李帥林 應(yīng)曉明 葉 鑫 李曉明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科，浙江杭州 310000

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是發(fā)生于青少年群體中的最常見脊柱側(cè)彎類型，約占所有側(cè)彎的80%，影響2%～4%的青少年。AIS 的病因分為側(cè)彎發(fā)生原因與側(cè)彎進(jìn)展原因兩大類，但兩類原因的劃分均還不明確；所以目前臨床上還找不到針對該病因的治療方法，多以矯正側(cè)彎程度或延緩側(cè)彎進(jìn)展為治療目的。AIS的治療主要分為保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療方式目前雖然已較為成熟，但一般認(rèn)為手術(shù)治療更適用于Cobb 角＞45°的嚴(yán)重AIS 患者，但高昂的醫(yī)療費(fèi)用和較多的術(shù)后并發(fā)癥使多數(shù)AIS 患者難以接受。目前臨床上針對AIS 的保守治療手段多種多樣，其中支具治療、運(yùn)動療法是以往被研究的較多的保守治療方法。近年來，關(guān)于手法治療AIS 的報(bào)道越來越多，本文就目前手法治療AIS 的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行探討，并對手法類型、療效、文獻(xiàn)可靠性及存在的問題闡述觀點(diǎn)，以期推動AIS 手法治療的臨床研究。

1 國內(nèi)外治療AIS 的手法種類

國內(nèi)外治療AIS 的方法種類較多，名稱各異，如推拿、按摩、美式整脊、中醫(yī)正骨、肌筋膜手法、關(guān)節(jié)松動術(shù)等，對上述手法進(jìn)行歸類，主要分為軟組織松解手法與關(guān)節(jié)整復(fù)類手法兩大類，臨床上往往是上述兩類手法結(jié)合應(yīng)用。

國外治療AIS 的最早文獻(xiàn)報(bào)道見于1887 年，當(dāng)時(shí)Landerer 醫(yī)師應(yīng)用手法結(jié)合牽引治療18 例脊柱側(cè)彎患者，包括輕度與中度側(cè)彎患者，均取得了良好的療效，其手法包括軟組織松解手法與關(guān)節(jié)整復(fù)類手法，且認(rèn)為軟組織手法中的深層次手法與捏法治療效果較好。之后國外治療AIS 的相關(guān)手法研究報(bào)道中，盡管兩類手法均被應(yīng)用，但多以關(guān)節(jié)整復(fù)類手法為主，以軟組織松解手法為輔。Wnuk 等運(yùn)用脊柱旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)術(shù)治療33 例女性AIS 患者，結(jié)果顯示，此手法對胸段側(cè)彎與腰段側(cè)彎均有較好的療效，Cobb 角得到顯著改善。LeBauer 等應(yīng)用肌筋膜減壓術(shù)治療1 例AIS 患者，結(jié)果顯示，患者的疼痛程度、軀干旋轉(zhuǎn)度、體態(tài)、生活質(zhì)量與肺功能均得到明顯改善?？v觀國外目前關(guān)于AIS 手法治療中，整脊療法是被應(yīng)用最多的技術(shù)。據(jù)報(bào)道，每年因?yàn)榧怪鶄?cè)彎或脊柱側(cè)彎相關(guān)性疾病就診于美國整脊機(jī)構(gòu)的患者高達(dá)270 萬人次。

國內(nèi)治療AIS 多以運(yùn)動關(guān)節(jié)類推拿手法或中醫(yī)正骨手法為主，結(jié)合電針、牽引、運(yùn)動療法等。陳玉華等運(yùn)用倒懸牽引法使患者脊柱呈牽伸狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行推拿肌肉、理筋整復(fù)關(guān)節(jié)等操作，取得良好的療效。倒懸推拿治療可使脊柱骨骼和肌肉系統(tǒng)得到很好的牽拉和伸張，配合關(guān)節(jié)矯正技術(shù)可快速矯正側(cè)彎，如能主動進(jìn)行運(yùn)動功能訓(xùn)練，將可有效改善凹側(cè)肌肉肌力，促進(jìn)側(cè)彎回正。

針灸通過調(diào)整脊柱周圍相關(guān)肌肉可使脊柱側(cè)彎凸側(cè)的相關(guān)肌群肌力增強(qiáng)進(jìn)而改善側(cè)彎，因此郭小青等以脊柱側(cè)彎的頂椎為中心，在其上、下2 個(gè)椎體的華佗夾脊穴、阿是穴處使用電針（斷續(xù)波）通電治療，凹側(cè)施以瀉法（強(qiáng)刺激），凸側(cè)施以補(bǔ)法（弱刺激），電針治療后再以推拿手法松解脊柱周圍的軟組織，頂椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法整復(fù)以通利關(guān)節(jié)，體現(xiàn)中醫(yī)“筋骨同治、筋骨并重”的指導(dǎo)思想。

AIS 是一種三維脊柱畸形，因此每一例側(cè)彎患者的側(cè)彎位置、側(cè)彎角度、側(cè)彎方向及由側(cè)彎進(jìn)一步影響骨盆、頸椎的序列均會有所不同。因此應(yīng)曉明等根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立一套針對不同側(cè)彎的矯正手法體系——分節(jié)段脊柱推拿術(shù)，該體系分為放松手法、矯正脊柱側(cè)凸手法、整復(fù)骨盆旋轉(zhuǎn)手法、整復(fù)腰椎旋轉(zhuǎn)手法、恢復(fù)頸椎曲度手法及抱頸提胸手法。其中矯正脊柱側(cè)凸手法根據(jù)脊柱節(jié)段功能解剖的不同，分為中上段胸椎側(cè)凸手法，下段胸椎、胸腰段和腰椎側(cè)凸手法。該手法體系操作時(shí)可依據(jù)側(cè)彎的具體情況選擇相對應(yīng)的手法。應(yīng)曉明等認(rèn)為，分節(jié)段脊柱推拿術(shù)主要適用于輕中度AIS 的治療，該手法的優(yōu)點(diǎn)在于矯正側(cè)彎的同時(shí)也兼顧骨盆和腰椎旋轉(zhuǎn)及對頸椎曲度的改善，有利于脊柱曲度的恢復(fù)。田俊松等在分節(jié)段脊柱推拿手法基礎(chǔ)上聯(lián)合Schroth 體操干預(yù)AIS 進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，發(fā)現(xiàn)分節(jié)段脊柱推拿手法聯(lián)合特定體操訓(xùn)練可有效改善AIS 患者的Cobb 角，其臨床效果優(yōu)于單純Schroth體操治療。

盡管具體手法操作在不同報(bào)道中存在差異，但均以關(guān)節(jié)調(diào)整類手法為主，再配以整復(fù)前的放松類手法，以上手法均能明顯減少AIS 患者的側(cè)彎角度，改善患者的腰背痛癥狀。因此，國內(nèi)治療AIS常以推拿或正骨為主、多種療法相結(jié)合的方式，以體現(xiàn)“筋骨同治、雜合以治”的中醫(yī)正骨理念。

2 手法治療AIS 的療效分析

目前針對手法治療AIS 的療效褒貶不一，關(guān)于手法治療AIS 療效的所有個(gè)案報(bào)道和隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）均顯示手法治療AIS 具有較好的臨床療效。但有學(xué)者研究后表示手法治療并沒有明顯療效，Lantz 等應(yīng)用整脊手法結(jié)合足墊治療42 例AIS 患者，結(jié)果顯示，Cobb 角平均改善0.9°，其認(rèn)為整脊手法未能有效改善側(cè)彎程度。Hasler 等將20 例AIS 患者隨機(jī)分成觀察組與手法治療組，結(jié)果顯示：經(jīng)過5 周治療后，手法治療組與觀察組在軀干旋轉(zhuǎn)度、C垂直線、脊柱柔韌性等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以往AIS 手法治療的報(bào)道中，多數(shù)為病例報(bào)道，可靠性較低。在一些對列研究中也沒有設(shè)立對照組，即使是RCT 研究，其樣本量也很少，不具有較高的可靠性，因此均不能有效評價(jià)手法治療在AIS 中的療效，也不能作為手法治療有效性的可靠依據(jù)。

總之，從以往文獻(xiàn)報(bào)道的手法治療AIS 的療效分析來看，各種手法治療AIS 均取得較好的療效，均能改善患者的體態(tài)、相關(guān)癥狀及側(cè)彎角度。

3 問題與思考

隨著手法治療在國內(nèi)外越來越被廣泛地應(yīng)用于AIS 的治療，及臨床報(bào)道的不斷增多，相關(guān)問題不斷出現(xiàn)，阻礙了手法治療的推廣與應(yīng)用。首先，在國外，部分手法治療AIS 的文獻(xiàn)報(bào)道中并沒有詳細(xì)闡述手法操作的具體內(nèi)容，導(dǎo)致研究缺少可重復(fù)性，且之后的研究者未能得到有效的手法參考或優(yōu)化手法，國內(nèi)的中醫(yī)推拿和正骨手法種類多樣，手法操作均不一致，復(fù)制性不強(qiáng)，從而使手法治療標(biāo)準(zhǔn)化難于實(shí)現(xiàn)；其次，缺少高質(zhì)量的RCT 研究以證實(shí)手法治療的療效及提高手法治療的可信度；再者，有許多報(bào)道中手法治療與其他療法（如足墊、運(yùn)動療法、牽引、氣功等）相結(jié)合應(yīng)用于AIS 的治療，但未明確哪些療法適合與手法治療相結(jié)合，哪些類型側(cè)彎適合多療法結(jié)合治療，進(jìn)而出現(xiàn)療效報(bào)道不一的情況。最后，AIS 是三維畸形，目前手法治療研究主要針對Cobb 角的改變，對水平面的旋轉(zhuǎn)及矢狀面曲度的改變（平背、圓背）的研究較少，因此臨床研究者應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注手法治療對AIS 旋轉(zhuǎn)度和矢狀面改善的研究。

綜上所述，手法治療作為一種具有潛力的脊柱側(cè)彎保守治療方法，雖然已經(jīng)被越來越多的人所接受，但缺乏令人信服、高可靠性、高質(zhì)量的研究，因此將來期望有更適合的研究方法（前瞻性的、隨機(jī)的、對照的研究）以有效地評價(jià)其療效，使手法治療在AIS 保守治療中占有重要的一席，同時(shí)也使手法醫(yī)學(xué)走得越來越遠(yuǎn)，越來越廣。