原志芳 陳金 李靜 周祎旻 林梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快、醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革以及分級(jí)診療、按病種付費(fèi)等制度的推行，患者平均住院日逐漸縮短，高齡老人、慢性病患者、術(shù)后康復(fù)期患者對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)、術(shù)后康復(fù)等延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，國(guó)家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的進(jìn)一步推進(jìn)以及新冠疫情對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的催生作用，加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)建設(shè)進(jìn)程再次成為焦點(diǎn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種新型的護(hù)理服務(wù)供給模式，為患者出院后應(yīng)對(duì)居家健康相關(guān)問(wèn)題提供了一種新的途徑和方法。然而受固有就醫(yī)習(xí)慣、社會(huì)觀念、經(jīng)濟(jì)水平等因素的影響，患者特別是中老年患者對(duì)其利用率仍較低[1-3]。因此，如何有效提升患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的利用率，充分發(fā)揮其方便、快捷、高效的優(yōu)勢(shì)，切實(shí)滿足患者出院后居家護(hù)理服務(wù)需求是函待管理者解決的重要問(wèn)題之一。

出院準(zhǔn)備度指患者具備離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)健能力的程度，準(zhǔn)確評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度可以預(yù)測(cè)過(guò)渡期安全、有助于把握出院時(shí)機(jī)[4]。出院準(zhǔn)備度越高，患者出院后對(duì)相關(guān)問(wèn)題的處理技能越高，應(yīng)對(duì)出院后健康相關(guān)問(wèn)題的能力越強(qiáng)。自我效能是行為改變和維持的重要預(yù)測(cè)因子，班杜拉自我效能理論指出，人們對(duì)行為的評(píng)價(jià)或態(tài)度由他們對(duì)行為的可理解信念決定[5]。因此，個(gè)體對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的選擇意愿是由其對(duì)該種方式的可理解情況決定的。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”就診意愿的研究較多，但鮮有聯(lián)合出院準(zhǔn)備度和自我效能等進(jìn)行分析的研究?；诖?，本研究擬通過(guò)對(duì)307例即將出院進(jìn)入社區(qū)的中老年出院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，構(gòu)建檢驗(yàn)相關(guān)因素對(duì)中老年患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”行為的影響程度及作用路徑，為提高患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的使用意愿提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2021年3月1日至4月20日，采用便利取樣的方法，對(duì)在我院住院的中老年患者或家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②醫(yī)囑開(kāi)具當(dāng)日或次日出院；③失能、半失能人員或術(shù)后康復(fù)期人員或家屬；④知情同意并自愿參與本研究。排除不識(shí)字、不會(huì)使用智能手機(jī)的患者。

1.2 研究方法 本研究通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由護(hù)理部向各科室護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)明本次調(diào)查的方法、目的及意義，然后以問(wèn)卷星的形式下發(fā)給各個(gè)科室，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)向患者及家屬解釋本次調(diào)查的目的、意義以及注意事項(xiàng)，然后將鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給患者或家屬。為保證問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量，問(wèn)卷設(shè)有統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，所有問(wèn)題均填寫(xiě)完畢后方可提交。問(wèn)卷采用匿名方式填寫(xiě)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問(wèn)卷 包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類(lèi)型、住院天數(shù)等。

1.3.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 該量表由林佑樺等翻譯為中文[6-7]，包括3個(gè)維度12個(gè)條目，即個(gè)人狀態(tài)（3個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4個(gè)條目），各條目均采用0～10分評(píng)分，總分0～120分，得分越高表示患者出院準(zhǔn)備度越好。出院準(zhǔn)備度總條目均分小于7分為準(zhǔn)備度不足[8]。本研究量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.962，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.875～0.966。

1.3.3 自我效能量表 該量表由德國(guó)學(xué)者SCHWARZER等[9]編制完成，共10個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從完全不正確～完全正確分別計(jì)1～4分，得分越高，個(gè)體自我效能水平越高。該量表具有較好的信度和效度，其內(nèi)在一致性信度系數(shù)為0.87，10個(gè)條目和總量表的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77。

1.3.4 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿問(wèn)卷 基于計(jì)劃行為理論[10]編制初始問(wèn)卷，通過(guò)文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)訪談、小組討論及德?tīng)柗频姆绞叫薷耐晟茊?wèn)卷內(nèi)容，并通過(guò)因子分析確定最終問(wèn)卷。問(wèn)卷因子分析至少為100人，以此為標(biāo)準(zhǔn)，于2021年2月對(duì)150例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過(guò)探索性因子分析進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，保留因子載荷大于0.5的條目，預(yù)調(diào)查問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.848（＞0.8）。問(wèn)卷包括10個(gè)條目3個(gè)維度。其中態(tài)度維度4個(gè)條目，用于測(cè)量患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的態(tài)度；主觀規(guī)范維度4個(gè)條目，用于測(cè)量家人、親戚、朋友、醫(yī)務(wù)人員等他人看法對(duì)患者決定是否選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的影響；知覺(jué)行為控制維度2個(gè)條目，用于測(cè)量患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可能性。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高，患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的意愿越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及相關(guān)性分析，采用Amos 21.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建及驗(yàn)證。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷307份，有效回收問(wèn)卷307份，有效率100%。

2.1 一般資料307例患者中年齡45～59歲147例（47.9%），60～74歲140例（45.6%），75～89歲20例（6.5%）；男性156例（50.8%），女性151例（49.2%）；文化程度初中及以下者106例（34.5%），高中或中專(zhuān)108例（35.2%），本科及以上者93例（30.3%）；醫(yī)保類(lèi)型公費(fèi)醫(yī)療6例（2.0%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保113例（36.8%），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保163例（53.1%），商業(yè)保險(xiǎn)3例（1.0%），其他醫(yī)保13例（4.2%），無(wú)醫(yī)保9例（2.9%）。

2.2 中老年患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿得分307例患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿總均分為（3.72±0.64）分，其中態(tài)度維度條目均分為（4.29±1.05）分，主觀規(guī)范維度條目均分為（1.66±0.59）分，行為控制維度條目均分為（3.36±1.18）分。

2.3 中老年患者出院準(zhǔn)備度得分307例患者出院準(zhǔn)備度總條目均分為（7.64±2.09）分，其中個(gè)人狀態(tài)維度條目均分為（7.61±2.29）分，適應(yīng)力維度條目均分為（7.34±2.56）分，預(yù)期性支持維度條目均分為（8.05±1.92）分。其中，45～59歲患者出院準(zhǔn)備度總條目均分（7.70±2.07）分；60～74歲患者出院準(zhǔn)備度總條目均分（7.61±2.06）分，75～89歲患者出院準(zhǔn)備度總條目均分（7.36±2.52）分。出院準(zhǔn)備度條目均分小于7分（出院準(zhǔn)備度不足）的共有102例（33.22%）。具體情況見(jiàn)表1。

2.4 中老年患者自我效能得分307例患者自我效能總條目均分為（3.22±0.96）分。

2.5 患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿間的相關(guān)性 結(jié)果顯示，患者出院準(zhǔn)備度和自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿均呈正相關(guān)（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表1 102例出院準(zhǔn)備度不足患者的基本情況

表2 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿的相關(guān)性（r）

2.6 自我效能在出院準(zhǔn)備度與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿的效應(yīng)分析 以患者出院準(zhǔn)備度各維度得分為自變量，以自我效能得及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿為因變量，采用Amos 21.0統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建各變量間的結(jié)構(gòu)方程模型。見(jiàn)圖1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明該模型的擬合情況良好，見(jiàn)表3?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度和自我效能得分對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”選擇意愿的總效應(yīng)分別為0.170、0.237。見(jiàn)表4。

圖1 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿的潛變量路徑分析

表3 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)

表4 中老年患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿結(jié)構(gòu)方程模型各項(xiàng)效應(yīng)值匯總

3 討論

3.1 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿現(xiàn)狀 出院準(zhǔn)備度作為院內(nèi)治療與出院后自我管理的重要連接點(diǎn)，近年來(lái)引起越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注[11]。本研究顯示，中老年患者出院準(zhǔn)備度總條目均分為（7.64±2.09）分，處于中等水平；其中年齡45～59歲的中年人出院準(zhǔn)備度得分最高，為（98.79±21.57）分。本研究中有102例（33.22%）患者出院準(zhǔn)備度總條目均分小于7分，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[12]。分析原因?yàn)椋孩?02例出院準(zhǔn)備度不足的患者中文化程度處于初中及以下的患者有43例（42.2%），這部分患者文化程度相對(duì)較低，獲取健康相關(guān)支持的能力也相對(duì)較低；②102例患者中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者50例，占49.0%，這類(lèi)疾病多病情復(fù)雜，且致殘率較高，患者內(nèi)心存在憂懼情緒。

研究顯示，自我效能可以強(qiáng)化自我管理能力，提高適應(yīng)能力[13-14]。本研究中患者自我效能總條目均分為（3.22±0.96）分；高于國(guó)際常模水平（t=22.783,P＜0.001）[15]，說(shuō)明隨著經(jīng)濟(jì)及文化水平的發(fā)展，患者自我效能在一定程度上有了提升。

本研究中患者對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的采納意愿中態(tài)度維度得分最高，主觀規(guī)范維度得分最低，其次是行為控制維度?？梢?jiàn)盡管個(gè)體在主觀上比較認(rèn)可“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”這種模式，但其選擇該種方式的可能性卻較低。這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[16]。既往研究表明[17-18]，個(gè)體對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的看法越積極，采納行為意愿就越強(qiáng)烈。因此，建議通過(guò)新聞、報(bào)紙、新媒體等多種傳播途徑，提高群體對(duì)這種新型護(hù)理服務(wù)模式的認(rèn)可程度，增加可能的潛在用戶。

3.2 中老年患者出院準(zhǔn)備度、自我效能及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，患者出院準(zhǔn)備度及各維度得分與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿呈正相關(guān)。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)充分利用患者住院這一關(guān)鍵時(shí)期，向其宣傳介紹“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”這一新型醫(yī)療資源，使患者充分了解其出院后可利用的醫(yī)療支持資源，在提高患者出院準(zhǔn)備度的同時(shí)提高患者“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿。這不僅有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療照護(hù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，還有助于減少醫(yī)院對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的網(wǎng)絡(luò)宣傳費(fèi)用，節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本。相關(guān)分析結(jié)果還顯示，自我效能與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿呈正相關(guān)。提示自我效能感越高的患者，其獲取健康相關(guān)照護(hù)資源的能力越強(qiáng)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種延續(xù)性照護(hù)資源，患者自我效能感越高，其感知該種方式的有用性和易用性程度越高，越傾向于選擇此種方式。

3.3 中老年患者自我效能對(duì)出院準(zhǔn)備度、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，患者自我效能對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿具有正向效應(yīng)作用，與既往研究結(jié)果一致[19-20]。對(duì)個(gè)體而言，任何環(huán)境的變化都是一種潛在的應(yīng)激源，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一種新型護(hù)理服務(wù)模式，由于對(duì)未知事物的恐懼，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”被視為一種應(yīng)激源。由拉扎勒斯的應(yīng)激理論可知，個(gè)體在遭遇應(yīng)激源刺激時(shí)，首先會(huì)對(duì)自己所能利用的內(nèi)源性和外源性支持系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，然后在此基礎(chǔ)上做出認(rèn)知評(píng)價(jià)。而自我效能作為內(nèi)源性支持系統(tǒng)的重要評(píng)價(jià)內(nèi)容，得分越高，個(gè)體從事某種行為的可能性越大。而出院準(zhǔn)備作為評(píng)估患者出院時(shí)的整體狀態(tài)，可被認(rèn)為是一種外源性支持系統(tǒng)，其與自我效能這一內(nèi)源性支持系統(tǒng)相互配合，共同決定患者對(duì)自身是否選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的行為。本研究的中介效應(yīng)結(jié)果表明，患者出院準(zhǔn)備度能夠直接預(yù)測(cè)其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的采納意愿，同時(shí)還可以通過(guò)自我效能間接預(yù)測(cè)其對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的采納意愿?？梢?jiàn)，提高患者的出院準(zhǔn)備度，有助于直接提高患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的采納意愿。而提高患者的自我效能，也有助于間接提高患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的采納意愿。分析原因可能是由于自我效能作為衡量自身能否成功完成某一成就行為的主觀判斷，其得分越高，個(gè)體成功完成某一行為的信心就越強(qiáng)?；颊咦晕倚茉礁?，越容易去嘗試“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”這一新型的護(hù)理服務(wù)模式。在信息技術(shù)采納領(lǐng)域中，自我效能也常被研究者用于探討用戶個(gè)體特征與其是否愿意使用某項(xiàng)新技術(shù)之間的關(guān)系，且個(gè)體的自我效能正向影響其對(duì)新技術(shù)的使用意愿。而充分的出院準(zhǔn)備有助于提升患者的自我效能，增強(qiáng)患者對(duì)新興事物的接受和使用能力。因此，管理者應(yīng)重視對(duì)患者的出院計(jì)劃，在有限的醫(yī)療環(huán)境下，為患者進(jìn)行最為充分的出院準(zhǔn)備，提高患者自我效能，提高其對(duì)新型醫(yī)療事物的接受程度。

3.4 本研究的局限性 本研究所選取的307例即將出院的中老年患者，來(lái)源于不同的科室，由于其所患疾病不同，患者的出院準(zhǔn)備度、自我效能也各不相同，由此決定其“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿也各不相同，未來(lái)需針對(duì)不同疾病的患者進(jìn)行有針對(duì)性的進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)

綜上，患者自我效能在出院準(zhǔn)備度和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采納意愿間起中介作用。提示管理者可以從提升患者自我效能出發(fā)，同時(shí)充分利用患者在院期間的關(guān)鍵時(shí)間，做好充分的出院準(zhǔn)備，最大程度的提升患者內(nèi)外源的支持系統(tǒng)，促使有需求的患者選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”這一新型的服務(wù)模式，提高其利用率。