高彩紅

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 首都醫(yī)科大學門頭溝教學醫(yī)院神經內科，北京 102300）

自2019年12月起新型冠狀病毒（新冠）肺炎的爆發(fā)流行及反復對我國及全球的衛(wèi)生安全、社會經濟等產生了重大的不可預計的影響[1]。對于新冠肺炎定點醫(yī)院，由于醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務人員配備及醫(yī)療安全問題，在疫情嚴重期間僅危急重癥患者經專家組篩查后方可收住入院。而冬春季節(jié)是腦血管病的高發(fā)季節(jié)，85%為缺血性卒中，輕型卒中比例占缺血性卒中人群的46.4%[2]。輕型卒中可定義為美國國立衛(wèi)生院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）神經功能缺損評分≤5分或改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤3分的急性缺血性卒中[2]。急性輕型卒中15 d內，完全性卒中的風險高達8%[3]；29%急性輕型卒中的90 d預后欠佳[4]；急性輕型卒中90 d復發(fā)風險為18%[5]，而整體急性卒中90 d內復發(fā)風險為2%～7%（平均為4%），顯著低于急性輕型卒中患者。本文選取疫情防控期間輕型卒中患者，研究其臨床特征及門診精簡化診療的有效性，為門診輕型卒中患者的診斷治療提供依據(jù)與指導。

資料與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2020年1月27日至9月27日期間在北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院神經內科門診就診的87例輕型急性缺血性卒中患者作為觀察組，男性62例，女性25例，平均年齡（63.02±13.01）歲。2019年同期住院治療的75例輕型急性缺血性卒中患者作為對照組，男性57例，女性18例，平均年齡（63.71±11.38）歲。納入標準：①符合2019版中國各類主要腦血管病診斷要點[6]。主要診斷為發(fā)病2周內的輕型急性缺血性卒中，并經臨床、頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診；②輕型卒中的界定為NIHSS評分≤5分的急性缺血性卒中；③發(fā)病前基礎mRS評分≤1分。排除標準：①頭顱CT或MRI確診為出血性卒中者；②給予靜脈溶栓或血管內治療的患者；③其他疾病所致運動感覺功能缺損或高級皮層功能障礙者；④嚴重肝、腎功能不全或其他臟器功能衰竭。

所有入選患者均被詳細告知相關檢查、治療的具體內容及注意事項，同意參與本次研究，并在隨訪時簽署知情同意書。

二、方法

1.觀察指標：觀察組進行精簡化門診診療，隨訪其7 d NIHSS和90 d mRS評分。比較2組患者年齡、性別、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心房顫動（房顫）史、血低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、中重度顱內外動脈狹窄比例、就診時NIHSS評分、發(fā)病時間（發(fā)病到就診時間）、輸液治療時長、（急性期）治療費用、治療急性卒中試驗 （trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型、前后循環(huán)分布等15項臨床資料的差異。比較2組治療后7 d NIHSS和90 d mRS評分。

2.門診精簡化診療方案的制定與實施：方案制定由神經內科3～4名高級職稱醫(yī)師查閱大量相關文獻指南并進行反復討論，在三級醫(yī)院腦血管病專業(yè)團隊指導下完成。主要內容包括①精簡化病史詢問與神經系統(tǒng)體格檢查（查體）要素。著重起病形式、發(fā)病時間、持續(xù)時間、嚴重程度的詢問。進行意識、眼動、瞳孔光反射、言語、肌力、感覺、共濟等精簡化查體。②重點輔助檢查。血常規(guī)+C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、生化+Hcy、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、凝血系列；頭顱MRI/CT、頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、頸動脈及鎖骨下動脈超聲、心電圖+超聲心動圖（房顫患者）。③治療。依據(jù)TOAST分型給予抗血小板治療、他汀類藥物治療、丁苯酞膠囊促進側支循環(huán)、胞磷膽堿片改善腦代謝等治療，給予單種中成藥（疏血通、血栓通、舒血寧）于我院急診輸液治療5～10 d。④病情交代。同時向患者或家屬交代解釋可能所患疾病以及檢查的原因和目的，明確病變性質、部位、大小、責任血管、常見病因及危險因素。⑤告知注意事項、定期復診。血壓血糖管理、保證水分攝入（1 500 mL左右）、健康的生活方式、1-2-4周復診、疫情過后復診。⑥建立進展性腦卒中應急預案。首先在首診時需告知患者及家屬，若出現(xiàn)卒中相關癥狀加重或出現(xiàn)新的卒中癥狀（如口角歪斜、言語不清、肢體麻木、無力、行走不穩(wěn)、視物模糊、劇烈頭痛等），需即刻來院就診，完善頭顱CT除外顱內出血。在除外顱內出血后，門診醫(yī)師應盡快復查頭顱MRI+彌散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI），依據(jù)新發(fā)病灶數(shù)量、大小及分布的動態(tài)變化情況，分析患者卒中的病因分型及卒中進展的可能原因。對于低灌注導致的分水嶺腦梗死，建議患者多飲水，適當增加補液量，避免過早、過快降壓。對于存在顱內外大動脈粥樣硬化者，進行阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。完善血栓彈力圖，選擇抗血小板聚集藥物。復查血脂，觀察LDL-C是否達標，必要時加大調脂藥物劑量或加用依折麥布、普羅布考。加強血糖管理與檢測，目標血糖控制在7.7～10 mmol/L。再次向患者交代血糖波動的危害，增強依從性。對于前循環(huán)梗死NIHSS評分≥8分及累及小腦、腦干的后循環(huán)急性進展性腦梗死患者，建議于非疫情定點醫(yī)院住院治療，或經我院專家小組評估后于我院過渡病房住院治療。住院期間填寫疫情相關調查表，并簽署伴隨管理知情同意書和疫情承諾表。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均經SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，2組間單因素分析采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、觀察組與對照組臨床基線資料的比較

2組的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、中重度顱內外動脈狹窄、LDL-C、Hcy、前后循環(huán)分布、大動脈粥樣硬化性（large-artery atherosclerosis，LAA）腦梗死、小動脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）腦梗死、心源性腦栓塞型（cardioembolic，CE）腦梗死、其他原因型（other determined etiologles，OE）和不明原因型（undetermined etiology，UE）腦梗死等相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 觀察組和對照組臨床基線資料的比較[n(%)/±s]

表1 觀察組和對照組臨床基線資料的比較[n(%)/±s]

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二、觀察組和對照組臨床特征的比較

觀察組發(fā)病時間[3（2,4）d]明顯高于對照組[1（0.3,3）d]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。觀察組輸液時長[6（5,7）d]及治療費用[（5 666.05±2 343.78）元]明顯低于對照組[10（7,12）d和（12 590.11±3 815.52）元]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。觀察組就診時NIHSS評分中位數(shù)[2（1,3）分]與對照組[2（1,3）分]相比，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.307）（見表2）。

表2 觀察組和對照組臨床特征的比較[M（Q1，Q3）/±s]

表2 觀察組和對照組臨床特征的比較[M（Q1，Q3）/±s]

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三、2組預后結局的比較

觀察組7 d NIHSS評分[1（0,1）分]及90 dmRS≤2分比例（87.35%）與對照組[1（0,3）分和84.00%]相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 觀察組和對照組預后結局的比較[M（Q1，Q3）/n(%)]

討 論

目前對輕型卒中的診斷尚無統(tǒng)一評判標準，較廣泛的評估工具之一是NIHSS，約占49%，為0～17分，大多數(shù)研究判定標準采用5分[7]。另一種為mRS，最常采用的評分標準為2分[7]。不同文獻對輕型卒中的定義不同[8-9]：NIHSS評分＜3分為小卒中（minor stroke），NIHSS評分＜5分為輕微卒中（mild stroke）。根據(jù)美國紐約市曼哈頓北部研究的結果，約50%的急性缺血性卒中患者NIHSS評分≤5分[10]。故本研究使用NIHSS評分≤5分作為輕型卒中的評判標準。既往研究認為輕型卒中患者在很少或零干預的情況下完全康復[11]。然而最近證據(jù)表明，輕型卒中患者遺留的運動和認知障礙導致其生活質量較同齡人更差[12]。Junpei等[13]研究顯示，發(fā)病時NIHSS評分低并不一定意味著最終的轉歸良好，必須在此基礎上進行初期診療。在新冠疫情期間，在血管內治療無法普及的情況下，對于輕型卒中患者應積極二級預防，治療危險因素，并采取生活方式措施[14]。

本研究觀察組例數(shù)多于對照組，其可能原因為2019年住院輕型卒中患者中處于溶栓時間窗及進行血管內治療者被排除未納入。本研究顯示輕型卒中TOAST分型中LAA占60%以上，SAO占30%以上，這與Akhtar等[15]報道一致。輕型卒中主要機制為顱內或顱外動脈粥樣硬化和皮質下微動脈的閉塞。

Ghanchi等[16]研究顯示，與2019年3月相比，疫情期間2020年3月的發(fā)病到就診時間顯著增加（2 561 min比836 min，P=0.022 0），與本研究相似。本研究觀察組發(fā)病到就診時間中位數(shù)為3 d，對照組為1 d，導致患者就診時間延遲的主要原因可能為：①擔心就診過程可能感染病毒；②對卒中知識缺乏，或重視不足；③節(jié)假日影響[17]；④公共衛(wèi)生工作（如限制交通、行政報告和地理限制）可能無意中給患者尋求醫(yī)療照顧帶來了更多的不便。因此，自覺癥狀輕微的患者往往選擇在家觀察或自行用藥[18]。

觀察組治療費用明顯低于對照組，分析其原因主要與輸液時長的縮短、檢查項目的減少及住院床位費、護理費等有關。門診精簡化診療中所涉及的檢查項目為針對卒中疾病本身的重點輔助檢查，其主要目的為明確輕型卒中的TOAST分型及其危險因素的篩查，而住院患者可能涉及其他系統(tǒng)疾病的檢查診治。

本研究顯示輕型卒中患者在經過門診精簡化診療后其7 d NIHSS評分和90 d mRS良好率與住院診治患者相比無明顯差異。其原因可能為①門診輕型卒中患者基本渡過了卒中進展期，發(fā)生早期神經功能惡化（early neurological deterioration,END）的概率較小，故其預后較好。②反映了門診精簡化診療的有效性。由此可見，在疫情期間，對于輕型卒中患者，尤其是對于發(fā)病到就診時間超過3 d者可采用門診精簡化診療。包括精簡化病史詢問及神經系統(tǒng)查體、重點輔助檢查、規(guī)范化二級預防治療、危險因素控制、生活方式干預。一方面可避免交叉感染風險，另一方面可以減少患者醫(yī)療費用、節(jié)約部分醫(yī)療資源及醫(yī)保成本。本研究為單中心研究，樣本量相對較少，存在一定局限性，仍需要多中心、大樣本、前瞻性研究進行驗證。