宮雪芬

東阿縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 （山東東阿 252200）

隨著社會的不斷發(fā)展，產(chǎn)婦分娩過程中受到的重視反映了一個(gè)社會的文明程度[1]。產(chǎn)痛在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)之中僅次于灼傷，居于第2位[2]。產(chǎn)痛是造成產(chǎn)婦緊張、焦慮的重要原因之一，會造成產(chǎn)程延長，對產(chǎn)婦和胎兒均會造成不利影響（可能造成產(chǎn)婦血壓升高、心臟負(fù)荷加重，胎兒低氧血癥和酸中毒）[3-7]。因此，各種有效分娩鎮(zhèn)痛方法的研究一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷探索的目標(biāo)[8]。

分娩鎮(zhèn)痛較之于一般的鎮(zhèn)痛方法具有很多特殊之處，其持續(xù)時(shí)間需要滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求，并且對產(chǎn)婦和胎兒均無影響或者影響較小[9-10]。因此，臨床上受到較多關(guān)注的分娩鎮(zhèn)痛方法多為非藥物性方法，如水療法[11]、按摩法、針灸法[12]等。目前，以上鎮(zhèn)痛方法均已經(jīng)較為成熟，能夠取得較好的鎮(zhèn)痛效果。但在實(shí)際生產(chǎn)過程中，這些鎮(zhèn)痛方法往往不能及時(shí)有效地發(fā)揮作用，臨床上的分娩鎮(zhèn)痛率一直處于較低的水平。

為了提升產(chǎn)婦就醫(yī)體驗(yàn)，我院產(chǎn)科于2012年引入無痛診療的理念。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》[13]（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]1009號），明確指出將在全國開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)，以便進(jìn)一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)診療行為，提升產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛水平，提高圍生期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。東阿縣人民醫(yī)院為第一批試點(diǎn)醫(yī)院之一[14]，為提高分娩鎮(zhèn)痛率，醫(yī)院于2019年將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入提升分娩鎮(zhèn)痛率的研究中，取得了較好的效果。本研究以提升分娩鎮(zhèn)痛率的工作實(shí)踐為切入點(diǎn)，探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要包括以下5個(gè)階段：（1）分析研究問題的現(xiàn)狀，找出產(chǎn)生問題的原因；（2）分析產(chǎn)生問題的原因，找出影響問題產(chǎn)生的根本原因；（3）針對根本原因制定解決方案并實(shí)施；（4）檢查實(shí)施效果，總結(jié)實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題；（5）進(jìn)行問題反饋，對實(shí)施方案進(jìn)行優(yōu)化[15-16]。

1.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組

為了使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)得以順利實(shí)施，并取得最好效果，我們采取了責(zé)任到人的措施，成立了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，小組成員涵蓋了產(chǎn)科與麻醉科的工作人員，共13人。小組共設(shè)組長3人，負(fù)責(zé)確定小組成員職責(zé)、制定方案等；副組長3人，主要負(fù)責(zé)召開小組會議、監(jiān)督實(shí)施過程等；小組成員7人，主要負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施。我們根據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的階段劃分將整個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程細(xì)化為11個(gè)步驟，并制定了項(xiàng)目計(jì)劃表與執(zhí)行方案，具體見圖1。

圖1 提高分娩鎮(zhèn)痛率項(xiàng)目計(jì)劃表

1.2 原因分析

1.2.1 現(xiàn)狀把握

回顧性分析醫(yī)院2018年2 189名經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的相關(guān)資料，其中920名采用分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛率為42.03%；進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的原因包括麻醉師人力資源不足、產(chǎn)婦拒絕、檢驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)、產(chǎn)婦有分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，其中麻醉師人力資源不足的占比最高，見圖2。

圖2 未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的原因分析

1.2.2 根因分析和目標(biāo)選定

采用問卷調(diào)查、電話隨訪及資料查閱的方式，分析影響分娩鎮(zhèn)痛率的根因，并通過投票法（小組13位成員全部參與投票，投票有效12位，無效1位）與賦分法（將原因按照重要、一般重要、最不重要分為3個(gè)等級，分別賦予5分、3分和1分）確定了最重要的原因?yàn)槁樽韼熑肆Y源不足、產(chǎn)婦知識缺乏和制度流程不完善。影響分娩鎮(zhèn)痛率的根因分析見圖3。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，重要原因包括制度流程不完善，醫(yī)、助溝通配合差，麻醉師人力資源不足，醫(yī)、助評估時(shí)機(jī)不統(tǒng)一，產(chǎn)婦知識缺乏，最終分析結(jié)果見表1。

表1 根因分析結(jié)果

1.3 對策的制定與實(shí)施

針對影響分娩鎮(zhèn)痛率的3個(gè)最重要的原因，本研究采用為較為科學(xué)的“5W1H”分析法制定了實(shí)施方案，見表2。

表2 提升分娩陣痛率的方案

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析

將實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)期間的分娩鎮(zhèn)痛率與2018年同期進(jìn)行比較，具體數(shù)據(jù)見圖4。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)期間的分娩鎮(zhèn)痛率均高于2018年同期的分娩鎮(zhèn)痛率。此外，2018年的分娩鎮(zhèn)痛率一直處于比較平穩(wěn)的狀態(tài)，而2019年的分娩鎮(zhèn)痛率雖然稍有波動(dòng)，但整體是呈上升趨勢，且2019年7月以后，分娩鎮(zhèn)痛率一直維持在70%以上。

圖4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后數(shù)據(jù)對比

3 討論與總結(jié)

分娩時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛可以降低產(chǎn)婦因不能耐受分娩疼痛而行剖宮產(chǎn)分娩的比例，對提升自然分娩率、提升產(chǎn)婦和新生兒健康水平具有重要意義。鄭海燕[17]通過對130例足月分娩產(chǎn)婦的研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛分娩能夠明顯降低產(chǎn)婦的子宮破裂發(fā)生率，對產(chǎn)婦的健康具有積極作用。

本研究實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程中，鎮(zhèn)痛率的持續(xù)上升說明了改進(jìn)措施的有效性；但鎮(zhèn)痛率達(dá)到70%以上后進(jìn)入一個(gè)較為平穩(wěn)的時(shí)期，鎮(zhèn)痛率的提升遇到了瓶頸，造成這一現(xiàn)象的原因如下：（1）部分產(chǎn)婦確實(shí)存在鎮(zhèn)痛禁忌證，無法實(shí)施鎮(zhèn)痛；（2）家庭成員根深蒂固的“是藥三分毒”“誰生孩子不痛”的理念，尤其是家里老人出于對孩子安全的考慮，思想轉(zhuǎn)變較慢，對此應(yīng)在以后的工作中加強(qiáng)鎮(zhèn)痛知識的宣傳[18-19]。

另外，從本研究的數(shù)據(jù)可以看出，雖然在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施期間偶有某月分娩鎮(zhèn)痛率出現(xiàn)波動(dòng)（可能與當(dāng)月產(chǎn)婦數(shù)量較多有關(guān)），但這并不影響總體的數(shù)據(jù)分布。從分娩鎮(zhèn)痛效果可以看出，目前普遍采取的鎮(zhèn)痛措施能夠取得較好的鎮(zhèn)痛效果，但仍有近2%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛失敗，這就需要臨床開發(fā)更多適用性較廣、安全性更高的鎮(zhèn)痛方式[20]。

鎮(zhèn)痛成功率及鎮(zhèn)痛效果的提升，對于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛知識宣傳具有正向推動(dòng)作用，對于未來分娩鎮(zhèn)痛率的提升具有積極作用。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對鎮(zhèn)痛分娩率的提升具有積極作用，其可能的原因包括：（1）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)在于持續(xù)性，能夠在執(zhí)行過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題再進(jìn)行分析與解決；（2）本研究中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)研究做到了責(zé)任到人，具有明顯的可追溯性與可追責(zé)性，可充分調(diào)動(dòng)參與人員的積極性；（3）本研究中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程是以原因?yàn)閷?dǎo)向，通過尋找根本原因與最重要原因，從根本上解決分娩鎮(zhèn)痛率低的問題。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對于鎮(zhèn)痛分娩率的提升具有明顯的效果，為提升鎮(zhèn)痛分娩率相關(guān)研究提供了數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)院鎮(zhèn)痛分娩率的持續(xù)提升提供了參考方案。