極低出生體質(zhì)量?jī)耗赣H初乳管理的質(zhì)性研究

馬繁榮, 鄒平林, 董 莉, 焦麗娜, 徐 莉

(1.江蘇省連云港市婦幼保健院 新生兒科, 江蘇 連云港, 222000;2.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 連云港, 222000)

極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)是指出生體質(zhì)量為1 000～1 499 g的早產(chǎn)兒[1], 占所有早產(chǎn)兒的8%[2], 出生后需進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)接受相應(yīng)治療。初乳口腔免疫治療、早期初乳微量喂養(yǎng)能夠提升VLBWI的免疫力，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生概率，縮短早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間[3-4], 還可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[5]。然而，大多數(shù)VLBWI母親并不了解初乳對(duì)VLBWI的臨床意義，且對(duì)產(chǎn)后初乳分泌的重要性了解甚少，導(dǎo)致初乳分泌量減少，進(jìn)而使VLBWI的初乳口腔免疫治療、初乳微量喂養(yǎng)無(wú)法順利進(jìn)行。VLBWI出生后與母親通常處于母嬰分離狀態(tài)，故母親需通過(guò)吸乳器或手工擠乳方式促進(jìn)初乳分泌并收集于儲(chǔ)奶袋中運(yùn)送至NICU[6]。臨床對(duì)初乳采集和運(yùn)送的要求較嚴(yán)格，了解VLBWI母親對(duì)初乳采集和運(yùn)送的感受與體驗(yàn)極為重要，可為制訂住院VLBWI初乳口腔免疫治療和初乳微量喂養(yǎng)的管理方案提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究參照THORNE S[7]的解釋性描述方法進(jìn)行研究設(shè)計(jì)。解釋性描述研究是基于臨床現(xiàn)象的小型質(zhì)性研究，可在主觀感知中識(shí)別主題和模式并形成知識(shí)，從而增強(qiáng)對(duì)研究現(xiàn)象的理解，促進(jìn)臨床實(shí)踐的發(fā)展。本研究采用目的抽樣法選取2019年5—11月連云港市婦幼保健院、連云港市第二人民醫(yī)院NICU收治的24例VLBWI母親作為訪談對(duì)象，通過(guò)半結(jié)構(gòu)化一對(duì)一深度訪談的方式調(diào)查VLBWI母親對(duì)初乳收集和運(yùn)送的感受與體驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18歲以上者; ② 出生胎齡27～34周VLBWI的母親; ③ 出生體質(zhì)量為1 000～1 499 g早產(chǎn)兒的母親; ④溝通能力良好者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并母乳喂養(yǎng)禁忌證者，如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、使用哺乳期禁忌藥物等; ② 有嚴(yán)重視聽(tīng)障礙或認(rèn)知障礙者; ③ 住院7 d內(nèi)放棄治療或死亡VLBWI的母親。本研究經(jīng)連云港市婦幼保健院倫理委員會(huì)(審批號(hào)LYG-MER2019013)、連云港市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)(審批號(hào)2019L032)批準(zhǔn)，各研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法

NICU責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集VLBWI的臨床信息，科研護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系符合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒母親并介紹研究相關(guān)信息和目的，詢問(wèn)其參與研究的意愿，篩選出愿意參加本研究者?？蒲凶o(hù)士于VLBWI入院治療第8天時(shí)對(duì)其母親進(jìn)行一對(duì)一訪談，地點(diǎn)為NICU的患者家屬接待室，平均訪談時(shí)間為30 min。

根據(jù)研究目的制訂訪談提綱: ① 話題1, 初乳分泌和收集情況。問(wèn)題包括“您可以分享初乳分泌和收集情況嗎”“初乳的分泌時(shí)間、量和收集方法、頻率”。② 話題2, 影響初乳分泌、收集的因素。問(wèn)題包括“您是否了解影響初乳分泌與收集的相關(guān)因素”“您認(rèn)為哪些是主要影響因素”。③ 話題3, 初乳運(yùn)送。問(wèn)題包括“醫(yī)院提倡為早產(chǎn)兒提供初乳喂養(yǎng)，您如何運(yùn)送初乳”“您對(duì)于運(yùn)送初乳方面有何感受”。④ 話題4, 支持。問(wèn)題包括“在初乳收集、運(yùn)送方面，醫(yī)院為您提供了什么支持”“在初乳收集、運(yùn)送方面，家人為您提供了什么支持”“在初乳收集、運(yùn)送方面，您最希望得到什么支持”。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

每次訪談均于受訪者同意后錄音，然后將語(yǔ)音逐字轉(zhuǎn)化為文字。采用持續(xù)比較的方法分析已收集數(shù)據(jù)與新收集數(shù)據(jù)，并根據(jù)解釋性描述方法將數(shù)據(jù)分類為各個(gè)主題[7]。將VLBWI及其母親的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料與臨床資料數(shù)據(jù)輸入SPSS軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料與臨床資料

24例VLBWI及其母親的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料與臨床資料見(jiàn)表1。

表1 24例VLBWI及其母親的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料與臨床資料

2.2 初乳管理相關(guān)問(wèn)題的歸納結(jié)果

2.2.1 主題1: VLBWI母親早吸乳、規(guī)律性吸乳不能有效實(shí)施。產(chǎn)房、手術(shù)室、病房未形成有效促進(jìn)產(chǎn)婦初乳分泌的閉環(huán)管理，母嬰分離后未能盡早建立泌乳機(jī)制。產(chǎn)婦A稱“孩子因早產(chǎn)轉(zhuǎn)入新生兒科住院，無(wú)法正常實(shí)施早接觸、早吸吮”; 產(chǎn)婦B稱“分娩后轉(zhuǎn)回病房，護(hù)士指導(dǎo)的擠奶頻率為每天8～10次，每次20～30 min, 但由于母嬰分離，無(wú)法有效保障擠奶依從性”; 產(chǎn)婦C稱“乳汁分泌量無(wú)法達(dá)到預(yù)期，雖然分娩后助產(chǎn)士會(huì)協(xié)助擠奶，病房護(hù)士也會(huì)開(kāi)展宣教，但對(duì)于有效保持初乳分泌的方法與措施仍未能系統(tǒng)了解”。

2.2.2 主題2: VLBWI母親未掌握初乳采集技巧及吸乳設(shè)備使用方法。病區(qū)、產(chǎn)房未配備充足的吸乳設(shè)備，而不同產(chǎn)婦自行購(gòu)置的商用吸乳器功能不一，護(hù)士不能全面、專業(yè)、個(gè)性化地指導(dǎo)初乳采集手法和吸乳器使用方法。產(chǎn)婦E稱“手術(shù)后回到病房，護(hù)士會(huì)宣教母乳特別是初乳對(duì)于早產(chǎn)兒的重要意義，相較于自行購(gòu)置的商用吸乳器，病區(qū)提供的醫(yī)用吸乳器舒適度更高”; 產(chǎn)婦D稱“自行購(gòu)置的吸乳器可調(diào)節(jié)電動(dòng)頻率，使用比較方便，但其配置的乳罩與乳頭不能形成完全密閉的負(fù)壓狀態(tài)，加之初乳分泌量少，收集比較困難”; 產(chǎn)婦G稱“雖然新生兒科設(shè)有采奶室，但分娩后的體力無(wú)法適應(yīng)采奶頻次，故自行購(gòu)置商用吸乳器由家人協(xié)助收集初乳”。

2.2.3 主題3: VLBWI母親的壓力及心理支持需引起關(guān)注。母嬰分離后，VLBWI母親擔(dān)心患兒病情存在焦慮心理，渴望得到家人尤其是配偶的心理支持，并希望其協(xié)助運(yùn)送初乳至NICU參與治療和喂養(yǎng)，以期提高患兒免疫力。產(chǎn)婦H稱“新生兒科的醫(yī)護(hù)人員已告知接收初乳的時(shí)間和要求，但母嬰分離引發(fā)焦慮，影響了初乳收集的依從性”; 產(chǎn)婦K稱“每天收集初乳的工作強(qiáng)度大，配偶往返奔波于產(chǎn)科病房與新生兒科極其疲憊，而護(hù)士因工作忙碌亦無(wú)法及時(shí)提供幫助，故夜晚的吸乳工作需自行完成”; 產(chǎn)婦M稱“配偶因孩子住院而承受重壓，無(wú)法顧及其他，自己需獨(dú)立承擔(dān)初乳收集工作，易產(chǎn)生不良情緒，可能無(wú)法及時(shí)且按要求完成吸乳”。

2.2.4 主題4: 初乳運(yùn)送的質(zhì)量無(wú)法控制。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于初乳收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送的要求未能同質(zhì)化進(jìn)行相關(guān)宣教，臨床工作中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦運(yùn)送初乳僅用冰袋保持冷藏狀態(tài)等問(wèn)題。產(chǎn)婦F稱“產(chǎn)后初期初乳量少，護(hù)士選用注射器協(xié)助收集，然后密封送至新生兒科”; 產(chǎn)婦K稱“剖宮產(chǎn)術(shù)后住院期間用密閉食盒加冰袋將初乳送至新生兒科，出院后則用保溫壺內(nèi)加冰袋運(yùn)送初乳”; 產(chǎn)婦N稱“初乳量每次少于2 mL, 購(gòu)置的儲(chǔ)奶袋容量為200 mL, 乳汁會(huì)附著于儲(chǔ)奶袋而影響取用”。

2.2.5 主題5: 缺乏系統(tǒng)化初乳管理的健康教育。VLBWI母親大多通過(guò)護(hù)士口頭宣教、視頻宣教等途徑接受初乳管理相關(guān)知識(shí)的健康教育，往往僅能淺表且碎片化地了解相關(guān)知識(shí)。產(chǎn)婦O稱“孩子出生后被立即轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒科住院，醫(yī)護(hù)人員在病情溝通時(shí)簡(jiǎn)要告知了初乳的重要性及主要作用，但具體作用仍了解不全面”; 產(chǎn)婦P稱“新生兒科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)提及初乳口腔免疫治療和初乳微量喂養(yǎng)，但未詳細(xì)解釋具體操作和遠(yuǎn)期影響，自行在網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)信息后仍未能完全理解”。

3 討 論

VLBWI腸道功能及免疫力較弱，存在較高的受損風(fēng)險(xiǎn)，極易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，致死率為20%～30%。初乳中蘊(yùn)含著豐富的免疫活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，能夠改善新生兒消化道功能，促進(jìn)消化道發(fā)育[8]。相關(guān)研究[9]表明，早產(chǎn)兒胎齡與初乳中被動(dòng)免疫物質(zhì)的量呈負(fù)相關(guān)，故初乳口腔免疫治療與初乳早期微量喂養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒免疫力的增強(qiáng)極其關(guān)鍵，可使早產(chǎn)兒獲取足夠的乳鐵蛋白，并提升其腸道免疫功能。足月兒母親、早產(chǎn)兒母親第1次哺乳或吸乳的開(kāi)始時(shí)間均與母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間及泌乳量密切相關(guān)，母嬰分離后未能及時(shí)足量吸乳、焦慮、抑郁均會(huì)影響產(chǎn)婦食欲，并通過(guò)腎上腺素機(jī)制抑制催乳素分泌，進(jìn)而減少或抑制乳汁分泌[10-11]。相關(guān)研究[12]指出，告知NICU詳細(xì)情況，面對(duì)面培訓(xùn)看護(hù)技巧，借助線上交流方式與其他父母加強(qiáng)交流，可顯著減輕早產(chǎn)兒父母抑郁程度，促進(jìn)初乳的分泌與收集。此外，規(guī)范性初乳采集行為的建立及維持，可為VLBWI初乳口腔免疫治療、早期微量喂養(yǎng)等奠定基礎(chǔ)。但由于VLBWI免疫力低下，若母乳因監(jiān)管不當(dāng)而被污染成為病原體媒介，極易引發(fā)感染甚至致死。母乳的污染源主要包括產(chǎn)婦的手、乳頭和母乳收集器具，此外母乳喂養(yǎng)及存儲(chǔ)不當(dāng)?shù)纫矔?huì)使母乳污染風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。加強(qiáng)病區(qū)內(nèi)初乳采集、接收、儲(chǔ)存等各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，對(duì)于獲得安全、足量、高質(zhì)量的初乳具有重要意義。

VLBWI母親初乳收集管理策略: ① 構(gòu)建VLBWI母乳喂養(yǎng)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，成員包括國(guó)際泌乳顧問(wèn)、NICU護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)、兒科重癥?？谱o(hù)士和產(chǎn)科母嬰護(hù)理專科護(hù)士。在產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、NICU的母乳收集室放置足量的醫(yī)用型雙側(cè)乳房吸乳器(由新生兒科統(tǒng)籌調(diào)配)，并配齊各種型號(hào)的吸乳護(hù)罩、初乳收集器備用，于產(chǎn)婦分娩后1 h內(nèi)一對(duì)一協(xié)助其吸乳，泌乳啟動(dòng)時(shí)間越早，遠(yuǎn)期日均泌乳量越高。產(chǎn)后24 h內(nèi)泌乳量少時(shí)，選用1 mL或2 mL的一次性針筒收集初乳[14], 奶量增多后改用小容量的初乳專用收集器。② 制訂初乳收集和運(yùn)送流程、NICU患兒母親初乳臨床治療與喂養(yǎng)集束化管理流程，NICU母乳收集室專職人員需接受初乳收集醫(yī)院感染防控措施的強(qiáng)化培訓(xùn)和考核，并做好母乳收集室環(huán)境和母乳采集設(shè)備的清潔消毒，定期采樣監(jiān)測(cè)。VLBWI母親分娩后，產(chǎn)房助產(chǎn)士應(yīng)于1 h內(nèi)完成初次的雙側(cè)乳房吸乳過(guò)程并及時(shí)記錄泌乳日志。催乳素受體與乳房刺激的時(shí)間及頻率呈正相關(guān)，乳房刺激時(shí)間越早，乳房刺激頻次越高，乳腺組織中催乳素受體數(shù)量越多，乳汁生成速度越快[15-16]。產(chǎn)科病區(qū)護(hù)士協(xié)助產(chǎn)婦在24 h內(nèi)完成8～10次規(guī)律吸乳(每次20～30 min), 同時(shí)給予乳房按摩等輔助措施。MORTON J等[17]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后前3 d每天5次以上雙側(cè)吸乳加5次手工擠乳，產(chǎn)婦乳汁分泌量高于僅用吸乳器吸乳者，且吸乳依從性和舒適度提升。產(chǎn)婦分娩后應(yīng)接受乳房按摩，以促進(jìn)乳汁分泌，加快泌乳Ⅱ期的啟動(dòng)，其中自然分娩產(chǎn)婦應(yīng)于產(chǎn)后24 h進(jìn)行按摩，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦則于產(chǎn)后48 h進(jìn)行按摩[18-19]。③ NICU母乳收集室專職人員主要負(fù)責(zé)初乳采集以及運(yùn)送任務(wù)，接收初乳時(shí)應(yīng)重點(diǎn)核驗(yàn)?zāi)溉檫\(yùn)送質(zhì)量?！蹲≡盒律鷥耗溉槲桂B(yǎng)循證指南》[20]提出，普通冰塊無(wú)法滿足母乳儲(chǔ)存要求，凍存母乳存在融化的風(fēng)險(xiǎn)。母乳轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)維持“冷鏈”狀態(tài)，優(yōu)選冷藏箱或者具備優(yōu)良絕緣性能且配備冰袋的絕緣保溫袋，若運(yùn)輸距離較遠(yuǎn)，則應(yīng)配備干冰[21]。④ 母乳喂養(yǎng)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)每日進(jìn)行初乳管理的質(zhì)量控制與總結(jié)反饋，實(shí)施各環(huán)節(jié)銜接明確、責(zé)任明確的管理化模式，按照管理流程、質(zhì)量要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決，保障初乳采集與運(yùn)送質(zhì)量，形成閉環(huán)管理。

系統(tǒng)化VLBWI家庭健康教育管理機(jī)制: 醫(yī)護(hù)人員對(duì)母嬰分離的VLBWI父母開(kāi)展循證實(shí)踐管理，建立系統(tǒng)化的初乳健康教育管理機(jī)制，孕期高危人群健康教育管理由孕婦學(xué)校與母乳喂養(yǎng)門診完成，利用孕婦學(xué)校微信平臺(tái)、高危孕婦微信群發(fā)送初乳管理相關(guān)宣教視頻以及NICU初乳口腔免疫治療、早期微量喂養(yǎng)等資訊，使VLBWI父母深入了解初乳對(duì)于VLBWI的重要性[22]。健全并完善初乳臨床應(yīng)用和初乳分泌、收集、運(yùn)送的書面、視頻健康宣教材料及微信平臺(tái)，形成基于證據(jù)的健康宣教手冊(cè)和泌乳日志，使產(chǎn)婦分娩前獲取足夠的初乳管理相關(guān)知識(shí)并增強(qiáng)泌乳信念。VLBWI入院當(dāng)天，醫(yī)護(hù)人員囑其父母掃描二維碼進(jìn)入VLBWI初乳管理群，共同制訂個(gè)性化的促初乳分泌計(jì)劃。NICU重癥?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助國(guó)際泌乳顧問(wèn)及時(shí)向產(chǎn)婦推送初乳采集教育視頻，內(nèi)容包括: ① 泌乳啟動(dòng)與建立機(jī)制; ② 醫(yī)用吸乳器操作要求; ③ 吸乳負(fù)壓調(diào)節(jié)方法; ④ 如何挑選合適的吸乳乳罩等。產(chǎn)科專科護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)初乳相關(guān)內(nèi)容，包括初乳采集頻次、徒手?jǐn)D奶要求、醫(yī)用電動(dòng)吸乳器的操作與消毒要求，同時(shí)告知產(chǎn)婦吸乳日記的記錄要求，為產(chǎn)婦吸乳提供必要指導(dǎo)和建議，并告知母乳采集環(huán)節(jié)可能存在的污染風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)避措施。國(guó)際泌乳顧問(wèn)按照每日1次的頻率舉辦初乳微課堂主題講座，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑。母嬰分離后，大部分產(chǎn)婦的配偶會(huì)在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中為產(chǎn)婦提供情感支持、心理支持，但對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能則掌握不足，導(dǎo)致其在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中參與度較低。配偶在促進(jìn)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中扮演著重要角色，其對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為的影響遠(yuǎn)超健康宣教者[23]。參與過(guò)初乳微課堂學(xué)習(xí)的配偶更能為產(chǎn)婦提供身心支持，從而使產(chǎn)婦成功地應(yīng)對(duì)產(chǎn)后初乳分泌過(guò)程中的困難。VLBWI家庭與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同實(shí)踐初乳臨床應(yīng)用管理策略，可促進(jìn)VLBWI體質(zhì)量增長(zhǎng)，從而提升其存活率與生存質(zhì)量。

本研究對(duì)VLBWI母親初乳分泌、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送過(guò)程中遇到的困難進(jìn)行主題歸納，發(fā)現(xiàn)其健康知識(shí)與技能主要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，提示醫(yī)護(hù)人員在VLBWI初乳喂養(yǎng)管理中具有重要作用。針對(duì)歸納的主題，醫(yī)院可組建涵蓋產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、NICU工作人員的母乳喂養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，建立以需求為導(dǎo)向的連續(xù)性VLBWI健康教育支持系統(tǒng)，從而為后續(xù)研究提供基礎(chǔ)。值得注意的是，本研究納入對(duì)象來(lái)自同一地區(qū)的2家醫(yī)院，未來(lái)有待擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步深入探討。