陳啟富 張圣坤 廖廣生 唐忠 詹森林 鄧國防 張培澤 初明

結核性腦膜炎常合并腦積水和顱內壓增高，是患者高致殘率和高病亡率的主要原因[1-2]。由于早期患者感染尚未控制，無法直接行分流手術處理，通常的治療方法是通過引流炎性腦脊液來降低顱內壓和緩解腦積水，為抗結核和其他治療爭取時間。傳統(tǒng)的腦室外引流術(external ventricular drainage，EVD)可迅速改善患者病情，但由于頭皮下潛行距離短，易出現(xiàn)腦脊液漏，一般可持續(xù)引流7～10 d，超過2周則發(fā)生感染的風險顯著增加[3]。因此，最大限度地延長腦脊液引流時間及避免繼發(fā)感染是治療的關鍵。近年來，延長腦室外引流管皮下潛行距離在預防繼發(fā)腦室感染方面越來越受到國內外學者的重視，該方法具有腦脊液持續(xù)引流時間長且感染率低的優(yōu)點，在感染性腦積水外科治療領域有逐步取代傳統(tǒng)EVD的趨勢?；诖耍P者對采用長程腦室外引流術(long tunnelled external ventricular drainage，LTEVD)治療的結核性腦膜炎合并腦積水患者的治療效果進行評價，以為相關臨床治療提供參考。

資料和方法

一、一般資料

收集2018年1月至2021年5月深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科應用EVD治療的結核性腦膜炎合并腦積水的43例患者臨床資料，其中，26例采用傳統(tǒng)EVD治療(傳統(tǒng)EVD組)，17例采用LTEVD治療(LTEVD 組)。比較兩種腦脊液外引流方法治療效果和并發(fā)癥(脫管、腦脊液漏、顱內感染等)發(fā)生率及二期分流手術情況。

兩組患者均符合結核性腦膜炎臨床診斷標準，且均具有腦脊液外引流手術指征[2]。其中，LTEVD組中男性10例，女性7例，年齡范圍為13～62歲，平均年齡為(38.71±15.70)歲；傳統(tǒng)EVD組中男性14例，女性12例，年齡范圍為15～63歲，平均年齡為(40.15±15.17)歲。兩組患者在年齡、性別、格拉斯哥評分(GCS)、腦脊液蛋白含量、術前Evans指數(shù)(Evans index，EI)等基線特征方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者基線特征比較

二、治療方法

LTEVD和傳統(tǒng)EVD兩種術式的適應證和禁忌證基本一致。當患者腦脊液蛋白高于2 g/L、抗結核治療后腦積水進行性加重、需要長時間引流腦脊液時多選擇LTEVD；當患者腦脊液蛋白低于2 g/L、腦脊液急性期分泌高峰時間較短而出現(xiàn)急性腦積水、抗結核治療效果明顯、需短時間內引流腦脊液來緩解病情時，則多選擇傳統(tǒng)EVD。所有手術均由同一治療團隊高年資醫(yī)師實施。

1.LTEVD主要操作方法：患者全麻后嚴格消毒，鋪無菌單。劍突下切5 mm小口，于皮下脂肪層打通前胸壁、頸側部、乳突后的皮下潛行隧道，置入分流管腹腔端導管備用。腦室額角穿刺點頭皮切開，在帽狀腱膜下層打通乳突后切口并將腹腔端導管引至穿刺切口。顱骨鉆孔，腦室穿刺成功后，采用兩通接頭連接腦室端和腹腔端導管?？p線固定腦室端導管，檢查引流通暢性，縫合前額及乳突后切口。劍突下導管出口以無菌貼膜固定，腹腔端導管遠端接封閉的無菌外引流系統(tǒng)。具體見圖1～4。本組患者使用美國美敦力公司生產(chǎn)的非抗生素浸潤導管(兩通接頭：型號45103，內徑1.0 mm，外徑1.9 mm；腦室端導管：型號41101，內徑1.3 mm，外徑2.5 mm；腹腔端導管：型號43103，內徑1.3 mm，外徑2.5 mm)。

圖1～4 患者，男，45歲，結核性腦膜炎合并腦積水，行長程腦室外引流手術及腦脊液引流。圖1為長程腦室外引流手術規(guī)劃及導管出口位置；圖2為兩通接頭連接腦室端和腹腔端導管；圖3為長程腦室外引流腦脊液引流中；圖4為導管出口在劍突下以無菌貼膜固定

2.傳統(tǒng)EVD手術方法：常規(guī)側腦室穿刺，頭皮下潛行5 cm引出。出現(xiàn)腦脊液漏、脫管或感染后拔除引流管，抗感染同時再次行對側腦室外引流術。

3.圍手術期處理及外引流管理：(1)全部患者均給予規(guī)范的全程、足量抗結核藥物及其他非手術治療。(2)抗生素只在麻醉開始后單次使用。(3)為保持外引流系統(tǒng)密閉性和降低感染發(fā)生的概率，兩組患者均未進行常規(guī)腦脊液采樣，但均在需要驗證臨床治療效果或懷疑顱內感染時采集腦脊液標本。(4)大部分患者病情及腦積水經(jīng)規(guī)范抗結核藥物治療3～8周后可獲緩解，此時可拔除引流管，但耐藥結核病、合并結核性腦炎及腦梗塞的患者則需要更長時間；若結核感染控制后腦積水和顱內高壓仍無改善，則可停止腦脊液外引流，改行腦脊液分流治療，以降低感染率。

4.觀察指標及療效判定：治療效果以臨床癥狀是否緩解、腦脊液壓力及性狀是否改善，以及治療前后患者Evans指數(shù)變化情況來判斷。(1)治愈標準：臨床癥狀消失，腦脊液正常，腦積水減少或消失。(2)好轉標準：臨床癥狀好轉，腦脊液指標改善，腦室較前有所縮小或室周間質性水腫范圍變小。(3)無效標準：臨床癥狀及腦脊液指標無變化或進一步惡化，腦室系統(tǒng)擴大或室周間質性水腫加重，繼發(fā)惡病質或感染加重導致患者死亡。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

17例LTEVD組患者引流時間為16～67 d，平均時間為(28.12±13.86) d；引流期間未出現(xiàn)堵管、脫管、腦脊液漏及顱內感染；其中，12例(70.6%)拔除長程外引流管后腦積水無復發(fā)，5例(29.4%)拔管后腦積水加重，行二期腦室腹腔分流術。26例傳統(tǒng)EVD組患者一般持續(xù)置管時間為7～10 d，單次引流時間均未超過14 d；發(fā)生腦脊液漏8例(30.8%)、顱內感染7例(26.9%)；16例(61.5%)行二期腦室腹腔分流術治療。LTEVD組患者住院時間和總有效率(治愈11例、好轉3例、無效3例)與傳統(tǒng)EVD組(治愈14例、好轉4例、無效8例)差異均無統(tǒng)計學意義，但腦脊液漏發(fā)生率、脫管頻率、置管頻率、顱內感染發(fā)生率、二期腦室腹腔分流手術的實施率均低于傳統(tǒng)EVD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者治療效果和并發(fā)癥比較

兩組患者出院后均隨訪1～2年，其中4例失訪，均因病情無改善，繼發(fā)深昏迷及惡病質后，家屬放棄治療回當?shù)睾笫гL，未納入治療有效。

討 論

結核性腦膜炎患者早期出現(xiàn)腦積水常加重病情，因此，抗結核藥物治療的同時積極處理腦積水和顱內高壓是治療的關鍵[2]。常規(guī)側腦室外引流術將腦脊液引流至體外，短時間內即可緩解顱內高壓和腦積水，但該術式使腦室與外界相通，超過2周則大大增加感染風險[3]。而結核性腦積水治療周期較長，多數(shù)患者需反復多次置管引流腦脊液，發(fā)生顱內出血、感染等并發(fā)癥的風險均明顯增高，且當顱內壓過高時采用腰大池置管引流大量腦脊液多有誘發(fā)腦疝的危險[4]。腦脊液腹腔分流術能夠降低引流管脫落、腦脊液漏及繼發(fā)感染的風險，但由于多數(shù)患者處于結核性腦膜炎急性期且抗結核治療不充分，也常有分流管阻塞及感染擴散至腹腔的風險，導致手術失敗[5]。第三腦室底造瘺術可重建腦脊液循環(huán)，但治療感染性腦積水時常存在易復發(fā)和部分患者無效等情況，只適用于少部分非交通性腦積水患者[6]。因此，治療結核性腦積水面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。目前的臨床工作中，引流時間過長、頻繁采樣、導管沖洗、無菌操作嚴格與否、導管出口腦脊液漏、腦室注藥及多次手術均是引起傳統(tǒng)EVD相關感染的重要因素[7-9]。因此，最大限度地延長腦脊液引流時間而又避免繼發(fā)感染的治療方法是廣大研究者亟需探索的方向。

近年來，多項前瞻性臨床研究報道，腦室外引流術后腦脊液持續(xù)引流時間和發(fā)生腦脊液漏是繼發(fā)顱內感染的主要獨立危險因素[10-11]。而發(fā)生感染的真正原因是長時間留置體內的導管在患者反復咳嗽、吸痰、搬運的情況下，發(fā)生了引流管移位，擴大了皮下竇道，使得腦脊液沿此間隙漏出，引起逆行感染[8]。Korinek等[12]對377例行EVD患者的研究表明，EVD留置時間對26例發(fā)生顱內感染的患者沒有影響，腦脊液漏是其唯一的危險因素。因此，為降低腦脊液外引流感染的發(fā)生，有學者提出經(jīng)皮下潛行隧道另口引出導管，以達到延長置管時間和降低顱內感染的目的。一項前瞻性研究顯示，接受普通EVD的患者有19.6%的概率發(fā)生顱內感染，而接受5 cm皮下潛行隧道EVD治療的患者感染率只有4.0%；同時還發(fā)現(xiàn)普通EVD組中有15.7%的患者并發(fā)腦脊液漏，而皮下隧道EVD組只有2.0%，這表明感染與腦脊液漏明顯相關[13]。也有學者嘗試延長EVD皮下潛行距離以進一步降低腦脊液漏的發(fā)生，其對腦出血合并腦積水患者進行EVD治療時將皮下隧道潛行至耳后，結果顯示，27例行傳統(tǒng)EVD患者中有7例發(fā)生了感染，而48例耳后潛行組患者只有3例發(fā)生感染，這說明耳后潛行組的繼發(fā)感染率明顯低于傳統(tǒng)EVD組，但耳后潛行組的感染率仍有6.25%，沒能做到在充分延長引流時間的情況下避免腦脊液漏和顱內感染的發(fā)生[14]。因此，防治腦脊液漏仍然是降低感染率的關鍵。

筆者在前人研究成果及臨床實踐的基礎上，以減少腦脊液漏這一感染危險因素為目的，對傳統(tǒng)EVD進行了改良。考慮到部分患者有可能需二期分流手術，故采用導管出口到劍突下，為分流手術預留腹部切口，即采用美國美敦力公司生產(chǎn)的腦脊液分流導管(腦室端導管、腹腔端導管及兩通接頭)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的EVD導管，自側腦室額角皮下潛行至劍突下，接封閉的無菌外引流系統(tǒng)充分引流腦脊液。在結核性腦膜炎患者經(jīng)強化抗結核藥物治療后臨床癥狀和腦脊液指標多可獲得改善，同時，經(jīng)充分腦脊液引流后腦積水和顱內高壓緩解時即可拔除引流管[2，15]。本研究中LTEVD組患者留管時間最長為67 d，最短為16 d，引流期間無引流管堵塞、脫管及腦脊液漏發(fā)生，也未出現(xiàn)顱內感染患者，說明LTEVD引流腦脊液持久穩(wěn)定，可及時清除顱內結核分枝桿菌及其代謝毒素，為危重患者行抗結核藥物治療贏得寶貴時間。同時，LTEVD可迅速緩解腦積水及改善患者病情，在最大限度地延長腦脊液引流時間的同時也降低了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，LTEVD對結核性腦膜炎合并腦積水的治療有效率并未優(yōu)于傳統(tǒng)EVD，但前者持續(xù)引流時間長、腦脊液漏及感染發(fā)生率低、手術次數(shù)少、行二次分流手術患者數(shù)少，較傳統(tǒng)EVD更安全有效，且與其他學者應用LTEVD治療非感染性腦積水的報道基本一致[16-18]。因此，筆者認為，采用LTEVD治療結核性腦積水具有以下優(yōu)勢：(1)有修復作用的皮下脂肪組織對引流管有很好的固定作用，降低了導管移位和脫出概率。(2)皮下潛行距離長達65 cm左右，使引流管出口避開了頭皮等定植菌較多的部位，同時，附壁病原體沿導管逆行遷徙路徑延長，可明顯降低逆行感染的風險。(3)與傳統(tǒng)EVD外引流管相比較，本組LTEVD外引流管更細小，且組織相容性更好，加之皮膚軟組織的屏障作用，大大減少了腦脊液滲漏的發(fā)生。(4)長皮下隧道導管保持了腦脊液的持續(xù)穩(wěn)定引流，避免了反復腰穿、腰大池置管及腦室鉆孔等，同時，也減輕了患者的病痛和經(jīng)濟負擔。(5)同腦室腹腔分流術相比，患者炎性腦脊液未直接進入腹腔，避免了轉移性腹膜炎發(fā)生的可能。

盡管LTEVD存在再次外科手術去除引流管的情況，但患者若要進一步行腦室腹腔分流術時只需加入分流泵及更換腹腔端導管即可，避免了再次腦室穿刺，較傳統(tǒng)EVD轉分流手術步驟簡單，也大大節(jié)省了手術時間。同傳統(tǒng)EVD比較，LTEVD延長了引流管的長度，擴大了死腔的體積，理論上增加了感染及引流管堵塞的風險，雖本研究長程引流管采用了醫(yī)療準入的成熟手術耗材(內徑1.3 mm，外徑2.5 mm)，治療效果較好，但此管徑是否為最優(yōu)管徑，未來還有待進一步研究及優(yōu)化。

綜上，LTEVD治療結核性腦積水安全有效，具有持續(xù)引流時間長且并發(fā)癥少的優(yōu)點，部分患者經(jīng)充分的腦脊液引流后腦積水得到緩解，可避免永久性分流手術。本研究對此做了有意義的探索和嘗試，療效滿意。但不可否認也存在不足之處，一是近年來國內有多家單位已開始應用LTEVD治療感染性腦積水，但由于本研究為單中心研究結果，還不能代表國內整體治療情況；二是本研究時間跨度短，樣本量較小，需要進一步積累臨床病例及隨訪資料，后期進行前瞻性隊列研究可能會獲得更有意義的結果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳啟富：主要手術實施者，初稿撰寫，文獻收集，修訂論文；張圣坤：參與手術實施，收集神經(jīng)外科病區(qū)患者臨床資料，數(shù)據(jù)整理；廖廣生：參與手術實施，收集神經(jīng)外科病區(qū)患者臨床資料；唐忠：臨床資料和數(shù)據(jù)分析，論文修改；詹森林：肺病區(qū)患者診治，收集患者臨床資料，數(shù)據(jù)整理；鄧國防：論文修改；張培澤：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，論文修改；初明：指導選題，主要手術實施者，終審論文