彭衛(wèi)平，王君蓮

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 （江西南昌 330000）

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）屬于 臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，通常病情危重，可能導(dǎo)致患者死亡[1]。氣管切開(kāi)是搶救ICH 患者生命的重要手段，有利于解除患者呼吸道梗阻。但氣管切開(kāi)后，氣體由于失去正常呼吸道黏膜的加溫、濾過(guò)及濕化等作用，會(huì)導(dǎo)致呼吸道干燥、堵塞，極易誘發(fā)肺部感染或再度窒息[2]。合理的氣道濕化可稀釋ICH 氣管切開(kāi)患者的痰液，促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢。目前，臨床常見(jiàn)的氣道濕化方法包括間斷氣道濕化、持續(xù)氣道濕化及間接氧氣驅(qū)動(dòng)霧化氣道濕化，而針對(duì)ICH 氣管切開(kāi)患者采用何種濕化方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。鑒于此，本研究探討持續(xù)氣道濕化聯(lián)合間斷霧化吸入在ICH 氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年12月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療的84例ICH 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。觀察組男22例，女20例；年齡26～78歲，平均（58.71±5.31）歲；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分5～8分，平均（6.25±0.41）分；氣管切開(kāi)時(shí)間3～25 d，平均（12.59±2.03）d；體質(zhì)量指數(shù)18.2～27.8 kg/m2，平均（23.79±1.41）kg/m2。對(duì)照組男25例，女17例；年齡25～76歲，平均（57.93±5.22）歲；GCS 評(píng)分5～8分，平均（6.22±0.40）分；氣管切開(kāi)時(shí)間2～24 d，平均（12.66±1.98）d；體質(zhì)量指數(shù)18.1～28.0 kg/m2，平均（23.84±1.38）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 檢查確診為ICH；GCS 評(píng)分≤8分；均行氣管切開(kāi)；患者家屬已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并哮喘、肺結(jié)核等疾?。唤?周內(nèi)發(fā)生感染性疾??；精神行為異常，依從性較低；伴有惡性腫瘤；有長(zhǎng)期大量吸煙史；使用呼吸機(jī)。

1.2 方法

對(duì)照組于氣管切開(kāi)后采用持續(xù)氣道濕化：濕化液采用0.45%氯化鈉注射液（按無(wú)菌操作原則將0.9%氯化鈉注射液按1 ∶1比例與滅菌注射用水進(jìn)行配制），用50 ml 注射器吸滿濕化液后將注射器與一次性延長(zhǎng)管連接，采用北京科力建元醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的KL-702 型微量泵進(jìn)行24 h 持續(xù)氣道濕化，泵入速度為5～6 ml/h，并每隔2 h 檢查1次痰液性狀，據(jù)此調(diào)節(jié)泵入速度，如痰液黏稠度增加則將泵入速度調(diào)節(jié)至7～8 ml/h，如痰液稀薄則將泵入速度降至3～4 ml/h，并按需吸痰。

觀察組于氣管切開(kāi)后采用持續(xù)氣道濕化聯(lián)合間斷霧化吸入：持續(xù)氣道濕化方法同對(duì)照組；間斷霧化吸入方法為，在霧化罐內(nèi)加入10 ml 濕化液，連接沈陽(yáng)愛(ài)爾泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的AE-3型氧氣霧化器，以5 L/min 氧流量進(jìn)行驅(qū)動(dòng)，10～15 min/次，間隔2 h 霧化1次，霧化期間暫停氣道濕化，霧化完畢30 min 后繼續(xù)氣道濕化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）氣道濕化效果：于濕化24 h 后評(píng)估，呼吸困難或發(fā)紺，分泌物量多、稀薄，咳痰頻繁，需不斷吸引，為濕化過(guò)度；氣道通暢，分泌物稀薄且可順利通過(guò)吸痰管或自行排出，氣管導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂，為濕化滿意；呼吸困難，分泌物黏稠且無(wú)法順利通過(guò)吸痰管、吸引困難，氣管導(dǎo)管內(nèi)痰痂形成，為濕化不足。（2）生命體征：比較兩組氣管切開(kāi)后3 d 的呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。（3）并發(fā)癥：氣管切開(kāi)后7 d，統(tǒng)計(jì)并比較兩組肺部感染、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氣道濕化效果

濕化24 h 后，觀察組氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組氣道濕化效果比較（例）

2.2 生命體征

氣管切開(kāi)后3 d，觀察組RR、HR 均低于對(duì)照組，SaO2、PaO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生命體征比較（±s）

表2 兩組生命體征比較（±s）

注：RR 為呼吸頻率，HR 為心率，SaO2 為動(dòng)脈血氧飽和度，PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓

PaO2（kPa）對(duì)照組 42 25.97±2.41 112.74±12.38 91.65±2.34 9.89±2.24觀察組 42 19.62±1.59 85.79±8.12 97.12±1.19 11.45±3.30 t 14.253 11.797 13.504 2.535 P 0.000 0.000 0.000 0.013組別 例數(shù) RR（次/min）HR（次/min）SaO2（%）

2.3 并發(fā)癥

氣管切開(kāi)后7 d，觀察組肺部感染、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ICH 患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)受損、呼吸困難、咳嗽反射減弱或消失，而氣管切開(kāi)可減少上述情況的發(fā)生。氣管被切開(kāi)后，患者吸入的氣體失去上呼吸道的濕化及加溫作用而直接進(jìn)入下呼吸道，而通過(guò)下呼吸道進(jìn)行濕化、加溫，會(huì)導(dǎo)致下呼吸道水分丟失，影響呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，造成呼吸道干燥，分泌物排出不暢，痰痂形成[5-6]；同時(shí)會(huì)對(duì)肺表面活性物質(zhì)造成破壞，導(dǎo)致炎癥、缺氧，影響呼吸道的抗感染能力。故進(jìn)行積極的氣道管理尤為重要，通過(guò)對(duì)ICH 患者人工氣道進(jìn)行嚴(yán)格管理，以確保人工氣道的暢通[7]。

氣道濕化作為ICH 氣管切開(kāi)患者氣道管理的重要措施，可稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，保持氣道通暢，改善患者通氣，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床常見(jiàn)的氣道濕化方法包括間斷氣道濕化、持續(xù)氣道濕化及間接氧氣驅(qū)動(dòng)霧化氣道濕化。其中，間斷氣道濕化難以控制濕化液的量，無(wú)法持續(xù)有效保持氣道濕化狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)氣道濕化不足，導(dǎo)致痰液黏稠，不易排出，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[8]。持續(xù)氣道濕化可使氣道處于接近生理的濕化狀態(tài)，改善氣道濕化環(huán)境，補(bǔ)充由于氣管切開(kāi)所致的氣道持續(xù)性水分丟失[9-10]；但長(zhǎng)時(shí)間全面、均勻的濕化可能會(huì)導(dǎo)致氣道濕化過(guò)度，且氣道會(huì)對(duì)持續(xù)氣道濕化作用產(chǎn)生耐受性，進(jìn)而影響氣道的自我防御機(jī)制，導(dǎo)致痰液聚集，增加排出難度。間接氧氣驅(qū)動(dòng)霧化氣道濕化吸入顆粒細(xì)小、霧量溫和，對(duì)氣道黏膜的刺激較小，會(huì)降低刺激性咳嗽發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在氧氣驅(qū)動(dòng)下，可充分濕化深部氣道，稀釋痰液，患者可自行咳痰，減少吸痰次數(shù)，進(jìn)而減少氣道黏膜出血的發(fā)生[11]。本研究旨在觀察持續(xù)氣道濕化聯(lián)合間斷霧化吸入在ICH 氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組濕化24 h 后的氣道濕化效果優(yōu)于對(duì)照組，氣管切開(kāi)后3 d 的RR、HR 以及氣管切開(kāi)后7 d 的肺部感染、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，氣管切開(kāi)后3 d 的SaO2、PaO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明持續(xù)氣道濕化聯(lián)合間斷霧化吸入在ICH 氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于單一持續(xù)氣道濕化。經(jīng)分析，其原因在于，在持續(xù)氣道濕化的基礎(chǔ)上聯(lián)合間斷霧化吸入，濕化液可隨氣流分布至氣管壁、肺組織接觸面，且可使氣道進(jìn)行短時(shí)的自我修復(fù)，保護(hù)氣道防御功能，避免氣道濕化過(guò)度；此外，間斷霧化吸入中的氧氣具有氧療作用，可維持穩(wěn)定的氧合，保護(hù)纖毛生理活動(dòng)，在呼吸道表面形成水樣層，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行隔離，降低呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，持續(xù)氣道濕化聯(lián)合間斷霧化吸入在ICH 氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果確切，可保證氣道濕化效果，穩(wěn)定生命體征，且安全性較高；未來(lái)有待臨床開(kāi)展大樣本量深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)持續(xù)氣道濕化聯(lián)合間斷霧化吸入在ICH 氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果，旨在為ICH 氣管切開(kāi)患者的氣道濕化管理提供更為準(zhǔn)確的指導(dǎo)，提高護(hù)理質(zhì)量。