經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像在評(píng)估孕晚期早產(chǎn)中的應(yīng)用*

胡碧娟 許松 黃志平 林霖 黃黎銀

早產(chǎn)指的是妊娠滿28 周至不足37 周之間分娩者，屬于產(chǎn)科一類常見且嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)每年因早產(chǎn)和其并發(fā)癥死亡的新生兒數(shù)量在100 萬左右，屬于圍生兒患病及死亡的主要原因[1]。積極進(jìn)行早產(chǎn)預(yù)測(cè)，盡早確定和治療早產(chǎn)對(duì)降低圍產(chǎn)兒的死亡率有著重要意義。整個(gè)妊娠期間子宮頸在維持胎兒宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育、防止早產(chǎn)中起著重要作用，子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度變化會(huì)影響到妊娠結(jié)局。近些年來，通過超聲檢查子宮頸結(jié)構(gòu)已經(jīng)逐漸成為產(chǎn)前檢查中的一個(gè)重要項(xiàng)目，尤其是對(duì)存在早產(chǎn)、妊娠期陰道流血或者既往有子宮頸手術(shù)史的孕婦，檢查其子宮頸結(jié)構(gòu)是評(píng)定與預(yù)測(cè)早產(chǎn)的一項(xiàng)重要指標(biāo)[2]。但常規(guī)經(jīng)陰道超聲只能對(duì)子宮頸的形態(tài)和長(zhǎng)度開展測(cè)量，不能對(duì)子宮頸力學(xué)性能做出評(píng)估[3]。靜態(tài)彈性成像為操作者于檢查期間施加一定壓力后評(píng)估受檢者相對(duì)硬度。但靜態(tài)彈性成像期間施加不同壓力可能會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，存在重復(fù)性不佳、檢查結(jié)果變異較大、缺乏定量評(píng)估指標(biāo)等問題，導(dǎo)致其在臨床上的使用受到限制[4]。剪切波彈性成像（SWE）能克服靜態(tài)彈性成像局限性，經(jīng)探頭生成機(jī)械脈沖，進(jìn)而直接測(cè)量出剪切波速度，間接測(cè)量出組織楊氏模量[5]。當(dāng)前有關(guān)經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲加SWE 用于孕晚期早產(chǎn)評(píng)估中的價(jià)值研究較少。為此，本文圍繞經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲加SWE 用于孕晚期早產(chǎn)評(píng)估中的作用進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020 年7 月-2022 年3 月在贛州市人民醫(yī)院接受產(chǎn)檢的孕晚期孕婦總共210 例進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初產(chǎn)婦。（2）處在孕晚期，孕周28～40 周。（3）骨盆徑線無異常。（4）均為單胎頭位妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查前開展過子宮頸扎環(huán)或者其他治療。（2）因母胎因素需要提前終止妊娠。（3）存在認(rèn)知障礙、精神病等無法配合檢查。（4）拒絕或者中途退出研究。（5）臨床資料不全。本研究經(jīng)過倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采取聲科AixplorerV 彩超診斷儀和腔內(nèi)超聲探頭開展檢查，探頭頻率在3～12 MHz。

1.2.2 檢查方法 所有孕婦均在孕28～40 周開展經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲加SWE 檢查，方法如下：指導(dǎo)孕婦將膀胱排空，一次性鋪巾放在受檢者的臀部下方，采用膀胱截石臥位，將外陰部充分暴露，輕柔插入陰道探頭到陰道前穹隆位置，直至顯示出子宮頸，放大子宮頸圖像占據(jù)75%屏幕，對(duì)子宮頸形態(tài)進(jìn)行觀察，子宮頸內(nèi)口形態(tài)主要包含T 型、非T 型（Y 型、V 型和U 型），以非T 型考慮為早產(chǎn)；測(cè)量出子宮頸長(zhǎng)度，總共測(cè)量3 次，選取最短子宮頸長(zhǎng)度作為最終檢測(cè)結(jié)果，子宮頸長(zhǎng)度＜25 mm 提示存在早產(chǎn)。結(jié)束子宮頸形態(tài)觀察和子宮頸長(zhǎng)度測(cè)量后，維持探頭固定不動(dòng)，將SWE 模式打開，使藍(lán)色采樣區(qū)將子宮頸部位覆蓋，等到圖像穩(wěn)定3～4 s之后凍結(jié)圖像。通過回放選擇一幀對(duì)比度佳的圖像以便定量分析，將Q-BOX 啟動(dòng)，對(duì)彈性成像的采樣區(qū)域大小進(jìn)行調(diào)整至5 mm，沿子宮頸管矢狀面對(duì)子宮頸內(nèi)口開展子宮頸彈性值測(cè)量。采取超聲檢查設(shè)備中楊氏模量有關(guān)計(jì)算功能，放置取樣框A 于子宮頸內(nèi)口的前唇處，放置取樣框B 在和A 水平相同子宮頸內(nèi)口的后唇位置，取樣框大小和A 相同，計(jì)算獲得A、B 兩處楊氏模量大小，各區(qū)域重復(fù)測(cè)量3 次，后取檢測(cè)結(jié)果的平均值作為最終子宮頸楊氏模量值，將子宮頸楊氏模量值＜17 kPa 考慮為早產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將分娩結(jié)局作為標(biāo)準(zhǔn)，分析子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量單獨(dú)或者聯(lián)合評(píng)估早產(chǎn)的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度，比較早產(chǎn)組、足月分娩組的子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度及子宮頸楊氏模量差異。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合開展三項(xiàng)檢查期間任意一項(xiàng)檢查顯示為早產(chǎn)即可確診。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采取t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 患者年齡21～36 歲，平均（28.45±3.62）歲；孕周28～40 周，平均（35.40±4.32）周；體重指數(shù)21.5～29.8 kg/m2，平均（25.38±2.62）kg/m2。

2.2 子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量單獨(dú)或者聯(lián)合評(píng)估結(jié)果和分娩結(jié)果相比 分娩結(jié)果顯示早產(chǎn)46 例，足月產(chǎn)164 例；子宮頸形態(tài)評(píng)估顯示早產(chǎn)32 例，足月產(chǎn)178 例；子宮頸長(zhǎng)度評(píng)估顯示早產(chǎn)33 例，足月產(chǎn)177 例；子宮頸楊氏模量評(píng)估顯示早產(chǎn)36 例，足月產(chǎn)174 例；聯(lián)合評(píng)估顯示早產(chǎn)45 例，足月產(chǎn)165 例。見表1。

表1 子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量單獨(dú)或者聯(lián)合評(píng)估結(jié)果和分娩結(jié)果相比（例）

2.3 子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量單獨(dú)或者聯(lián)合評(píng)估對(duì)早產(chǎn)的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度相比 子宮頸形態(tài)對(duì)早產(chǎn)的評(píng)估準(zhǔn)確度、敏感度和特異度分別為78.10%、34.78%、90.28%；子宮頸長(zhǎng)度對(duì)早產(chǎn)的評(píng)估準(zhǔn)確度、敏感度和特異度分別為79.52%、39.13%、90.85%；子宮頸楊氏模量對(duì)早產(chǎn)的評(píng)估準(zhǔn)確度、敏感度和特異度分別為84.76%、54.35%、93.29%；聯(lián)合子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量對(duì)早產(chǎn)的評(píng)估準(zhǔn)確度、敏感度和特異度分別為98.57%、95.65%、99.39%。聯(lián)合子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量評(píng)估早產(chǎn)的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度均高于單項(xiàng)評(píng)估（P＜0.05）。見表2。

表2 子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量單獨(dú)或者聯(lián)合評(píng)估對(duì)早產(chǎn)的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度相比（%）

2.4 早產(chǎn)組、足月分娩組的子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量相比 早產(chǎn)組的子宮頸內(nèi)口形態(tài)中T 型占比低于足月分娩組，Y 型、V 型、U 型占比高于足月分娩組，兩組子宮頸內(nèi)口形態(tài)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早產(chǎn)組的子宮頸長(zhǎng)度及子宮頸楊氏模量值低于足月分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 早產(chǎn)組、足月分娩組的子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量相比

3 討論

早產(chǎn)指的是宮內(nèi)胎兒于未足月的狀態(tài)下分娩，因生長(zhǎng)時(shí)間減少，常常會(huì)產(chǎn)生低體重現(xiàn)象，機(jī)體功能不佳，易發(fā)生窒息等一系列合并癥，因此臨床需積極預(yù)防早產(chǎn)[7-8]。先兆早產(chǎn)指的是孕婦于中晚期產(chǎn)生規(guī)律子宮收縮，該類子宮收縮只屬于子宮的生理表現(xiàn)，并非真正臨產(chǎn)時(shí)的宮縮，一般情況下宮縮間歇時(shí)間未達(dá)到10 min，單次收縮持續(xù)時(shí)間在20～30 s，間歇時(shí)間常常會(huì)不斷縮短，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)相應(yīng)延長(zhǎng)，未及時(shí)處理易演變成胎膜早破或者早產(chǎn)[9-10]。因此，臨床應(yīng)對(duì)早產(chǎn)開展積極預(yù)測(cè)，對(duì)產(chǎn)生先兆早產(chǎn)征象孕婦積極開展篩查。

早產(chǎn)發(fā)生很可能和子宮頸機(jī)能不全相關(guān)，而子宮頸的形態(tài)異常變化、長(zhǎng)度縮短屬于子宮頸機(jī)能不全的主要特征。一般情況下，孕婦子宮頸長(zhǎng)度會(huì)伴隨孕周推移呈現(xiàn)規(guī)律縮短趨勢(shì)，每周的縮短幅度在0.4～0.8 mm，且子宮頸內(nèi)口形態(tài)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化，子宮頸機(jī)能不全的孕婦子宮頸管常常會(huì)縮短和軟化，且子宮頸內(nèi)口形態(tài)會(huì)轉(zhuǎn)變成Y 型、V 型及U型[11-12]。臨床通過經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲對(duì)早產(chǎn)孕婦開展檢查，經(jīng)置入超聲探頭到陰道中，能準(zhǔn)確測(cè)量出子宮頸長(zhǎng)度，并能清晰展示出子宮頸內(nèi)口的形態(tài)，一定程度反映出孕婦子宮頸機(jī)能，進(jìn)而對(duì)早產(chǎn)做出預(yù)測(cè)[13-15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組子宮頸內(nèi)口形態(tài)中T 型占比低于足月分娩組，Y 型、V 型、U 型占比均高于足月分娩組（P＜0.05）；早產(chǎn)組子宮頸長(zhǎng)度低于足月分娩組（P＜0.05），說明結(jié)合子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸形態(tài)能對(duì)孕晚期早產(chǎn)做出有效預(yù)測(cè)，子宮頸內(nèi)口形態(tài)出現(xiàn)變化，子宮頸長(zhǎng)度越短，出現(xiàn)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高。然而單純憑借經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲評(píng)估早產(chǎn)存在一定的漏診率，因此，需積極探索出更為有效、科學(xué)的檢查方式。

既往研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸彈性成像的應(yīng)變率改變對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)具備一定價(jià)值，但具體施加多少壓力依舊無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不能準(zhǔn)確控制壓力，會(huì)影響到檢查結(jié)果準(zhǔn)確度[16-17]。本次研究采取SWE 評(píng)定子宮頸的彈性模量值，能定量評(píng)估子宮頸組織，同時(shí)非人工依賴，無需周圍參照組織，在評(píng)估妊娠期的子宮頸彈性模量值改變中適用性更高。SWE 采取馬赫?qǐng)A錐脈沖式激勵(lì)超聲系統(tǒng)，經(jīng)測(cè)量出局部組織剪切波速度，硬組織中剪切波傳播速度加快，軟組織中傳播速度較慢，達(dá)到對(duì)組織彈性模量數(shù)值的推測(cè)，當(dāng)前已被廣泛使用到乳腺、肝臟、神經(jīng)及肌肉等軟組織研究中[18-19]。國內(nèi)已將SWE 應(yīng)用到正常子宮頸和子宮頸病變研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上加以SWE 能提升對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，操作簡(jiǎn)單，是早產(chǎn)評(píng)估中一項(xiàng)重要的檢查途徑[20-21]。本次研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組子宮頸楊氏模量值低于足月分娩組（P＜0.05），這反映出子宮頸楊氏模量值也是早產(chǎn)評(píng)估中的一項(xiàng)重要指標(biāo)。210 例孕晚期孕婦分娩結(jié)果顯示早產(chǎn)46 例，足月產(chǎn)164 例；子宮頸形態(tài)評(píng)估顯示早產(chǎn)32 例，足月產(chǎn)178 例；子宮頸長(zhǎng)度評(píng)估顯示早產(chǎn)33 例，足月產(chǎn)177 例；子宮頸楊氏模量評(píng)估顯示早產(chǎn)36 例，足月產(chǎn)174 例；聯(lián)合評(píng)估顯示早產(chǎn)45 例，足月產(chǎn)165 例。聯(lián)合子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量評(píng)估早產(chǎn)的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度均高于單項(xiàng)評(píng)估（P＜0.05），說明聯(lián)合經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲及SWE 檢測(cè)子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量能提升對(duì)早產(chǎn)的診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度?？紤]原因是子宮頸成熟度除和子宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)有關(guān)，還和子宮頸本身組織學(xué)特性相關(guān)，將常規(guī)超聲和SWE 結(jié)合，在觀察子宮頸形態(tài)、測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度基礎(chǔ)上，能對(duì)子宮頸力學(xué)性能做出客觀評(píng)估，有助于篩查出更多疑似早產(chǎn)孕婦，提升對(duì)早產(chǎn)的診斷效能。

總之，經(jīng)陰道子宮頸常規(guī)超聲加SWE 評(píng)估子宮頸形態(tài)、子宮頸長(zhǎng)度、子宮頸楊氏模量在孕晚期早產(chǎn)診斷中準(zhǔn)確度、敏感度和特異度較高，有助于盡早觀察到早產(chǎn)發(fā)生，及時(shí)開展安胎治療。但本次研究中依舊有一定不足存在，如病例數(shù)不多，屬于單中心研究，還需未來開展大樣本、多中心研究以進(jìn)一步論證上述結(jié)果。此外，子宮頸楊氏模量測(cè)量選取子宮頸內(nèi)口作為測(cè)量點(diǎn)，未對(duì)子宮頸外口的子宮頸楊氏模量進(jìn)行測(cè)量，還需未來加以完善。