中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對(duì)尿毒癥患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管成熟的干預(yù)效果

張钘 蘭麗麗 吳婷

尿毒癥期是腎臟疾病的終末期，患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、鈣磷失調(diào)、神經(jīng)與腦部病變等癥候群，主要的治療措施以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管進(jìn)行維持性血液透析，調(diào)節(jié)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，清除機(jī)體產(chǎn)生的代謝物，并可保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液凈化患者必備的透析管路，是保證大多數(shù)尿毒癥患者生存的基本條件及必備條件[2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管是通過(guò)患者非慣用側(cè)橈動(dòng)脈-頭靜脈進(jìn)行血管吻合，成熟后形成的內(nèi)瘺管，不僅具有豐富的血流量，還可確保血液凈化的安全性、持續(xù)性，同時(shí)也可以保證患者的藥物使用及營(yíng)養(yǎng)支持[3]。而在魏思琪等[4]對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟障礙的機(jī)制研究中提出了推進(jìn)潛在治療手段的發(fā)展及內(nèi)瘺護(hù)理等有助于促進(jìn)內(nèi)瘺管成熟。未來(lái)優(yōu)化血管通路理想戰(zhàn)略亟需將護(hù)理因素、患者及可用的生物療法結(jié)合起來(lái)。因此，在內(nèi)瘺管成熟過(guò)渡時(shí)間內(nèi)采取正確的維護(hù)方法與康復(fù)護(hù)理措施，可有效促進(jìn)內(nèi)瘺管成熟，減少并發(fā)癥的發(fā)生,延長(zhǎng)內(nèi)瘺管的使用壽命[5]。但是，內(nèi)瘺管吻合手術(shù)后至成熟期間，有可能發(fā)生內(nèi)瘺管狹窄、血管瘤、血栓、感染、成熟過(guò)晚等并發(fā)癥或意外事件。且內(nèi)瘺管并非終身使用，透析通路一旦失去功能，維持性透析便會(huì)中斷，在增加患者痛苦及治療費(fèi)用的同時(shí)，還可能會(huì)危及患者的生命安全[6]。以往研究顯示[7-9]，中藥熏洗可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。為此，我院對(duì)尿毒癥患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管吻合術(shù)后患者在中藥熏洗基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)護(hù)理的方法，對(duì)促進(jìn)內(nèi)瘺管成熟度及擴(kuò)增瘺管內(nèi)徑、提升血流量等發(fā)揮了重要作用，同時(shí)也調(diào)動(dòng)患者自我康復(fù)的主動(dòng)性和依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我院2018年1月—2021年6月收治的患有尿毒癥并行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的86例患者作為研究對(duì)象，兩組患者均行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。納入條件：均為首次行動(dòng)靜脈吻合術(shù)者；無(wú)藥物過(guò)敏史者；無(wú)合并嚴(yán)重的心肺功能障礙者；語(yǔ)言交流及意識(shí)無(wú)障礙者。排除條件：有中藥制劑過(guò)敏史者；合并嚴(yán)重的心肺功能障礙者；語(yǔ)言交流、意識(shí)障礙者。按照組間基本特征匹配的原則，將2018年1月—2019年3月收治的行動(dòng)靜脈吻合術(shù)的43例尿毒癥患者列入對(duì)照組，其中男28例，女15例；年齡26～74歲，平均54.96±3.27歲；術(shù)前血流超聲結(jié)果為血流量20～24 ml/min，平均22.81±1.36 ml/min；橈動(dòng)脈內(nèi)徑1.7～2.0 mm，平均1.81±0.11 mm。將2019年4月—2021年6月收治的動(dòng)靜脈吻合術(shù)的43例尿毒癥患者列入觀察組，其中男27例，女16例；年齡25～75歲，平均55.03±4.01歲；術(shù)前血流超聲結(jié)果為血流量20～23 ml/min，平均22.43±1.19 ml/min；橈動(dòng)脈內(nèi)徑1.8～2.1 mm，平均1.91±0.20 mm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均自愿參與本研究，簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用常規(guī)護(hù)理方法：醫(yī)護(hù)共同評(píng)估手術(shù)局部皮膚及血管、血流情況后選擇術(shù)側(cè)肢體，一般以左側(cè)肢體為首選。術(shù)前向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，并講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，以及病友分享體會(huì)，并予以心理疏導(dǎo)與放松療法。術(shù)后3 d內(nèi)保持術(shù)側(cè)肢體抬高30°左右為宜，不得在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行任何加壓操作與動(dòng)作，同時(shí)避免關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血及感染癥狀。手術(shù)1周后指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳活動(dòng)或健手球運(yùn)動(dòng)，每日不少于5次，每次5～10 min，注意循序漸進(jìn)。指導(dǎo)患者在生活中正確保護(hù)內(nèi)瘺管及自我監(jiān)測(cè)的方法。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁使用內(nèi)瘺管進(jìn)行靜脈穿刺與輸液操作，并遵醫(yī)囑控制水鈉攝入。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容如下。

1.2.2 .1 成立中醫(yī)施護(hù)團(tuán)隊(duì) 由責(zé)任護(hù)士、主診醫(yī)生、康復(fù)師等成員組成，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。小組主要職責(zé)為制訂患者的中醫(yī)護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)疾病及動(dòng)靜脈吻合術(shù)知識(shí)講解、康復(fù)訓(xùn)練、居家生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等措施，由專人收集患者基礎(chǔ)資料和調(diào)查數(shù)據(jù)，整理統(tǒng)計(jì)并核對(duì)。

1.2.2 .2 中藥熏洗 待患者吻合傷口愈合（10～14 d）后根據(jù)患者辨證結(jié)果，采取先熏后洗的方法。熏洗處方主要為：接骨木30 g，黃柏20 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，皂角刺30 g，赤芍20 g，蒲公英30 g，紅花20 g，三七15 g，加水2000 ml，熏：溫度控制在50～70℃，部位對(duì)準(zhǔn)患者內(nèi)瘺吻合肢體側(cè)，每次15 min；洗：溫度設(shè)置在45℃左右，使用紗布蘸熏紗液對(duì)內(nèi)瘺管局部及同側(cè)前臂進(jìn)行搓洗，每次10 min，熏洗過(guò)程中詢問(wèn)患者體驗(yàn)，注意避免燙傷。

1.2.2 .3 康復(fù)訓(xùn)練

（1）術(shù)前握拳與松拳訓(xùn)練：術(shù)前3 d擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)的上臂進(jìn)行約束帶捆扎，囑患者握拳與松拳訓(xùn)練，維持時(shí)間各為2 s，每日3次，每次不少于60次。

（2）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：①術(shù)后24～48 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體鋼琴式活動(dòng)，伸展術(shù)側(cè)肢體，使用健側(cè)手指輕壓于內(nèi)瘺管上方，做出彈鋼琴動(dòng)作，每天3次，每次5 min。②術(shù)后3 d，術(shù)側(cè)與健側(cè)抓握手指訓(xùn)練；③術(shù)后7 d時(shí)腕部活動(dòng)采用勾拳及擺拳，加壓握拳等，將術(shù)側(cè)肢體抬高伸直分別做向上向下的勾拳活動(dòng)，同樣將肢體抬高后做向內(nèi)向外的擺拳活動(dòng)；加壓握拳則采取健側(cè)手掌輕壓于上臂，囑患者屈曲握拳后放松；④術(shù)后14 d，進(jìn)行八邪操。八邪操方法即虎口平擊與交叉互擊、掌側(cè)及腕部互擊；手指交叉互擊；十指交叉互擊；左右手掌握拳交替互擊掌心，鼓掌、十指尖互相擊打。每次訓(xùn)練30～50次，每日3次。⑤術(shù)后28 d，束臂操與術(shù)前的相同，采用約束帶在上臂結(jié)扎后囑患者握拳與放松訓(xùn)練。上臂負(fù)重訓(xùn)練，選擇1 kg啞鈴，術(shù)側(cè)手握啞鈴，采用坐或站位，保持肩部與地面垂直，使得肢體自然下垂后做鐘擺運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次5下，逐步增加，循序漸進(jìn)。

1.2.2 .4 居家生活管理 在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下做深呼吸屏氣運(yùn)動(dòng)、八段錦練習(xí)，教會(huì)患者進(jìn)行足三里、腎俞穴等穴位的自我按摩，指導(dǎo)患者自我實(shí)施個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，皮膚涂抹符合醫(yī)囑要求的潤(rùn)膚品以減少皮膚瘙癢等。開(kāi)展持續(xù)性飲食營(yíng)養(yǎng)管理，記錄出入量，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。對(duì)患者進(jìn)行正虛諸證、邪實(shí)諸證等辨證，制訂相應(yīng)的食療方法。指導(dǎo)情志調(diào)適與情緒自我管理、化郁為暢、疏泄情志的方法，如移情易志法、語(yǔ)言疏導(dǎo)法等，示范放松操，定期組織腎友交流分享會(huì)，促進(jìn)患者心理康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量、距皮膚表面的深度等多普勒超聲下成熟度。

（2）觀察兩組患者內(nèi)瘺管成熟時(shí)間、成熟開(kāi)管率。

（3）并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后感染、血栓、竊血綜合征、腫脹手綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。

（4）依從性：采用自制調(diào)查表對(duì)患者的康復(fù)與自我護(hù)理的依從性進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表共計(jì)25條，滿分100分（賦值后），≥85分為依從性好，70～84分為依從性一般，＜70分為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t或t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)； 等級(jí)資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后第4周、第8周的內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管深度、瘺管血流量等多普勒超聲結(jié)果比較，觀察組患者較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者第4周、第8周內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血管深度、瘺管血流量比較

2.2 兩組患者內(nèi)瘺管成熟時(shí)間、成熟率比較

觀察組內(nèi)瘺管成熟時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；第6周、第8周時(shí)觀察組的內(nèi)瘺管成熟率均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺管成熟時(shí)間、內(nèi)瘺管成熟率比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者依從性比較

觀察組患者的依從性高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者對(duì)自我管理、康復(fù)訓(xùn)練的依從性比較

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管是尿毒癥患者進(jìn)行維持性血液凈化首先必備的通路[10]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管從吻合手術(shù)成功至成熟過(guò)程需要4～8周，有的患者可能需要12周左右[11]。 影響內(nèi)瘺管成熟的因素多樣且復(fù)雜，除了合并糖尿病、高血壓及患者血管的自身?xiàng)l件之外，內(nèi)瘺管成熟過(guò)渡期的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練也是重要的因素[12]。近年來(lái)，中醫(yī)適宜技術(shù)在各醫(yī)療類?？祁I(lǐng)域均有廣泛應(yīng)用，其種類包括針灸、中藥貼敷、熏洗、紅外線照射等，其中中藥熏洗也是臨床工作中常見(jiàn)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[13]。在腎病終末期的護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與康復(fù)護(hù)理，對(duì)內(nèi)瘺管的成熟有著較好的促進(jìn)作用。

3.1 中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)護(hù)理模式有利于縮短成熟時(shí)間，促進(jìn)內(nèi)瘺管的內(nèi)徑、血流量、血管深度等達(dá)標(biāo)，提高開(kāi)管率

中國(guó)血流透析用血管通路專家共識(shí)第2版對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管的成熟標(biāo)準(zhǔn)為[14]：①局部檢查，震顫良好，無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈平直、表淺顯見(jiàn)，粗細(xì)均勻，穿刺的皮膚區(qū)域足夠滿足要求，觸摸瘺管管壁彈性良好，震顫可及，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。②多普勒超聲檢查，自然血流量＞500 ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

本研究在患者吻合術(shù)后14 d左右給予辯證，符合條件后開(kāi)始薰洗。中藥熏洗療法是通過(guò)熱力與藥力聯(lián)合作用，促進(jìn)藥物的吸收。藥物吸收后可緩解血管平滑肌痙攣，同時(shí)藥物通過(guò)皮膚吸收后可減輕皮膚的炎癥反應(yīng)及消除水腫、緩解血液高凝狀態(tài)，降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。在薰洗過(guò)程中注意對(duì)溫度的控制，避免燙傷。熏洗時(shí)在不同時(shí)間段內(nèi)對(duì)術(shù)側(cè)肢體從手指、手部、腕關(guān)節(jié)部位、前臂及上臂分別進(jìn)行不同方式、強(qiáng)度、頻次的康復(fù)訓(xùn)練。有研究[16]表明,通過(guò)讓患者有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)手部及前臂，可擴(kuò)大血管內(nèi)徑至5.25 mm、靜脈端平均血流量至623.6 ml/min。適度的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，從而增加血液量。上臂的負(fù)重訓(xùn)練主要以增加肌肉質(zhì)量，使肌纖維接近初長(zhǎng)度做功的閾值，促進(jìn)血液循環(huán)，使內(nèi)瘺血管充盈[17]。本研究觀察組患者自吻合術(shù)后，有序采取術(shù)前握拳與松拳訓(xùn)練、術(shù)后術(shù)側(cè)與健側(cè)抓握手指訓(xùn)練、腕部活動(dòng)采用勾拳及擺拳，加壓握拳、八邪操、束臂操、上臂負(fù)重訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練后，對(duì)內(nèi)瘺管的內(nèi)徑、血流量、血管深度及成熟時(shí)間等比較，觀察組較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。在康復(fù)訓(xùn)練中需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整康復(fù)的方式、時(shí)間、頻次、強(qiáng)度等，避免訓(xùn)練損傷。

3.2 中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)護(hù)理有利于提高患者護(hù)理與康復(fù)的依從性、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高開(kāi)管成熟率

自體動(dòng)靜脈吻合術(shù)后由于局部血管重建，使吻合口周圍的血管內(nèi)膜產(chǎn)生反應(yīng)性增生，極易在吻合口處、尤其在瘺體段易發(fā)生血管狹窄，血栓風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。而在血管重建的過(guò)程中伴隨的炎性反應(yīng)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血管修復(fù)，因此炎癥反應(yīng)也是血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素[18]。從中醫(yī)學(xué)角度考慮，慢性腎衰竭患者病機(jī)主要以“虛、瘀、毒”三者為主或兼具，內(nèi)瘺管失功或障礙主要原因是患者氣血虛虧、運(yùn)化乏力、筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致其經(jīng)絡(luò)血瘀。因此，采用中藥熏洗需以溫陽(yáng)行氣、活血化瘀等為主，減少感染、血栓、動(dòng)脈瘤、血管狹窄及失功等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。在此基礎(chǔ)上配合科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練及健康教育，患者對(duì)相關(guān)的疾病知識(shí)、內(nèi)瘺管自我護(hù)理與管理、康復(fù)方法也逐漸由了解到掌握，再加上內(nèi)瘺管吻合術(shù)后階段性評(píng)價(jià)效果越來(lái)越好，患者的自信心也隨之增加，更促進(jìn)患者的配合度和依從性，降低了患者的內(nèi)瘺管感染、血栓及瘺管相關(guān)缺血綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組患者內(nèi)瘺管的并發(fā)癥、患者對(duì)中醫(yī)熏洗及康復(fù)訓(xùn)練的依從性優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，通過(guò)對(duì)尿毒癥患者在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管成熟過(guò)渡期間實(shí)施中藥熏洗聯(lián)合康復(fù)護(hù)理模式，可促進(jìn)內(nèi)瘺管的內(nèi)徑、血流量、血管壁距皮膚深度等成熟度，縮短開(kāi)管時(shí)間，促進(jìn)患者對(duì)中藥熏洗及康復(fù)訓(xùn)練的依從性，降低并發(fā)癥，進(jìn)一步提高了成熟開(kāi)管成功率。本研究對(duì)象僅選擇了本院的尿毒癥行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管吻合術(shù)患者，樣本量偏少，有待擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究。