祝小春

無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院功能科 （江蘇無錫 214000）

超聲彈性成像是利用超聲對組織進行激勵,通過圖像提取與組織彈性有關(guān)的參數(shù),廣泛用于甲狀腺腫塊硬度評價中，可為甲狀腺腫瘤良惡性鑒別診斷提供依據(jù)。但該技術(shù)存在如下局限性：診斷效能與超聲醫(yī)師技能及圖像重建算法直接相關(guān)[1]；探頭壓迫或頸動脈搏動引起的偽影會干擾評估的準(zhǔn)確性[1-2]；超聲診斷儀價格較高。手持超聲檢查通過對腫塊前方的皮膚施壓，使腫塊發(fā)生形變，這樣的超聲圖像被稱之為壓縮性超聲圖像，而未對腫塊施用外力的超聲圖像被稱為非壓縮性超聲圖像。國外有研究利用手持超聲在壓縮前、后獲得的參數(shù)來鑒別診斷乳腺腫瘤的良惡性[3-4]。但未見有關(guān)對甲狀腺腫塊進行手持超聲施壓的研究報道。Kim 等[5]報道了手持超聲非壓縮性超聲圖像縱橫比≥1是預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的可靠指標(biāo)。鑒于此，本研究分析手持超聲可壓縮性值（可壓縮性值=非壓縮性超聲圖像縱橫比值-壓縮性超聲圖像縱橫比）鑒別診斷甲狀腺腫瘤良惡性的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年1 月至2021 年12 月無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和無錫市人民醫(yī)院收治的180 例甲狀腺腫瘤患者，其中惡性51 例，良性129 例；男42 例，女138 例；年齡15～81 歲，平均（50.3±11.9）歲。本研究為前瞻性研究，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（HSZY20220019）。所有患者均對本研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理明確腫瘤性質(zhì)；甲狀腺腫瘤最大直徑≤20 mm；甲狀腺腫瘤邊界清晰；超聲資料完整；頸部皮膚表面無潰爛。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺彌漫性病變或多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration, FNA）采樣不充分造成病理無法明確性質(zhì)；合并其他頸部疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲儀器

飛利浦IU-22、IU-Elite、EPIQ5及GE LOGIQ E9等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率為8～12 MHz。

1.2.2 超聲檢查方法

所有患者均行手持超聲檢查，具體如下。（1）非壓縮性超聲圖像獲得：患者取仰臥位，在頸后墊枕頭，充分暴露頸部，將少量超聲耦合劑涂抹在頸部皮膚上，掃查甲狀腺組織（左右葉、峽部、錐狀葉），明確甲狀腺腫瘤位于甲狀腺腺葉的位置（前中后位置、上中下位置），并觀察腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、鈣化等情況，然后將大量超聲耦合劑涂抹在頸部皮膚上，將探頭輕輕放置在病變上方的頸部前側(cè)，手腕騰空支持，由于探頭和皮膚之間存在氣隙，導(dǎo)致探頭兩端存在噪聲，以此證明不存在外部壓力施加在皮膚上，此時采集的超聲圖像即為非壓縮性超聲圖像。（2）壓縮性超聲圖像獲得：承上，將探頭放置在病變上方的頸部前側(cè)并施加壓力，此時采集的超聲圖像即為壓縮性超聲圖像，若患者在檢查過程中出現(xiàn)不適感則及時停止。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄非壓縮性超聲圖像和壓縮性超聲圖像上的甲狀腺腫瘤的前后徑、左右徑，并計算縱橫比（縱橫比=前后徑/左右徑）。（2）計算甲狀腺良、惡性腫瘤患者的可壓縮性值（可壓縮性值=非壓縮性超聲圖像縱橫比值-壓縮性超聲圖像縱橫比）。（3）患者擇期行FNA 或甲狀腺切除術(shù)，以FNA 結(jié)果或病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），分析手持超聲可壓縮性值鑒別診斷甲狀腺腫瘤良惡性的臨床價值（靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度）。（4）分析手持超聲可壓縮性值與甲狀腺腫瘤超聲特征（定位、暈、成分、鈣化）及病理性質(zhì)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 前后徑、左右徑、縱橫比

手持超聲壓縮性超聲圖像上的甲狀腺腫瘤的前后徑、左右徑和縱橫比均大于非壓縮性超聲圖像，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手持超聲非壓縮性超聲圖像和壓縮性超聲圖像上的甲狀腺腫瘤的前后徑、左右徑和縱橫比的差異（±s）

表1 手持超聲非壓縮性超聲圖像和壓縮性超聲圖像上的甲狀腺腫瘤的前后徑、左右徑和縱橫比的差異（±s）

參數(shù) 前后徑（mm） 左右徑（mm） 縱橫比壓縮性超聲圖像 7.83±3.28 10.57±4.02 0.77±0.31非壓縮性超聲圖像 8.79±3.72 10.02±4.28 0.94±0.29 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 可壓縮性值

180 例甲狀腺腫瘤患者平均可壓縮性值為（0.15±0.16），其中甲狀腺良性腫瘤患者可壓縮性值為（0.19±0.17），甲狀腺惡性腫瘤患者可壓縮性值為（0.05±0.11）。甲狀腺良性腫瘤患者可壓縮性值大于甲狀腺惡性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.46，P＜0.05），見圖1～2。

圖1 手持超聲非壓縮性超聲圖像和壓縮性超聲圖像上的甲狀腺良性腫瘤

圖2 手持超聲非壓縮性超聲圖像和壓縮性超聲圖像上的甲狀腺惡性腫瘤

2.3 臨床價值

手持超聲可壓縮性值鑒別診斷甲狀腺惡性腫瘤的AUC為0.78（95%CI為0.71～0.85）；手持超聲可壓縮性值最佳診斷臨界值為0.10，診斷甲狀腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度分別為72.55%（37/51）、72.87%（94/129）、51.39%（37/72）、87.04%（94/108）、72.78%（131/180），見表2 及圖3。

圖3 手持超聲可壓縮性值鑒別診斷甲狀腺惡性腫瘤的ROC 曲線

表2 手持超聲可壓縮性值鑒別診斷甲狀腺惡性腫瘤的臨床價值

2.4 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，甲狀腺腫瘤的超聲特征（定位、暈、成分、鈣化）均與可壓縮性值無顯著相關(guān)性（P＞0.05），僅甲狀腺腫瘤的病理性質(zhì)與可壓縮性值有顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 手持超聲可壓縮性值與甲狀腺腫瘤超聲特征及病理性質(zhì)的相關(guān)性

3 討論

超聲彈性成像通過外部壓縮引起組織形變來描述組織硬度[6-7]。許多研究均表明，超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷是有價值的，靈敏度為82%～87%，特異度為77%～92%[8-10]。本研究采用手持超聲按壓皮膚，造成甲狀腺腫瘤的形變，模擬彈性成像的物理原理，并通過可壓縮性值來定量分析比較良惡性甲狀腺腫瘤的區(qū)別。

為了評估甲狀腺腫塊的超聲壓縮性（可壓縮性值=非壓縮性超聲圖像縱橫比值-壓縮性超聲圖像縱橫比），本研究直接比較了手持超聲壓縮性超聲圖像上的甲狀腺腫瘤的前后徑、左右徑和縱橫比，結(jié)果顯示，手持超聲壓縮性超聲圖像上的甲狀腺腫瘤的前后徑、左右徑和縱橫比均大于非壓縮性超聲圖像，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明，手持超聲探頭壓力是可以壓縮甲狀腺腫塊的。囊性腫瘤一般比較軟，理論上可能比混合性、實性腫瘤更容易壓縮。本研究結(jié)果并未顯示可壓縮性值與甲狀腺腫瘤的位置和成分具有顯著相關(guān)性，進一步說明可壓縮性值受客觀因素影響較小，可以作為一個定量指標(biāo)來進行甲狀腺良惡性鑒別的研究。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺良性腫瘤患者可壓縮性值大于甲狀腺惡性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.46，P＜0.05）。其原因為，良性腫瘤一般較軟，有包膜，成分單一，和周圍組織分界清晰；而惡性腫瘤則比較硬，對周圍組織有浸潤，細(xì)胞排列形態(tài)的多樣化使內(nèi)部成分復(fù)雜，因此形變較小。

本研究結(jié)果顯示，手持超聲可壓縮性值最佳診斷臨界值為0.10，鑒別診斷甲狀腺腫瘤惡性的AUC、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為0.78、72.55%、72.87%和72.78%。

但本研究存在局限性，具體表現(xiàn)如下：（1）本研究探頭施加力量較為主觀；（2）本研究僅納入了接受過超聲檢查并隨后進行穿刺活檢或手術(shù)的患者，但一般超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯良性的患者通常不會進行穿刺活檢或者手術(shù)，因此排除了大量良性甲狀腺腫瘤；（3）由于超聲引導(dǎo)下的FNA 可能伴有5%的假陰性診斷率，而本研究未對FNA 結(jié)果良性患者進行隨訪超聲評估，導(dǎo)致一些惡性病例可能會被誤診為良性病變。

此外，可壓縮性值可以在常規(guī)超聲儀器上獲取，無需專門的彈性設(shè)備和軟件支持，方法實用，利于基層推廣；同時，在二維超聲對甲狀腺腫瘤的良惡性存在異議時，可用可壓縮性值進一步鑒別診斷，以便提高診斷準(zhǔn)確度。

總之，手持超聲可壓縮性值可作為鑒別診斷甲狀腺腫瘤良惡性的有效指標(biāo)，與病理性質(zhì)有相關(guān)性，與超聲特征相關(guān)性較低。