趙玉紅，陸華嶺，陳凱峰，顏 蕾（通信作者），李 艷,史嘉煒，馮春霖，史 婷

（1 上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 上海 200051）

（2 上海國際醫(yī)學(xué)中心藥劑科 上海 200120）

（3 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203）

心力衰竭指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能障礙導(dǎo)致的以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，器官、組織血流灌注不足為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。隨著我國人口老齡化加劇，老年患者心衰的發(fā)病率逐年增加，老年患者心力衰竭具有發(fā)病急、發(fā)病兇險等特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。高血壓和糖尿病均為心力衰竭的危險因素，高血壓和糖尿病患者并發(fā)心力衰竭的風(fēng)險較高，因此尋求更加安全有效的心力衰竭治療途徑是臨床醫(yī)師的工作重點之一。中藥在心血管疾病領(lǐng)域的治療優(yōu)勢備受關(guān)注，本文旨在探討扶正固金方對老年合并高血壓、糖尿病心衰患者的臨床療效及預(yù)后影響情況，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院2019 年1 月—2020 年6 月內(nèi)科、急診科，心衰中心錄入的830 例心衰合并高血壓、糖尿病的老年患者，隨機分為觀察組（= 520）和對照組（= 310）。對照組患者中男239 例，女281 例；年齡61 ～82 歲，平均年齡（66.7±4.6）歲；病程0.8 ～6 年，平均病程（3.4±1.8）年。觀察組患 者 中 男140 例，女170 例； 年 齡60 ～81 歲，平均年齡（66.5±5.1）歲；病程1 ～8 年，平均病程（4.7±2.1）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病學(xué)會急慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時通過動態(tài)血壓監(jiān)測確診為高血壓；②患者年齡≥60 歲；③依從性良好，積極配合治療；④在治療前1 個月停止服用其他相關(guān)中藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、代謝紊亂疾病、自身免疫性疾病者；②認知障礙者；③合并惡性腫瘤者；④對本次試驗中藥物過敏者；⑤臨床資料缺失者。

1.2 方法

（1）對照組患者給予心衰規(guī)范化用藥方案（利尿劑、鉀劑、ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑等藥物及高血壓、糖尿病常規(guī)藥物。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用我院“扶正固金方”：黃芪9 g，白術(shù)9 g，防風(fēng)12 g，黨參9 g，銀花6 g，板藍根12 g，連翹9 g，牛蒡子9 g，豆豉9 g，陳皮9 g。上方用水煎煮取汁200 mL，早、晚飯后溫服，2 次/d，1 劑/d。連續(xù)治療12 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療12 個月后，比較兩組患者治療總有效率。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效為患者臨床癥狀基本消失，心功能較治療前提高2 級以上；有效為患者臨床癥狀相比治療前好轉(zhuǎn)，心功能提高1 級；無效為患者臨床癥狀未緩解，心功能無法得到改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）分別于治療前、治療1 個月、3 個月、12 個月時監(jiān)測患者血壓、空腹血糖（fasting blood-glucose, FBG）、餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose, 2hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）。（3）治療12 個月后，比較兩組患者左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter, LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）；并記錄血漿NT-pro BNP 水平及6 min 步行距離（6-minute walk test,6MWT）。（4）分別于治療1 個月、3 個月、12 個月時比較兩組患者治療期間再住院率、病死率、心血管疾病發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床總有效率比較

治療后，觀察組的總有效率（96.34%）高于對照組（92.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)及血漿NT-pro BNP、6MWT比較

治療后，觀察組LVEDD 小于對照組，血漿NT-pro BNP低于對照組，LVEF 高于對照組，6MWT 長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組LVESD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組老年心衰合并高血壓、糖尿病患者心功能及血漿NT-pro BNP、6MWT 比較（± s）

2.3 兩組患者治療期間血壓、FPG、2hPG 及HbA1c比較

治療期間，兩組患者血壓、2hPG、HbA1c 均呈緩慢下降趨勢，且治療3 個月、12 個月時觀察組血壓、HbA1c 低于對照組；治療1 個月、3 個月、12 個月觀察組2hPG、血壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；治療后，兩組患者FPG 水平均較下降，兩組患者FPG 水平比較，12 個月差異顯著（＜0.05）。1、3 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組老年心衰合并高血壓、糖尿病患者血壓、FPG、2hPG及HbA1c 比較

表3（續(xù)）

2.4 兩組患者的再住院率、死亡率、心血管病發(fā)生率及不良反應(yīng)比較

治療1、3、12 個月時，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療3、12 個月時，觀察組再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；治療12 個月，觀察組的心血管病發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的再住院、死亡、心血管病發(fā)生及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

心衰是由各種病因?qū)е碌男年柼澨?，血運無力，血絡(luò)瘀滯，進而氣血郁阻，抑制水津回流。心氣不足，心陽虧虛是心衰的根本病機，血瘀是其中心病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲是其主要病理產(chǎn)物。治療以益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫為主。心為君主之官，五臟六腑大主；肺為相傅之官而主治節(jié)，肺能輔心行血，調(diào)理臟腑功能，故而“心肺同治，從肺治心”的中醫(yī)學(xué)說被廣泛運用于臨床心衰疾病的防治?；诖耍瑸轶w現(xiàn)中醫(yī)藥在防治慢病疫病中的優(yōu)勢，我院中醫(yī)專家孫怡春等在經(jīng)典方劑“玉屏風(fēng)散”基礎(chǔ)上化裁制定“扶正固金方”，以作為協(xié)定處方運用于我院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中，治療效果顯著。

玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，是“扶正固本”的經(jīng)典名方，常用于防治免疫低下所致反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染，因此，在肺部疾病的治療中發(fā)揮積極作用?！胺稣探鸱健币杂衿溜L(fēng)散打底，方中黃芪、白術(shù)甘溫，黃芪歸脾肺二經(jīng)，白術(shù)歸脾經(jīng)，兩者可益氣固表，利水消腫，共為君藥；防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，合黃芪、白術(shù)益氣祛邪，補中寓疏，散中寓補，為臣藥；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥合用，使補氣而不雍滯，祛邪而不傷正。黨參，補中益氣之良藥，亦為臣；銀花、連翹清熱宣透，板藍根解毒利咽，牛蒡子宣肺止咳，豆豉宣邪除煩；陳皮健脾和胃，行氣寬中。諸藥合用，共奏扶正驅(qū)邪、益氣固金之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究揭示黃芪皂苷類化合物可延緩阿霉素心衰模型大鼠心室重構(gòu)進展，降低血漿BNP 水平，改善心功能。黃芪多糖又被證實具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用，既可以降低腎上腺素引起的血糖升高，又可以通過增加下丘腦旁室核前腎上腺皮質(zhì)激素釋放而改善低血糖。白術(shù)多糖可通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和吞噬作用來治療臨床免疫系統(tǒng)疾??；白術(shù)揮發(fā)油可提高吞噬細胞活性，增強機體非特異性免疫功能。臨床研究人員發(fā)現(xiàn)合用黃芪白術(shù)等對于射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者的心肺氣虛癥狀改善明顯，其機制或與血清可溶性ST2 蛋白降低有關(guān)。盧磊等研究發(fā)現(xiàn)黃芪、黨參等配伍可以通過抑制腎素-醛固酮系統(tǒng)激活改善心室重構(gòu)，發(fā)揮內(nèi)皮保護作用。均揭示了扶正固金方在抑制內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、調(diào)節(jié)血清相關(guān)蛋白、改善心室肌重構(gòu)等方面的積極意義。

本文結(jié)果顯示，520 例加用扶正固金方的患者的治療總有效率（96.34%）高于常規(guī)西藥治療（92.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示扶正固金方治療老年合并高血壓、糖尿病心衰患者臨床療效確切。本文結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEDD 及血漿NT-pro BNP 均低于對照組，LVEF 高于對照組，6MWT 長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組LVESD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；治療期間，兩組患者血壓、2hPG、HbA1c 均呈緩慢下降趨勢，且治療3 個月、12 個月時觀察組、HbA1c 低于對照組，治療1 個月、3 個月、12 個月觀察組2hPG、血壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；治療后，兩組患者FPG 水平均下降，兩組患者FPG 水平比較，1、3 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。提示扶正固金方聯(lián)用西藥治療不僅可以提高老年合并高血壓、糖尿病心衰患者LVEF、6MWT，對降低血壓、調(diào)節(jié)血糖水平也發(fā)揮一定作用。此外，中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者治療3、12 個月時，觀察組的再住院率低于對照組；治療12 個月時，觀察組心血管病發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），進一步說明了扶正固金方的臨床使用安全性較高，可使患者預(yù)后獲益。

綜上所述，中藥扶正固金方與西藥聯(lián)用對老年心衰合并高血壓、糖尿病患者臨床療效確切，有利于患者預(yù)后。本研究存在一定不足，本研究樣本量較小，為單中心研究，未來需要開展大規(guī)模、多中心的遠期研究，以為合并基礎(chǔ)疾病的老年心衰患者發(fā)掘更多有效治療途徑。