杜鐵英，黃光，王海亮，陳竹林，王俊芳

神經根型頸椎病(CSR)是頸椎間盤和頸椎關節(jié)病變，可引起相應節(jié)段出現(xiàn)神經根性的壓迫癥狀和體征[1]。CSR好發(fā)于40～60歲，患病率2.2%～13.9%，起病緩慢，C5～C7節(jié)段最易受累，多見于長期伏案工作、機動車駕駛員和不良姿勢者[2-4]。MRI神經根受損程度與臨床癥狀嚴重程度常常不一致，傳統(tǒng)神經電生理的F波檢查可評估近端神經根的功能狀態(tài)，但這種遲發(fā)性反應對近端神經根的檢測難以避免的存在“淡化現(xiàn)象”[5-7]。在F波檢查基礎上結合磁刺激頸神經根誘發(fā)的運動波幅，可以計算運動神經根傳導時間(MRCT)。MRCT可以更準確的檢測近端神經根病變，Temu?in等[8]將MRCT用于Guillain-Barré綜合征早期電生理診斷并取得了初步效果。本研究通過ROC曲線及Kappa一致性分析探討MRCT在CSR中的診斷價值，比較MRCT與F波潛伏期的有效性和準確性。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)2015年中國《神經根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識》[9]中CSR的診斷標準篩選入組患者。CSR組入組標準：(1)40～60歲，有頸神經運動根受壓癥狀和體征(肌力及上肢腱反射減弱或消失、肌萎縮)；(2)壓頸或臂叢神經牽拉試驗陽性、上肢腱反射減弱；(3)CT或MRI提示頸椎骨質增生、椎間孔狹窄或神經根受壓。排除標準：(1)各種中毒或代謝性周圍神經?。?2)炎癥或免疫相關性神經根??；(3)頸椎結核、腫瘤和胸出口綜合征等占位壓迫性病變。正常對照組納入標準：(1)40～60歲的正常健康體檢者；(2)無頸神經運動根性受壓癥狀，壓頸試驗陰性，臂叢神經牽拉試驗陰性，上肢腱反射正常；(3)頸椎 CT或頸椎MRI無神經根受壓征象。

第一步納入CSR A組106例，正常對照A組45人。CSR A組中男性36例，女性70例，男女比例0.51∶1；年齡(50.2±6.3)歲；體重(69.4±12.2)kg；身高(166.5±7.3)cm；雙側受損70例，單側受損36例；右側受損24例，左側受損12例。正常對照A組中男性13人，女性32人，男女比例0.41∶1；年齡(50.7±6.4)歲；體重(64.1±9.4)kg；身高(165.7±5.5)cm。兩組間性別、年齡、身高比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.389，P=0.220，P=0.069)。

第二步再納入CSR B組151例，正常對照B組44人。CSR B組中男性74例，女性77例，男女比例0.96∶1；年齡(51.2±5.7)歲；體重(61.2±11.6)kg；身高(165.3±8.7)cm；雙側受損110例，單側受損42例；右側受損27例，左側受損15例。正常對照B組中男性17人,女性27人，男女比例0.71∶1；年齡(52.0±5.2)歲；體重(65.2±10.6)kg；身高(164.2±7.6)cm。兩組間性別、年齡、體重、身高比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.086，P=0.244，P=0.149，P=0.365)。

上述兩個步驟合計納入正常對照組89例，CSR組257例。受試者和家屬均已知情同意。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，并對實驗室操作人員和數(shù)據(jù)計算統(tǒng)計人員實行盲法管理。

1.2 方法

1.2.1 研究步驟 第一步，CSR A組共檢測正中神經和尺神經各212根。正常對照A組檢測雙側正中神經和尺神經各90根。記錄F波潛伏期、M波潛伏期、計算MRCT，進行ROC曲線分析，獲取MRCT最佳臨界值。第二步，CSR B組共檢測正中神經和尺神經各302根，正常對照B組檢測雙側正中神經和尺神經各88根。利用第一步獲取的臨界值進行驗證MRCT靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比、Kappa一致性分析，評估MRCT對CSR的診斷價值。

1.2.2 MRCT計算方法 使用丹麥Medtronic公司的KEYPOINT 型EMG儀器和磁刺激器，記錄電極置于拇短展肌，連續(xù)超強電刺激腕部20次，記錄正中神經M波和F波；記錄電極置于小指展肌，連續(xù)超強電刺激腕部20次，記錄尺神經神經M波和F波。磁刺激線圈平行于頸椎縱軸，線圈中點放置在C7椎間孔左、右側旁開2 cm位置，分別記錄正中神經、尺神經的傳導時間，即運動神經傳導時間(MNCT)。

使用公式計算總的周圍運動傳導時間(TPMCT)，即從脊髓前角運動神經元發(fā)出沖動到所記錄肌肉出現(xiàn)動作電位的時間。TPMCT=(M+F-1)÷2[10-12],M是肢體遠端電刺激后誘發(fā)的肌肉動作電位的潛伏期(即M波潛伏期)，F(xiàn)是相同刺激引起神經沖動上傳到脊髓，經前角折返后相同記錄位點出現(xiàn)的遲發(fā)性肌肉動作電位的潛伏期(即F波潛伏期)，1 ms是脊髓前角細胞傳導的突觸延擱。MNCT是磁刺激頸部神經根后在相同肌肉所記錄的肌肉動作電位潛伏期[10-12]。計算MRCT，即脊髓前角運動神經細胞到神經根的傳導時間，MRCT= TPMCT-MNCT[10-12]。

2 結 果

2.1 CSR組與正常對照組MRCT的比較 見表1～3。CSR A組正中神經、尺神經MRCT 均顯著高于正常對照A組(均P<0.01)。CSR B組正中神經、尺神經MRCT 均顯著高于正常對照B組(均P<0.01)。兩個步驟合計結果顯示MRCT呈偏態(tài)分布，正常組正中神經MRCT 1.50(1.25,1.65)ms，尺神經MRCT 1.40(1.20,1.50)ms。CSR組正中神經、尺神經MRCT均顯著高于正常對照組(均P<0.01)。

表1 CSR A組與正常對照A組MRCT的比較[M(Q25,Q75), ms]

表2 CSR B組與正常對照B組MRCT的比較[M(Q25,Q75), ms]

表3 CSR組與正常對照組MRCT的比較[M(Q25,Q75), ms]

2.2 MRCT與F波潛伏期的ROC曲線分析 見表4。ROC曲線分析結果顯示，正中神經、尺神經MRCT ROC曲線下面積、約登指數(shù)、95%CI、靈敏度、特異度均高于F波潛伏期。

表4 MRCT與F波潛伏期的ROC曲線分析

2.3 正中神經和尺神經 MRCT的ROC曲線分析 見表5、圖1。ROC曲線結果顯示，正中神經MRCT最佳臨界值分別為左側1.80 ms，右側1.82 ms，為提高診斷試驗靈敏度，選擇較小的值1.80 ms作為正中神經MRCT的最佳臨界值。雙側尺神經最佳臨界值結果一致，為1.70 ms。正中神經和尺神經MRCT的ROC曲線下面積均大于0.7(均P<0.01)，提示正中神經、尺神經MRCT均可作為獨立的檢測指標。

表5 正中神經和尺神經MRCT的ROC曲線分析

2.4 Kappa一致性分析 目前CSR診斷標準對CSR的診斷陽性檢出率為77.44%，MRCT最佳臨界值對CSR的診斷陽性檢出率為78.72%，二者相差1.28%，χ2=0.208，P=0.649，進一步行Kappa一致性分析，Kappa值為0.491，標準誤0.038，顯示MRCT檢測方法與現(xiàn)有CSR診斷標準具有較好的一致性。

2.5 MRCT對CSR的診斷價值 正中神經MRCT參考值1.50(1.25，1.65)ms，尺神經MRCT參考值1.40(1.20，1.50)ms。MRCT靈敏度為88.13%，特異度為63.69%，陽性預測值86.45%，陰性預測值60.11%，陽性似然比2.21，陰性似然比0.20，95%CI：正中神經0.711～0.811，尺神經0.703～0.801。

3 討 論

臨床工作中盡早診斷CSR很重要，神經電生理檢查是目前評估神經根功能狀態(tài)的有效方法，但傳統(tǒng)神經電生理和MRI檢查均存在一定的局限性[13-14]，本研究結果顯示，MRCT在CSR的診斷中具有良好的靈敏度、較好的特異度，無論尺神經還是正中神經MRCT均可作為獨立檢測CSR的診斷標準。與傳統(tǒng)電生理檢測方法F波潛伏期比較，MRCT在CSR診斷中具有更高的ROC曲線下面積和95%CI，并有更高的靈敏度和特異度，可作為CSR診斷篩查方法。MRCT檢查作為一種新的神經電生理檢測方法對CSR的早期診斷有重要價值。

MRCT是通過傳統(tǒng)的神經電生理技術結合磁刺激獲取運動誘發(fā)電位計算得出。Temu?in等[8]使用F波最小值潛伏期對Guillain-Barré綜合征進行了研究，他們認為利用F波最小潛伏期所獲取的MRCT反映了神經根近端最快的神經傳導纖維，具有較好的靈敏度[15-17]。但本研究前期發(fā)現(xiàn)，除非神經根受損非常嚴重，不然由于少數(shù)快傳導纖維的存在，會導致F波最小潛伏期正常，而使用F波平均潛伏期可更好預防實驗結果的偏倚(未曾發(fā)表)。然而Cornwall等[18]對正中神經F波潛伏期和F波傳導速度在健康受試者中獲得的研究顯示，使用最小或平均F波潛伏期，在受試者四肢測量F波潛伏期或F波傳導速度未發(fā)現(xiàn)顯著差異。傳統(tǒng)的F波潛伏期只能輔助評價近端神經根的功能。本研究結果顯示，在磁刺激基礎上的MRCT對CSR診斷具有更好的靈敏度和特異度，正中神經和尺神經MRCT在正常組和CSR組差異具有非常顯著的統(tǒng)計學意義，正中神經、尺神經MRCT與年齡、身高和性別均無顯著相關。Kappa一致性分析提示MRCT檢測方法與現(xiàn)有CSR診斷標準具有較好的一致性。傳統(tǒng)神經電生理檢測方法F波潛伏期的靈敏度和特異度較低，其原因主要是由于F波是一種反應了周圍神經近乎全長的遲發(fā)反應，對近端神經根的檢測出現(xiàn)了“淡化現(xiàn)象”。通過對ROC曲線分析、AUC面積大小、95%CI的多因素比較，證實MRCT較F波潛伏期具有更大的AUC和約登指數(shù)，MRCT診斷意義優(yōu)于F波潛伏期，具有更高的靈敏度、特異度。正中神經MRCT檢測C6～T1頸神經根，尺神經MRCT檢測C7～T1頸神經根，均可作為CSR早期診斷依據(jù)，二者聯(lián)合使用對CSR神經根受損檢測有更好的定位價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRCT可作為診斷CSR的簡單、有效、安全無創(chuàng)的工具，可用于CSR的早期篩查，具有較高的靈敏度、特異度和診斷價值。

志謝：本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準，感謝受試者和家屬簽署的知情同意。