阮浩航，董徽，李弘武，王娟，劉如，鄒玉寶，蔣雄京

1 臨床資料

患者女性，33歲，1 個(gè)月前常規(guī)體檢超聲發(fā)現(xiàn)右腎巨大動(dòng)脈瘤，為求進(jìn)一步診治入院。既往無特殊病史，不吸煙，無高血壓、糖尿病及高脂血癥。入院體格檢查：體溫36.2℃，脈搏65 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未發(fā)現(xiàn)陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀4.4 mmol/L，血鈉143.1 mmol/L，血肌酐82.0 μmol/L，尿素氮6.0 mmol/L，空腹血糖4.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血沉6 mm/L，C反應(yīng)蛋白2.0 mg/L。同步四肢血壓監(jiān)測(cè)示：四肢血壓對(duì)稱，正常范圍。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)在正常范圍。腎動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）提示：右腎動(dòng)脈主干中段發(fā)出第二支一級(jí)分支（直徑約2 mm），供血腎上極，主干局限狹窄約50%，緊鄰狹窄的主干側(cè)壁聯(lián)接巨大梨形動(dòng)脈瘤（26 mm×16 mm），瘤頸直徑9 mm，未見瘤體發(fā)出腎動(dòng)脈分支（圖1）。左腎動(dòng)脈未見異常。

圖1 患者腎動(dòng)脈CT 血管造影

基于本例患者為年輕女性，病變血管的影像學(xué)特征符合纖維肌性發(fā)育不良（FMD），并排除了動(dòng)脈粥樣硬化及血管炎，診斷為腎動(dòng)脈FMD，右腎動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈瘤。入院后第二天行經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影，所見與CTA 所見一致（圖2）。因腎動(dòng)脈瘤巨大且合并腎動(dòng)脈狹窄，有介入治療指征。因近動(dòng)脈瘤開口有一腎動(dòng)脈分支發(fā)出，用覆膜支架覆蓋動(dòng)脈瘤開口雖然可以封閉動(dòng)脈瘤并消除腎動(dòng)脈主干狹窄，但也會(huì)封閉分支血管的開口，可能導(dǎo)致該分支動(dòng)脈供血區(qū)缺血壞死，故決定采用金屬裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。先于右腎動(dòng)脈狹窄處置入6 mm×19 mm 支架一枚，造影顯示狹窄解除，病變處血流通暢（圖3A）。隨后，推送微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔送入瘤腔，經(jīng)微導(dǎo)管順序推入彈簧圈至瘤腔填滿，復(fù)查造影示動(dòng)脈瘤內(nèi)無對(duì)比劑填充，腎動(dòng)脈主干及分支血流灌注良好（圖3B）。出院后予阿司匹林（100 mg，1 次/d），一個(gè)月后隨訪，血壓、尿常規(guī)、腎功能均正常，腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲提示支架通暢，栓塞的瘤體內(nèi)未探及血流。

圖2 患者術(shù)前經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影

圖3 患者術(shù)中經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影

2 討論

FMD 是一種動(dòng)脈壁肌肉組織的特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎癥性疾病，導(dǎo)致中小動(dòng)脈病變，常累及腎動(dòng)脈。FMD 病理學(xué)上分為內(nèi)膜、中膜和外膜三型。其中外膜型FMD（動(dòng)脈周圍增生）最少見，其特征是病變部位局限，以瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤為表現(xiàn)形式[1]。本例符合外膜型腎動(dòng)脈FMD。

FMD 如導(dǎo)致腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可引起腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致大出血和腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本例腎動(dòng)脈狹窄合并巨大動(dòng)脈瘤，治療的目的在于預(yù)防腎動(dòng)脈瘤破裂和發(fā)生腎血管性高血壓，以及保護(hù)腎臟功能。腎動(dòng)脈瘤治療指征目前仍存爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘤體直徑＞20 mm 是手術(shù)治療主要指征，包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[3]。腔內(nèi)治療主要包括覆膜支架置入隔絕術(shù)與動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)[2]。但如果瘤體緊接狹窄的腎動(dòng)脈，系狹窄后動(dòng)脈的正性重塑所致，只糾正腎動(dòng)脈狹窄就可能使瘤體自行萎縮或停止擴(kuò)大[3]。本例腎動(dòng)脈瘤巨大，位于腎動(dòng)脈主干側(cè)壁，開口較寬，考慮系動(dòng)脈壁發(fā)育薄弱所致，破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，有明確的介入指征。如果使用覆膜支架隔絕術(shù)會(huì)造成臨近腎動(dòng)脈分支的急性閉塞，導(dǎo)致該分支動(dòng)脈供血區(qū)缺血壞死，故采用金屬裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。應(yīng)用球囊或裸支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)可以禁錮彈簧圈從寬瘤口膨出，使彈簧圈形變限于動(dòng)脈瘤內(nèi)，避免非瘤血管受彈簧圈栓塞影響。本例治療結(jié)果滿意，表明對(duì)于有介入適應(yīng)證的FMD 病變，采用個(gè)性化的腔內(nèi)治療方法可以微創(chuàng)解決一些解剖復(fù)雜的血管病變，與外科開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、療效好等優(yōu)點(diǎn)。本例患者采用裸支架輔助彈簧圈栓塞治療腎動(dòng)脈FMD 狹窄合并巨大動(dòng)脈瘤，創(chuàng)傷小、安全有效，供臨床實(shí)踐參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突