集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)供給問題及對策

王 瑩，蘇園園

（上海工程技術(shù)大學，上海 201600）

一、相關(guān)背景

在2016年8月20日召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記闡述了推進健康中國建設(shè)的重大意義，做出了加快推進健康中國建設(shè)的重大部署。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年年底，全國60周歲及以上老年人口共25 388萬，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65周歲及以上老年人口17 603萬，占總?cè)丝诘?2.6%。我國已進入了人口老齡化加快發(fā)展期，老年人的治療看護需求日益突出，完成“健康老齡化”成為一項緊要的社會發(fā)展任務(wù)。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合的新型養(yǎng)老形式恰是迎合了老齡社會健全發(fā)展的方針，它是以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，在供應(yīng)生活照料、進行心靈慰藉的基礎(chǔ)上，偏重提升疾病診療護理、健康檢查、大病康復、臨終關(guān)懷等療養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)方法。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為目前醫(yī)療和養(yǎng)老界廣泛關(guān)注的議題，不管在學術(shù)鉆研領(lǐng)域還是在國家決策高度，都成為關(guān)鍵內(nèi)容。自1999年起，我國開始步入老齡化社會，且老齡化進程高于世界平均水平。老年人口持續(xù)上升以及老年病的頻發(fā)，使得對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求上升。按照供需數(shù)據(jù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給小于需求，供需處于失衡狀態(tài)。龐大的人口數(shù)量和不斷提升的撫養(yǎng)比對未來的養(yǎng)老工作提出了新的要求。老年人口的不斷增多以及老年病頻發(fā)，會導致空巢老人和自理能力較差的老年人進一步增加，若沒有充足的養(yǎng)老機構(gòu)進行保障，老年人自身的生命質(zhì)量會降低，增加家庭負擔，甚至會引發(fā)社會矛盾。

目前，學界關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的供需矛盾問題的探討主要從以下兩個方面展開。首先，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀方面。第一，基于供給視角。鄧大松、李玉嬌（2018）認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所存在的供給瓶頸包括政策支持不足、制度供給缺位；韓蘊琪、謝舜（2017）在通過文獻研究后得出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政府行為存在的問題包括資金支持不夠、資源整合力度不大、相關(guān)制度缺失和管理混亂現(xiàn)象，需要進行供給側(cè)改革；黃坤、方永勝（2019）認為，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)存在的問題包括制度政策不完善、人才短缺、投資成本高、可持續(xù)供給資金供給不足、供給主體單一、評估機制缺失、資源利用率低；上述學者都認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給瓶頸包括制度碎片化以及政府職能的不明確，本文將借鑒上述學者的觀點，同時結(jié)合缺乏專業(yè)人才團隊這個角度來研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給問題。第二，基于需求視角。鄧大松、李玉嬌（2017）認為，當今醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的需求困境包括支付能力有限及有效需求和需求層次化遞進與市場匹配度下降。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求問題，本文在總結(jié)鄧大松、李玉嬌的觀點基礎(chǔ)上，又提出了傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式產(chǎn)生的費用不能納入醫(yī)保報銷體系這兩個角度進行論述。其次，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化對策研究方面。董慧慧（2019）指出，要完善社會保險制度、加大資源投入提升醫(yī)護服務(wù)水平、轉(zhuǎn)變養(yǎng)兒防老傳統(tǒng)觀念以及進行規(guī)范化管理；李鳳月、董申琪（2017）認為，要加大政策支持力度、規(guī)范醫(yī)療行為，將社會資本引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最初起源于發(fā)達國家，人口老齡化形勢嚴峻以及傳統(tǒng)的供給方式無法滿足人們需求的實際情況，推動了政府對“醫(yī)”和“養(yǎng)”的整合。同春芬、王珊珊（2016）指出，在國外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制研究中，英國、日本、美國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有較為典型的研究成果。具體來說，其成果主要有以下三點：英國關(guān)于綜合照料項目的研究、日本關(guān)于長期介護保險的研究和美國關(guān)于PACE計劃的研究。宋嚴（2020）指出，英國采用醫(yī)養(yǎng)整合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，美國所采用的是以社區(qū)養(yǎng)老為主的模式，而日本所采用的是醫(yī)療轉(zhuǎn)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。上述學者都認為應(yīng)通過完善制度進行優(yōu)化，在此從改善醫(yī)保報銷體系，構(gòu)建新時代養(yǎng)老觀念和加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)這幾方面加以論述。

國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究比較成熟，無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達國家，老年人口數(shù)量增多是必然趨勢，同時隨著生活水平的提高，人們對于養(yǎng)老服務(wù)要求提高，所以對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究顯得格外重要。在該模式下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有完善的產(chǎn)業(yè)鏈和服務(wù)鏈，支持養(yǎng)老機構(gòu)品牌化、連鎖化、規(guī)?；⒓夯l(fā)展，形成一批產(chǎn)業(yè)鏈長、覆蓋領(lǐng)域廣、競爭力強、經(jīng)濟社會效益顯著的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和產(chǎn)業(yè)集群。

二、投資集團醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的問題分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體是養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，在該模式下，養(yǎng)老機構(gòu)針對入住老人除提供生活照料和文體活動之外，還設(shè)置了包括診療、護理、康復、健康教育、健康體檢與評估、日常保健、心理輔導等醫(yī)療服務(wù)項目。機構(gòu)內(nèi)設(shè)健康會所、介護中心，通過與第三方和周邊醫(yī)院建立合作機制，并對接醫(yī)院老年科，為老人定期提供個性化醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了“小病不出養(yǎng)老院，大病不出醫(yī)院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)特色。但是在機構(gòu)運行過程中，很難達到預期目標，在分析集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)狀后，將主要問題歸納為以下四個方面。

（一）制度碎片化，政府機構(gòu)職權(quán)不明確

根據(jù)對該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)項目情況的分析來看，主要的問題就是對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)還缺乏制度、法律和政策的支持。在政府各部門之間，尤其是民政部門、衛(wèi)生部門和財政部門等缺乏有效地溝通和協(xié)調(diào)，機構(gòu)內(nèi)部松散，沒有形成一定的協(xié)作機制。尤其是在一些失能失智或者臥床殘疾的老年人需要緊急服務(wù)時，不能做到及時救助，工作效率較低。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制中，涉及社保、衛(wèi)生、民政三條主線，然而就目前的協(xié)作情況來看，這三條主線呈現(xiàn)分立的狀態(tài)。這樣的狀況導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受制度分設(shè)、財政分割等因素的制約，使得各部門在政策的調(diào)整和落實上存在一定的分歧。

（二）資源整合力度不大，缺乏專業(yè)的人員和團隊

在該模式下，醫(yī)護人員的構(gòu)成呈以下特征：一是由于工作強度較大、工資待遇比較低，所以使得招聘到的護理人員學歷層次偏低，養(yǎng)老機構(gòu)很難聘請到高學歷的專業(yè)護理人員。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的人員崗位面臨吸引力不足且人才流失率較高的困境，導致具有高級專業(yè)素質(zhì)的護理人員較少且流失嚴重。養(yǎng)老行業(yè)的特征是風險大、投入多、利潤較低，再加上一些醫(yī)療服務(wù)的保障、設(shè)備的購買以及聘請醫(yī)護人員的工資，成本投入十分大。現(xiàn)階段，由于政策的滯后效應(yīng)，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給主體較為單一，大多數(shù)的供給主體為公有機構(gòu)，民營力量投入不足，積極性不高。加之政府對于公有機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有很多財政和政策上的支持，無論是在設(shè)備的購置還是在醫(yī)護人員工資的支出等方面都有財政補助。然而，對于民營等其他類型的養(yǎng)老機構(gòu)還未建立有效的資金投入機制，從而導致民營性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)積極性不高。

（三）收費標準較高

集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)收費標準較高，這對于收入水平不高、收入來源較少的老年人來說是一筆不小的經(jīng)濟負擔，導致眾多老年人即便需要這些養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，也會放棄入住較為專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，這一現(xiàn)象使得養(yǎng)老服務(wù)的實際購買量較低，人員入住率低，有效需求不足，不能有效地緩解人口老齡化。同時，老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)不能進行醫(yī)保報銷，老人在養(yǎng)老機構(gòu)中所產(chǎn)生的費用只能由個人的養(yǎng)老金或者子女出資承擔，這種醫(yī)保制度不完善的現(xiàn)象導致很多老年人在選擇養(yǎng)老機構(gòu)時會心存顧慮，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的人數(shù)極大減少。

（四）受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響

在傳統(tǒng)觀念中，“養(yǎng)兒防老”是養(yǎng)老的主要形式。大多數(shù)人認為生兒育女的主要原因，就是希望自己年老時能夠老有所依，認為老人在年輕時的默默付出，是希望自己年老之后兒女能承擔贍養(yǎng)自己的責任。于是社會上會有這樣一種觀念：將老人送到養(yǎng)老院，就是不孝的行為，被送進養(yǎng)老院的老人也會受到周圍人的議論。這一觀念也直接影響著養(yǎng)老機構(gòu)的進一步發(fā)展，阻礙著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度的落實。

三、完善集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的對策

從分析現(xiàn)狀問題可以得出，影響集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展的因素主要有制度缺失、人才隊伍建設(shè)落后、服務(wù)定位不夠明晰、傳統(tǒng)觀念的影響。因此，在完善集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展的對策方面，也分別針對上述四個方面，探討如何進一步改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)現(xiàn)狀。

（一）明確政府職權(quán)，加快制度落實

相關(guān)部門需要明晰管理權(quán)限，避免“多龍治水”現(xiàn)象。首先，對于政府來說，要扮演好收費標準“裁判員”這一角色，同時要在理念方面堅持人人共享養(yǎng)老服務(wù)這一原則，在實踐方面擴大養(yǎng)老補貼的這一范疇。在這一過程中，政府既要不斷地去吸收一定的社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)當中去，也要加強對于相關(guān)配套措施的準備，防止“缺位”現(xiàn)象的發(fā)生，政府還需要在尊重市場規(guī)律，推動市場配置醫(yī)養(yǎng)資源、發(fā)展醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的同時，保障老年人的基本權(quán)利，確保他們能夠享受到相對公平的待遇。同時，還要加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)行為的監(jiān)督檢查，建立符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標準的機構(gòu)考核體系。

（二）加大資源整合和投入力度，加強人才隊伍建設(shè)

要合理分配醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源，從提高養(yǎng)老服務(wù)人才的質(zhì)量和數(shù)量方面著手。首先，要在高校中創(chuàng)新老年服務(wù)專業(yè)，進行護理技能的精準定位，并且在招生和就業(yè)時給予一定優(yōu)惠政策，比如招生時減免部分學費、畢業(yè)后可以參考“大學生村官”的待遇方式，提高社會對該職業(yè)的認同度，培養(yǎng)合格的養(yǎng)老護理人員。加強對工作人員的社會保障，維護職工合法權(quán)益。其次，應(yīng)注重對養(yǎng)老護理員的技能考核，在機構(gòu)內(nèi)部要定期進行知識技能的競賽和實操訓練并進行考核，考核成績及格的員工可以得到一定獎勵，獲得職業(yè)滿足感。解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的用人問題時，在利用機構(gòu)內(nèi)護理資源的基礎(chǔ)上可以通過結(jié)合其他社會資源的方式，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作人員培訓基地。最后，每一位勞動者的勞動都是有價值的，這種價值可以是物質(zhì)上的也可以是精神上的，應(yīng)適度提高機構(gòu)工作人員的待遇水平，確保養(yǎng)老護理人員的工資不低于社會平均工資水平，建立公平的工資機制，穩(wěn)定養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人才隊伍。

（三）明確服務(wù)定位

我國社會經(jīng)濟在不斷地發(fā)展，人們對于養(yǎng)老問題的重視程度也在不斷提升。我國人民對于養(yǎng)老模式的選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，但是這種模式在不斷發(fā)展的過程中，需要循序漸進，還需要結(jié)合每個省份的實際情況逐步發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度的推進，取決于醫(yī)保政策的完善，例如當老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療費用時，這部分費用是否能夠納入醫(yī)保報銷的范圍。要想把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷體系，相關(guān)部門就應(yīng)更加明確在養(yǎng)老機構(gòu)中提供醫(yī)療服務(wù)的重要性，同時加強規(guī)范化建設(shè)，以此來提高養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（四）加大宣傳力度，構(gòu)建新時代養(yǎng)老觀念

受傳統(tǒng)觀念影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展緩慢，要通過社會輿論的力量逐漸轉(zhuǎn)變國民養(yǎng)老觀念，構(gòu)建新時代養(yǎng)老觀念。進入新時代，隨著全面小康社會的到來，老年人需要的不僅是物質(zhì)的滿足，更多的是精神價值的實現(xiàn)，所以只有從內(nèi)心去理解，才能有更多的人去接受機構(gòu)養(yǎng)老，從而進一步推進養(yǎng)老方式改革。

總之，集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的發(fā)展順應(yīng)了老齡化發(fā)展潮流，如何提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的有效供給顯得格外重要。這不僅要政府從制度上不斷進行完善，同時也需要社會組織、個人等共同配合，從而推動集團式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)向更高水平發(fā)展。