma[J]. Adv Exp Med Biol, 2020, 1257:141-154. DOI:10.1007/978-3-030-43032-0_12.

[8]Markiewicz K, Zeman K, Kozar A, et al. Evaluation of selected parameters of cellular immunity in children with osteosarcoma at diagnosis[J]. Med Wieku Rozwoj, 2012, 16(3):212-221.

[9]Luksch R, Perotti D, Cefalo G, et al. Immunomodulation in a treatment program including pre- and post-operative interleukin-2 and chemotherapy for childhood osteosarcoma[J]. Tumori, 2003, 89(3):263-268. DOI: 10.1177/030089160308900306.

[10]Tonn T, Schwabe D, Klingemann HG, et al. Treatment of patients with advanced cancer with the natural killer cell line NK-92[J].Cytotherapy, 2013, 15(12):1563-1570. DOI: 10.1016/j.jcyt.2013.06.017.

[11]Chang YH, Connolly J, Shimasaki N, et al. A chimeric receptor with NKG2D specificity enhances natural killer cell activation and killing of tumor cells[J]. Cancer Res, 2013, 73(6):1777-1786. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-12-3558.

[12]DeMaria PJ, Bilusic M. Cancer vaccines[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2019, 33(2):199-214. DOI: 10.1016/j.hoc.2018.12.001.

[13]Carreno BM, Magrini V, Becker-Hapak M, et al. A dendritic cell vaccine increases the breadth and diversity of melanoma neoantigen-specific T cells[J]. Science, 2015, 348(6236):803-808. DOI: 10.1126/science.aaa3828.

[14]Yu Z, Fan QY, Hao XB, et al. Specific antitumor effects of tumor vaccine produced by electrofusion between osteosarcoma cell and dendritic cell in rats[J]. Cell Mol Immunol, 2004, 1(6):454-460.

[15]Yu Z, Sun HH, Zhang T, et al. Specific antitumor effects of tumor vaccine produced by autologous dendritic cells transfected with allogeneic osteosarcoma total RNA through electroporation in rats[J]. Cancer Biol Ther, 2009, 8(10):973-980. DOI: 10.4161/cbt.8.10.8281.

[16]Strander H, Einhorn S. Effect of human leukocyte interferon on the growth of human osteosarcoma cells in tissue culture[J]. Int J Cancer,1977, 19(4):468-473. DOI: 10.1002/ijc.2910190406.

[17]Bielack SS, Smeland S, Whelan JS, et al. Methotrexate, doxorubicin, and cisplatin (MAP) plus maintenance pegylated interferon alfa-2b versus MAP alone in patients with resectable high-grade osteosarcoma and good histologic response to preoperative MAP: first results of the EURAMOS-1 good response randomized controlled trial[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(20):2279-2287. DOI: 10.1200/JCO.2014.60.0734.

[18]Roberts SS, Chou AJ, Cheung NK. Immunotherapy of childhood sarcomas[J]. Front Oncol, 2015, 5:181. DOI: 10.3389/fonc.2015.00181.

[19]Merchant MS, Wright M, Baird K, et al. Phase I clinical trial of ipilimumab in pediatric patients with advanced solid tumors[J]. Clin Cancer Res, 2016, 22(6):1364-1370. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-15-0491.

[20]Zheng BX, Ren TT, Huang Y, et al. PD-1 axis expression in musculoskeletal tumors and antitumor effect of nivolumab in osteosarcoma model of humanized mouse[J]. J Hematol Oncol, 2018, 11(1):16. DOI: 10.1186/s13045-018-0560-1.

[21]Imai K, Takaoka A. Comparing antibody and small-molecule therapies for cancer[J]. Nat Rev Cancer, 2006, 6(9):714-727. DOI: 10.1038/nrc1913.

[22]Reichert JM, Rosensweig CJ, Faden LB, et al. Monoclonal antibody successes in the clinic[J]. Nat Biotechnol, 2005, 23(9):1073-1078. DOI:10.1038/nbt0905-1073.

[23]Mohanty S, Aghighi M, Yerneni K, et al. Improving the efficacy of osteosarcoma therapy: combining drugs that turn cancer cell 'don't eat me'signals off and 'eat me' signals on[J]. Mol Oncol, 2019, 13(10):2049-2061. DOI: 10.1002/1878-0261.12556.

[24]Roth M, Linkowski M, Tarim J, et al. Ganglioside GD2 as a therapeutic target for antibody-mediated therapy in patients with osteosarcoma[J]. Cancer, 2014, 120(4):548-554. DOI: 10.1002/cncr.28461.