黃啟鴻,吳 昊,叢德剛,施 偉,劉克元,陳 柯,宋紹輝
(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心胸外科,浙江 杭州 310015)
胸腔鏡術(shù)后留置胸腔引流管已成為一種常規(guī)操作,其主要目的是將胸腔內(nèi)殘余的氣體及液體排出體外,以減輕對(duì)心肺組織的壓迫。目前,臨床上對(duì)胸腔鏡術(shù)后留置胸管的管徑粗細(xì)存在一定爭議。部分研究者認(rèn)為胸管管徑過粗會(huì)增加術(shù)后疼痛感,影響患者咳嗽咳痰及早期下床活動(dòng),從而增加肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率。另有研究者則認(rèn)為胸管管徑過細(xì)容易導(dǎo)致引流管阻塞,造成術(shù)后引流不暢。我們基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念,從術(shù)后有效的疼痛管理出發(fā),將28 F胸管與7 F中心靜脈導(dǎo)管相結(jié)合的序貫引流法用于術(shù)后胸腔引流,獲得了滿意的臨床效果。
1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年12月在我院進(jìn)行單孔胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結(jié)清掃的118例肺癌患者臨床資料,將術(shù)后胸腔同時(shí)留置胸管及中心靜脈導(dǎo)管者納入觀察組,共62例,單純留置胸管者納入對(duì)照組,共56例。觀察組中男34例,女28例,年齡22~78歲,行肺上葉切除術(shù)33例,肺中葉切除術(shù)8例,肺下葉切除術(shù)21例。對(duì)照組中男23例,女33例,年齡28~79歲,行肺上葉切除術(shù)27例,肺中葉切除術(shù)6例,肺下葉切除術(shù)23例。2組患者的性別、年齡及肺葉切除部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)病理活檢或術(shù)中經(jīng)快速冰凍診斷為肺癌,具有行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征;②行單個(gè)肺葉切除的患者;③術(shù)前身體一般狀況良好,認(rèn)知與表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前已患有可引起疼痛的疾??;②肺與胸膜嚴(yán)重粘連、腫瘤侵犯胸壁組織的患者;③術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或二次手術(shù)進(jìn)胸的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,患者及家屬知情同意。
1.2 臨床處理 所有患者于腋前線第4或第5肋間做一長約5 cm的切口進(jìn)胸,行單孔胸腔鏡手術(shù)。對(duì)照組于切口靠外處放置28 F胸腔引流管一根,予4-0魚骨線逐層縫合肌肉及皮下組織,予3-0可吸收倒刺線縫合皮膚,皮膚外預(yù)留一定長度的縫線用于拔管后收緊切口,待術(shù)后患者咳嗽時(shí)胸腔引流瓶無氣泡漏出且24 h液體引流量小于100 mL后復(fù)查胸片,除外氣胸及明顯胸腔積液后予拔除胸管。觀察組同法于切口處放置28 F胸腔引流管一根,另于腋后線第7肋間留置中心靜脈導(dǎo)管一根,予絲線縫合固定并夾管,待術(shù)后患者咳嗽時(shí)胸腔引流瓶無氣泡漏出且24 h液體引流量小于300 mL后復(fù)查胸片,確認(rèn)無氣胸后予拔除胸管,同時(shí)開放中心靜脈導(dǎo)管外接引流袋繼續(xù)引流積液,每日定期予生理鹽水沖管及注射器抽吸,待胸腔24 h液體引流量小于100 mL且無氣體抽出后拔除中心靜脈導(dǎo)管。
兩組患者手術(shù)結(jié)束后即開始給予枸櫞酸舒芬太尼自控式鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛治療,劑量為1.5~2 μg/h,2天后撤泵。撤泵后若患者疼痛評(píng)分>3分,則間斷給予氟比洛芬酯等靜脈止痛藥物鎮(zhèn)痛,每日給藥前再次對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,待疼痛評(píng)分≤3分時(shí)停用靜脈止痛藥物。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 疼痛評(píng)分 術(shù)后第1~4天,每天采用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,評(píng)分范圍為0~10分,分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。
1.3.2 置管時(shí)間 觀察組分別記錄胸管及中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間,對(duì)照組記錄胸管留置時(shí)間。
1.3.3 靜脈止痛藥物使用時(shí)間 記錄手術(shù)結(jié)束至所有靜脈止痛藥物停用的時(shí)間。
1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張、皮下氣腫、切口愈合不良的情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理??傮w服從正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后第1天,觀察組與對(duì)照組的NRS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05);術(shù)后第2~ 4天觀察組患者的NRS疼痛評(píng)分、置管時(shí)間及靜脈止痛藥物使用時(shí)間顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表1。 術(shù)后,觀察組肺部感染、肺不張、切口愈合不良的發(fā)生率分別為8.06%、9.68%、1.61%,均低于對(duì)照組(23.21%、25.00%、12.50%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=5.224、4.908、3.930,均<0.05);觀察組的皮下氣腫發(fā)生率(8.06%)與對(duì)照組(16.07%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=1.804,=0.178)。
表1 兩組患者NRS疼痛評(píng)分、置管時(shí)間及靜脈止痛藥物使用時(shí)間比較
術(shù)后疼痛是影響胸腔鏡肺癌手術(shù)患者快速康復(fù)的重要原因,而胸腔引流管管徑粗細(xì)與患者術(shù)后疼痛密切相關(guān)。臨床上常用的胸管管徑為16~32 F,其對(duì)應(yīng)直徑約為5~10 mm。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為粗管徑引流管引流效果好,因其不易堵管,能夠保證手術(shù)后的通暢引流。但隨著ERAS理念的不斷引入和發(fā)展,越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到適當(dāng)縮小引流管的管徑能夠有效減輕術(shù)后疼痛,更有利于患者術(shù)后康復(fù)。劉錚等在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后使用小兒18F胸管進(jìn)行引流,發(fā)現(xiàn)引流管管徑縮小后能夠有效降低患者術(shù)后疼痛及縮短止痛藥物使用時(shí)間。更有學(xué)者嘗試單純應(yīng)用8F引流管甚至管徑更細(xì)的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后引流,發(fā)現(xiàn)能夠明顯提升患者的術(shù)后舒適度,但引流管過細(xì)仍存在一定的堵管風(fēng)險(xiǎn)。我們在術(shù)后使用28F胸管聯(lián)合管徑較細(xì)的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行序貫引流,既避免了術(shù)后早期引流量多時(shí)因管徑過細(xì)導(dǎo)致的引流不暢問題,又解決了因管徑過粗且長時(shí)間留置導(dǎo)致的疼痛問題。
本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第1天絕大多數(shù)患者處于未拔管狀態(tài),且兩組患者的疼痛評(píng)分無明顯差異,說明觀察組額外留置的中心靜脈導(dǎo)管并未增加患者的術(shù)后疼痛感。徐亮亮認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì),材質(zhì)柔軟,有利于置管患者主動(dòng)進(jìn)行咳嗽鍛煉,拔管后不易滲入空氣,能降低氣胸的發(fā)生率。術(shù)后第2天時(shí),觀察組有大量患者拔除了胸管,在胸腔僅有中心靜脈導(dǎo)管留置情況下,其疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,這說明引流管的粗細(xì)與患者術(shù)后疼痛程度具有明顯的正相關(guān)性。Tanaka和Li等認(rèn)為,胸管管徑越粗,對(duì)肋間神經(jīng)及膈肌的壓迫或刺激越大,更容易導(dǎo)致胸痛。
本研究中,觀察組患者術(shù)后肺部感染及肺不張的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,原因可能為觀察組患者在早期拔除胸管后疼痛情況改善,有利于進(jìn)行有效的咳嗽排痰及呼吸功能鍛煉,這與何君玲等觀點(diǎn)相同。本研究結(jié)果顯示細(xì)引流管更有利于引流管切口愈合。楊梅等比較了16 F和28 F胸管行胸腔引流后切口的愈合情況,發(fā)現(xiàn)粗管的預(yù)置線容易造成引流管口皮膚壞死甚至感染,而細(xì)管由于不需要預(yù)置線能夠增加引流管口的一期愈合率。皮下氣腫是胸管留置后的常見并發(fā)癥,與患者皮下組織疏松、引流不暢及引流管縫合固定不佳等因素有關(guān)。本研究中,早期拔除胸管并未增加患者術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率,這與范天瓊等的研究結(jié)果一致。
綜上所述,在胸腔鏡肺癌術(shù)后采用胸管及中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔序貫引流,能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛,降低術(shù)后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率,對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極的臨床意義。