家庭支持個體化運(yùn)動計劃對老年多發(fā)性骨髓瘤患者疲勞、睡眠和日常行為的影響

朱麗，趙引麗，田丹丹，魯英娟，郭絲錦

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西西安 710032

多發(fā)性骨髓瘤患者通常需要接受長期的治療。目前的研究往往集中在患者的治療效果和預(yù)后。但是，多發(fā)性骨髓瘤患者還需要面對疲勞、失眠、情緒管理障礙、行為機(jī)能障礙等癥狀［1-2］。這些癥狀可能與疾病本身、治療不良反應(yīng)有關(guān)，也可能與冗雜的治療程序、復(fù)雜的治療方案以及長期的隨訪需求有關(guān)［3-4］。這些是癌癥患者中最常見，但也是最容易被忽視的癥狀。這些癥狀在很大程度上影響了患者治療的積極性和依從性。國外文獻(xiàn)報道，部分患者因?yàn)檫@些癥狀甚至更加愿意面對死亡［1］。

癌癥相關(guān)的疲勞是多維度的，主觀的，被認(rèn)為是令人痛苦并且無法擺脫的。這種疲勞癥狀是通過休息不能充分緩解［3］。失眠通常與癌癥患者的疲勞有關(guān)。疲勞程度加重會導(dǎo)致患者白天睡眠時間增加以及體力活動減少，最終導(dǎo)致患者夜間失眠，生理功能紊亂和活動耐受性降低。這些癥狀會構(gòu)成一種惡性循環(huán)，逐漸導(dǎo)致患者行為失常，逃避治療，影響患者預(yù)后。

老年患者需要面對更加復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，更加容易產(chǎn)生疲勞感、失眠以及行為異常。臨床上缺乏有效的針對策略。有研究指出，運(yùn)動治療，可以使多發(fā)性骨髓瘤患者在非腫瘤特異性癥狀上獲益［5］。但常規(guī)的運(yùn)動指導(dǎo)方法存在監(jiān)督性差、患者堅(jiān)持時間短，運(yùn)動方案無個體針對性等缺點(diǎn)。家庭支持個體化運(yùn)動是以個體化運(yùn)動計劃、家庭鼓勵與監(jiān)督以及運(yùn)動情況反饋為支撐的新康復(fù)鍛煉模式。這種模式一方面由醫(yī)務(wù)工作人員根據(jù)患者條件和運(yùn)動專業(yè)知識制定了合理的運(yùn)動方案，另一方面由患者家庭成員對患者進(jìn)行鼓勵、監(jiān)督和運(yùn)動示范。這種模式可能會增加和長期維持患者從康復(fù)運(yùn)動中獲得的益處。本研究旨在探索家庭支持個體化運(yùn)動模式對年齡大于65 歲的老年多發(fā)性骨髓瘤患者疲勞、睡眠以及日常行為的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2020年3月1日—2021年12月31日在中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際骨髓瘤工作組多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）患者年齡＞65 歲；（3）接受誘導(dǎo)治療-鞏固治療-維持治療；（4）患者依從性較好，可以完成本研究中涉及的量表測試；（5）患者完成治療后，隨訪時間超過3 個月；（6）患者具有自主行為能力；（7）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者合并其他部位惡性腫瘤；（2）患者存在嚴(yán)重臟器功能衰竭；（3）患者接受自體造血干細(xì)胞移植；（4）患者伴有凝血功能障礙；（5）患者患有自身免疫性疾病；（6）患者發(fā)生骨折或其他運(yùn)動受限的疾病。具有以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例即排除于本研究。樣本量計算公式為，N1＝N2＝2［（tα/2＋tβ/2）s/δ］2。本研究一共招募110 例患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組。在隨訪過程中，觀察組和對照組各失訪2 例。最終106 例患者被納入研究，其中觀察組患者53 例，對照組患者53 例。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1．2 干預(yù)措施所有患者接受誘導(dǎo)治療-鞏固治療-維持治療。在接受治療的同時對患者進(jìn)行運(yùn)動治療干預(yù)。對照組患者接受常規(guī)運(yùn)動指導(dǎo)：要求患者每周至少進(jìn)行3 次步行鍛煉，步行時間為20 min。每周對患者進(jìn)行隨訪1 次，了解患者病情變化。觀察組患者的干預(yù)措施包括：個體化運(yùn)動計劃制定、家庭支持和監(jiān)督以及運(yùn)動情況反饋。（1）個體化運(yùn)動計劃制定：運(yùn)動包括有氧運(yùn)動和耐力運(yùn)動。在完成治療出院后，本研究對患者制定家庭個體化運(yùn)動計劃。有氧訓(xùn)練強(qiáng)度為有氧步行的水平允許患者達(dá)到最大心率的65%～80%。叮囑患者，如果在鍛煉時感到頭暈、呼吸急促或疼痛，立即停止運(yùn)動。力量耐力訓(xùn)練的強(qiáng)度為1 次最大重復(fù)重量的60%～80%，即單次重復(fù)所能舉起的最大重量。運(yùn)動計劃的制定需要基于對患者健康和運(yùn)動史的評估，以及在初始測試中確定的力量水平和有氧能力。每次運(yùn)動時間不少于20 min，運(yùn)動頻率不少于每周3 次。頻率和時間可以根據(jù)患者情況調(diào)整。（2）運(yùn)動情況反饋：由研究人員對患者進(jìn)行鍛煉演示。在確認(rèn)患者可以進(jìn)行鍛煉后，研究人員強(qiáng)調(diào)了完成運(yùn)動計劃的重要性。要求患者記錄自己的運(yùn)動情況。研究人員每周跟蹤鍛煉的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時間，并對計劃進(jìn)行修改，以適應(yīng)個人的身體功能。（3）家庭支持：鼓勵患者遵守鍛煉計劃，鼓勵家屬或重要的其他人參加測試、鍛煉演示以及監(jiān)督工作。

1．3 指標(biāo)觀察與方法所有觀察指標(biāo)在隨訪3 個月時對患者進(jìn)行評估。

1.3.1 疲勞程度評估 采用慢性病治療功能評估疲勞量表（The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F）評估患者在隨訪3 個月時疲勞程度［7］。評分越高，患者疲勞程度越大。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評估 統(tǒng)計患者白天睡眠時間和夜晚睡眠時間，采用睡眠狀況自評量表（Self-Rating Scale of Sleep）評估患者睡眠質(zhì)量［8］。評分越高，患者睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 情緒狀態(tài)評估 采用情緒狀態(tài)量表（Profile of Mood States，POMS）對患者進(jìn)行情緒狀態(tài)進(jìn)行評估［9］。分值越高，患者情緒狀態(tài)越好。

1.3.4 心理韌性評估 采用Connor-Davidson 韌性量表（Connor- Davidson resilience scale，CD-RISC）對患者心理韌性進(jìn)行評估［10］。量表分為韌性、力量和樂觀共3 個維度。分值越高，表明患者心理狀態(tài)越好。

1.3.5 健康行為評估 采用健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ（health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）對患者行為進(jìn)行評價。分值與患者行為模式良好程度正相關(guān)［11］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析本研究所有數(shù)據(jù)通過SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者基線資料比較2 組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、疾病治療階段以及病理分期上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者基線資料比較

2．2 2 組患者FACIT-F 疲勞評分比較2 組患者干預(yù)前后FACT 疲勞評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者FACIT-F 疲勞評分比較（±s，分）

表2 2 組患者FACIT-F 疲勞評分比較（±s，分）

_時間 觀察組 對照組 t P干預(yù)前 32.78 ±4.93 33.48 ±8.82 0.504 0.615干預(yù)后 35.01 ±5.16 34.73 ±7.56 0.223 0.824

2．3 2 組患者POMS 評分比較干預(yù)前，2 組患者在POMS 評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.528）；干預(yù)后，觀察組POMS 評分低于對照組（P＝0.027）。見表3。

表3 2 組患者POMS 評分比較（±s，分）

表3 2 組患者POMS 評分比較（±s，分）

_時間 觀察組 對照組 t P干預(yù)前 70.31 ±13.46 72.14 ±16.18 0.633 0.528干預(yù)后 68.29 ±9.24 71.58 ±18.14 2.249 0.027

2．4 2 組患者睡眠質(zhì)量評分比較干預(yù)前，2 組患者夜晚睡眠時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.316）；干預(yù)后，觀察組患者夜晚睡眠時間長于對照組（P＝0.003）。干預(yù)前，2 組患者白天睡眠時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.446）；干預(yù)后，2 組患者白天睡眠時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.473）。干預(yù)前，2 組患者SRSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.448）；干預(yù)后，觀察組患者SRSS 評分低于對照組（P＜0.001）。見表4。

表4 2 組患者睡眠質(zhì)量評分比較（±s，分）

表4 2 組患者睡眠質(zhì)量評分比較（±s，分）

_睡眠質(zhì)量 時間階段 觀察組 對照組 t P夜晚睡眠時間 干預(yù)前 423.68 ±86.96 404.99 ±103.16 1.008 0.316干預(yù)后 465.34 ±105.24 410.45 ±79.63 3.028 0.003白天睡眠時間 干預(yù)前 100.48 ±53.31 93.48 ±39.96 0.765 0.446干預(yù)后 96.48 ±40.06 90.47 ±45.58 0.721 0.473 SRSS 評分 干預(yù)前 36.14 ±8.91 37.55 ±10.10 0.762 0.448干預(yù)后 28.83 ±7.23 38.82 ±9.74 5.996＜0.001

2．5 2 組患者CD-RISC 評分比較干預(yù)前，2 組患者堅(jiān)韌維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.132）；干預(yù)后，觀察組患者堅(jiān)韌維度評分高于對照組（P＜0.001）。干預(yù)前，2 組患者力量維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.446）；干預(yù)后，觀察組力量維度評分高于對照組（P＜0.001）。干預(yù)前，2 組患者在樂觀維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.272）；干預(yù)后，觀察組患者樂觀維度評分高于對照組（P＜0.001）。見表5。

表5 2 組患者CD-RISC 評分比較（±s，分）

表5 2 組患者CD-RISC 評分比較（±s，分）

_CD-RISC 評分 時間階段 觀察組 對照組 t P堅(jiān)韌 干預(yù)前 29.36 ±6.16 31.83 ±10.11 1.519 0.132干預(yù)后 39.68 ±8.32 30.97 ±9.21 5.109＜0.001力量 干預(yù)前 22.14 ±7.49 21.98 ±8.45 0.103 0.918干預(yù)后 29.63 ±6.01 23.15 ±7.32 4.981＜0.001樂觀 干預(yù)前 9.86 ±3.12 9.04 ±4.41 1.105 0.272干預(yù)后 14.46 ±4.93 10.26 ±5.30 4.224＜0.001

2．6 2 組患者HPLP-II 評分比較干預(yù)前，2 組患者HPLP-II 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.773）；干預(yù)后，觀察組患者HPLP-II 評分高于對照組（P＜0.001）。見表6。

表6 2 組患者HPLP-II 評分比較（±s，分）

表6 2 組患者HPLP-II 評分比較（±s，分）

_HPLP-II 評分 觀察組 對照組 t P干預(yù)前 126.45 ±31.81 124.73 ±29.50 0.289 0.773干預(yù)后 186.93 ±25.57 132.21 ±26.41 10.061＜0.001

2．7 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組中營養(yǎng)不良患者比例低于對照組（P＝0.012）。2 組患者在便秘、血小板減少、惡心及嘔吐、骨折等并發(fā)癥發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

本研究將有氧運(yùn)動和力量抵抗訓(xùn)練結(jié)合在1 個基于家庭的個性化運(yùn)動計劃中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭支持個體化運(yùn)動可以改善老年骨髓瘤患者睡眠質(zhì)量，延長患者夜間睡眠時間，改善患者情緒狀態(tài)，提高患者韌性，以及促進(jìn)患者健康行為。家庭支持個體化運(yùn)動還可以減少患者營養(yǎng)不良以及惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，家庭支持個體化運(yùn)動并未改善患者的疲勞癥狀，但也未加重患者的疲勞癥狀。

既往的一些研究與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，建議將鍛煉作為對腫瘤患者疲勞癥狀的干預(yù)。1 項(xiàng)系統(tǒng)綜述與薈萃分析［12］表明，治療后鍛煉可以使腫瘤患者受益。但這些以鍛煉為中心的干預(yù)措施因持續(xù)時間、類型、強(qiáng)度和頻率不同導(dǎo)致效果各異，沒有特定的干預(yù)措施顯示出更加優(yōu)越的效果。鍛煉的地點(diǎn)和監(jiān)督也各不相同，但與非監(jiān)督計劃相比，基于家庭的鍛煉產(chǎn)生更顯著的結(jié)果。也有研究［13］以患者自我感覺和12 min 步行時間作為評價指標(biāo)，癌癥治療期間的鍛煉可以使患者獲益。有研究［14］指出，在年齡＜65 歲的骨髓瘤患者中，運(yùn)動可以顯著提高干細(xì)胞收集效率，減少干細(xì)胞收集時間，提高自體造血干細(xì)胞移植成功率。有研究指出，參加運(yùn)動的患者可以將血紅蛋白和血小板計數(shù)維持在良好的水平。運(yùn)動可以減少患者輸注紅細(xì)胞的需求，減少患者輸注血小板的需求。Coleman 等［15］研究指出，運(yùn)動結(jié)合促紅細(xì)胞生成劑治療貧血，有助于控制貧血，可能會減少輸血需求，甚至改善干細(xì)胞收集，從而減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。有研究指出，運(yùn)動治療可以改善腫瘤患者的免疫微環(huán)境，延緩腫瘤進(jìn)展，延長患者生存期。

需要特別指出的是，鍛煉計劃的制定必須因人而異，充分考慮患者的個體差異，特別在患者的疾病階段、是否有骨損傷以及基礎(chǔ)疾病等方面。本研究給對照組患者給予常規(guī)運(yùn)動指導(dǎo)，要求患者每周至少進(jìn)行3 次步行鍛煉，步行時間為20 min。對于觀察組而言，運(yùn)動分為有氧運(yùn)動和耐力運(yùn)動。有氧訓(xùn)練強(qiáng)度為有氧步行的水平允許患者達(dá)到最大心率的65%～80%。力量耐力訓(xùn)練的強(qiáng)度為一次最大重復(fù)重量的60%～80%。每次運(yùn)動時間不少于20 min，運(yùn)動頻率不少于每周3 次。運(yùn)動干預(yù)的全部過程，從制定計劃到運(yùn)動完成后評估以及反饋，都需要專業(yè)意見的指導(dǎo)和監(jiān)督。患者的運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動頻率和時間可以根據(jù)患者情況調(diào)整。運(yùn)動計劃制定和運(yùn)動情況反饋可以形成閉合循環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動方案的不斷調(diào)整，提高患者的適應(yīng)性和運(yùn)動積極性。除此之外，家庭支持和鼓勵是患者堅(jiān)持運(yùn)動的重要有利因素。有研究指出，在正式或有組織的運(yùn)動干預(yù)結(jié)束后，可能會阻止患者繼續(xù)鍛煉的因素包括疲勞、非條件性疾病、副作用或治療預(yù)防措施（手術(shù)、放療、化療）、缺乏自信和缺乏動力［3］。患者需要被鼓勵以及獲得正向反饋。提倡積極的運(yùn)動態(tài)度，提供減少運(yùn)動障礙的教育，并讓患者參與選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動類型和運(yùn)動量，可能會使患者更愿意堅(jiān)持和獲得更好的結(jié)果［16］。

本研究針對年齡超過65 歲的老年患者，全面評估了家庭支持的個體化運(yùn)動對疾病影響。本研究證實(shí)，患者可以通過運(yùn)動干預(yù)，獲得心理和生理方面的益處。運(yùn)動干預(yù)未對患者的疲勞感產(chǎn)生顯著的影響。本研究存在一些不足之處。第一，觀察指標(biāo)存在局限性，需要納入更多的觀察指標(biāo)；第二，由于樣本量較小，本研究沒有結(jié)合病理分期和臨床治療階段進(jìn)行分析。運(yùn)動干預(yù)可能會對不同病理分期或接受不同方式治療的老年患者產(chǎn)生不同影響。在后續(xù)的研究中，應(yīng)該進(jìn)行更加細(xì)致的分組，獲得更加具有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。第三，本研究的觀察指標(biāo)，包括睡眠時間和心理狀態(tài)的影響因素可能較多。在干預(yù)前，本研究比較了2 組患者的觀察指標(biāo)差異，雖然差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是沒有能夠直接排除混雜因素，可能對結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，本研究認(rèn)為，家庭支持的個體化運(yùn)動可以改善老年多發(fā)性骨髓瘤患者睡眠質(zhì)量，延長患者夜間睡眠時間，改善患者情緒狀態(tài)，提高患者韌性，減少并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價值。