鄭蕾 鄭賢應(yīng) 鄭諾 羅明財 何曉芳

1 福建省兒童醫(yī)院放射科 （福建 福州 350011）

2 福建省婦幼保健院影像科 （福建 福州 350000）

內(nèi)容提要： 目的：探討床旁X線攝片對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的診斷價值。方法：回顧性分析57例經(jīng)臨床確診NEC的患兒的床旁腹部X線征象和臨床表現(xiàn)。結(jié)果：57例NEC患兒Ⅰ期15例、Ⅱ期22例、III20例，均進行了1次或1次以上床旁X線攝片，X線影像示腸管擴張積氣48例，腸管形態(tài)欠規(guī)則、腸間隙增寬39例，腸梗阻11例，腸壁積氣21例，門靜脈積氣8例，腹腔游離氣體18例。早產(chǎn)兒47例，極低體重兒（體重低于1500g）18例，行腹腔鏡或剖腹探查并置管引流者29例，僅腹腔穿刺引流者7例。結(jié)論：床旁X線影像足以診斷NEC，并且攝片方便、高效，有助于隨時評估新生兒腹部腸管情況。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是常見的新生兒期外科急重癥，是新生兒早期死亡的重要病因之一[1]。病理學是以腸管缺血壞死為特征。臨床表現(xiàn)以腹脹、嘔吐、便血為主，發(fā)病急、病情變化快，晚期可出現(xiàn)氣腹、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。隨著早產(chǎn)兒、低體重兒甚至極低體重兒存活率的升高，本病發(fā)病率亦呈上升趨勢[2]。因此，早期識別并及時診斷該病有利于臨床對患兒進行早期治療，是降低NEC病死率、提高患兒預后質(zhì)量的關(guān)鍵。對于新生兒來說，床旁腹部X線攝片是診斷NEC的首選檢查方法[3]，其具有圖像清晰、操作簡單、省時、高效等優(yōu)點，且具有較高的經(jīng)濟價值，有助于多次復查，因而被廣泛應(yīng)用于NEC的診斷中。本文對臨床診斷為NEC的57例患兒的床旁腹部X線片進行回顧性分析，并對其特點進行歸納總結(jié)，進而提高對該病的診斷準確性，以達到早期檢出該病從而提高患兒存活率及生存質(zhì)量的目的。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集福建省兒童醫(yī)院放射科2021年1月～2022年7月經(jīng)臨床和/或X線確診的57例NEC患兒。男性42例，女性15例，年齡3h～2個月。其中早產(chǎn)兒49例。發(fā)病時間2h～25d，順產(chǎn)31例，剖腹產(chǎn)26例；出生體重在1500g以上39例，體重低于1500g 18例；孕周期＞32周32例，孕周期等于或＜32周25例，母乳喂養(yǎng)20例，非母乳喂養(yǎng)37例。57例患兒以腹脹、腹膨、嘔吐、血便為主要癥狀，其中有42例患兒出現(xiàn)不同程度的體溫波動、拒乳、窒息、血氧飽和度波動、心率變化；合并新生兒肺炎者50例；合并先天性心臟病者31例；合并肺透明膜病22例。

1.2 方法

采用美國GE optima移動X線機進行床旁腹部攝片。攝腹部平片時患兒取仰臥位，四肢用沙袋固定；懷疑有消化道穿孔或梗阻時需加拍腹部直立片或水平投射側(cè)位片，需在患兒家屬輔助下拍攝。攝片范圍：上至膈頂，下緣至恥骨聯(lián)合上緣；中心線經(jīng)劍突與恥骨聯(lián)合連線中點垂直攝入或自腹部左側(cè)向右側(cè)水平射入。曝光條件：管電壓為63kV，管電流162.5mA，曝光時間0.02s，探測器板尺寸25cm×30cm。有44例患兒行2次或2次以上檢查。對于疑似NEC或早期病情進展的患兒復查床旁腹部X線每次間隔6～8h；對于病情平穩(wěn)的NEC患兒攝片復查每次間隔48h或者更長。

1.3 圖像分析

由2名高年資主治以上放射科醫(yī)師對所有圖像進行獨立閱片并對觀察結(jié)果進行整合，達到結(jié)果一致。需要觀察的內(nèi)容包括：①對腸道擴張積氣進行觀測（規(guī)定腸管管徑大于或等于2cm為腸管擴張積氣）；②腸管的形態(tài)、腸袢的排列狀態(tài)；③是否存在腸壁增厚（規(guī)定＞2mm為增厚）；④是否存在腸梗阻；⑤是否存在腸壁積氣；⑥是否存在門靜脈積氣（規(guī)定肝門至門靜脈走行區(qū)見點狀、斑片狀透亮影為存在門靜脈積氣）；⑦是否存在腹腔積液、氣腹。

2.結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)

本組病例共57例，進行分期示Ⅰ期15例、Ⅱ期22例、Ⅲ期20例。NEC Ⅰ期患兒床旁X線僅表現(xiàn)為腸管擴張積氣（圖1）或腸管形態(tài)稍不規(guī)則，亦可見輕度腸梗阻；NEC Ⅱ期患兒床旁X線可出現(xiàn)腸管形態(tài)欠規(guī)則、腸間隙增寬，腸壁增厚，2次以上攝片提示腸管走行較固定。Ⅱ期即可出現(xiàn)腸壁積氣（圖2）、門靜脈積氣（圖3）、腸梗阻，伴或不伴有腹腔積液。NEC Ⅲ期患兒床旁X線除可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)外，可見腹部密度明顯增高、腹脂線模糊消失提示存在腹水，另外NEC Ⅲ期（圖4～圖7）常出現(xiàn)腸道穿孔征象，X線可見腹腔內(nèi)游離氣體存在。

圖1.男，13d，足產(chǎn)順娩。NEC Ⅰ期。床旁腹部平片示腸管形態(tài)欠規(guī)則、較固定，腸間隙增寬。圖2 男，3d，早產(chǎn)順娩，極低出生體重兒。NEC Ⅱ期。床旁腹部平片示左腹腸管擴張明顯，部分腸壁可見多發(fā)積氣征。圖3男，10h，早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，腹脹。NEC Ⅲ期。床旁腹部平片可見門靜脈積氣征。圖4a-b 男，7d，早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，反復腹脹5d。NEC Ⅲ期。圖4a床旁腹部平片示腸管明顯擴張積氣，部分腸管可見彌漫性小皂泡樣腸壁積氣征，肝下緣區(qū)似見斑片狀透亮區(qū)，提示存在游離氣體。圖4b床旁腹部立位片示右膈面下見新月形游離氣體，并存在腸梗阻。圖5a-b 男，11d，早產(chǎn)順娩，腹脹伴排血便。NEC Ⅲ期。圖5a床旁腹部平片示腸管形態(tài)欠規(guī)則，腸間隙增寬，部分腸管擴張積氣、見串珠樣腸壁積氣。圖5b床旁腹部水平投射側(cè)位片除見部分腸壁積氣之外，還提示腸梗阻存在。圖6 男，2d，早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，腹脹。NEC Ⅲ期。床旁腹部平片提示存在腹腔積液及游離氣體。圖7a-b 男，1月，早產(chǎn)順娩，血便。NEC Ⅲ期。圖7a床旁腹部平片提示腸管呈管型擴張，腸壁廣泛積氣，肝區(qū)見片狀透亮區(qū)；圖7b床旁腹部水平投射側(cè)位片見大量氣腹存在。

2.2 病理結(jié)果

本組病例中行腹腔鏡或開腹探查者29例，術(shù)中提示腸壁穿孔者12例。鏡下可見腸壁部分彌漫變性、壞死伴炎細胞浸潤，其余腸壁部分區(qū)域腸上皮糜爛缺失，黏膜下至漿膜各層均可見淤血、出血，腸壁血管擴張、淤血出血、水腫伴大量炎癥細胞浸潤，部分腸管見黏膜層間質(zhì)出血，黏膜下層水腫、出血及血管擴張淤血，間質(zhì)可見炎癥細胞浸潤，局灶腸壁全層壞死。

3.討論

3.1 NEC臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)

本組57例患兒均為本院新生兒重癥監(jiān)護病房患兒且無法移至放射科進行X線攝片，故均采取床旁X線攝片（包括腹部平片及腹部直立位片或腹部投射側(cè)位片）進行評估及隨訪復查。根據(jù)NEC患兒的整體狀況、胃腸道癥狀及腹部X線影像而提出的Bell-NEC分期[4]，目前仍被臨床廣泛使用并且不斷完善。NEC不同分期對應(yīng)不同的腹部X線征象[5]。NEC Ⅰ期（可疑NEC）：此期無論是臨床征象還是腹部平片均缺乏特異性，臨床癥狀較輕微。如出現(xiàn)輕微腹脹、大便潛血試驗陽性，因腸管蠕動減慢，腹部平片（2次以上攝片）常提示腸管擴張積氣、形態(tài)欠規(guī)則、走行較固定，腸間隙增寬；NEC Ⅱ期（確診期NEC）：除腸管擴張積氣、腸袢走行固定外，還常因腸壁黏膜、黏膜下層及肌層水腫充血、缺血壞死，腸腔內(nèi)氣體通過壞死變薄的腸壁可彌漫至漿膜下層，此時腹部平片將出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)如腸壁積氣、門靜脈積氣，且以前者更常見；NEC Ⅲ期（進展期NEC）：此時患兒全身狀況差，常并發(fā)各種嚴重的全身感染中毒癥狀，如彌散性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、休克等，腹肌緊張、出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀。腹部平片除見到上述X線征象外，?？梢姀V泛腹壁皮下水腫、腹腔積液、游離氣體。

根據(jù)Bell-NEC分期對其進行分期示NEC Ⅰ期15例，患兒床旁腹部X線均表現(xiàn)為腸管擴張積或腸管形態(tài)稍不規(guī)則，部分可見輕度腸梗阻；NEC Ⅱ期22例，患兒床旁腹部X線除出現(xiàn)腸管形態(tài)欠規(guī)則、腸間隙增寬，腸壁增厚，2次以上攝片提示腸管走行較固定外，Ⅱ期患兒均出現(xiàn)腸壁積氣，本組病例中出現(xiàn)門靜脈積氣者僅有7例，伴有腸梗阻者6例，伴或不伴有少量腹腔積液，X線征象不明顯。NEC Ⅲ期20例，患兒床旁X線除可以出現(xiàn)上述表現(xiàn)外，可見腹部密度明顯增高、腹脂線模糊消失提示存在腹水，另外NEC Ⅲ期常出現(xiàn)腸道穿孔征象，X線可提示腹腔內(nèi)游離氣體存在，尤其事腹部立位片或水平投射側(cè)位片對腹部游離氣體的檢出有著不可取代的價值。本組病例中行2次以上床邊腹部X線復查的NEC患兒24例，未復查或僅復查1次后行腹腔穿刺引流或腹腔鏡或開腹探查者36例。臨床醫(yī)生根據(jù)患兒全身狀況并通過追蹤腹部X線選擇治療方式。故而動態(tài)監(jiān)測可疑或者確診NEC患兒腹部X線對NEC至關(guān)重要。

3.2 鑒別診斷

當NEC的X線征象表現(xiàn)不典型、診斷存在疑難時需與下列疾病進行鑒別[6]：①腸郁張，與早期NEC的臨床表現(xiàn)相似，亦會出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，但無血便。腹部X線攝片僅表現(xiàn)為腹部大量充氣腸管，無腸管形態(tài)欠規(guī)則、腸袢固定、腸間隙增寬等征象；②腸梗阻，臨床上患兒常出現(xiàn)停止排氣、排便。腹部X線攝片可見腸管擴張明顯、加拍腹部直立片可見寬大氣液平面，該征象與NEC存在相似之處，但腸梗阻不會出現(xiàn)腸壁積氣和/或門靜脈積氣征象；③胎糞性腹膜炎，有少部分患兒可出現(xiàn)與NEC類似的腹部X線征象如腸壁積氣、腸梗阻及氣腹等，但前者多無血便，且X線提示腹腔內(nèi)出現(xiàn)斑片狀或弧形鈣化影為其特征性表現(xiàn)，可資鑒別；④先天性巨結(jié)腸，亦是兒童常見胃腸道疾病之一，無血便、以便秘為主要臨床表現(xiàn)。腹部平片多表現(xiàn)為腸管擴張明顯，尤以外周為著；⑤新生兒胃穿孔，主要是由于先天性胃壁肌層缺損，需與NEC的氣腹相鑒別，前者腹部平片和/或直立位片常提示胃泡影多消失、見大量游離氣體，后者往往仍可見擴張的胃腔影；⑥先天性腸閉鎖，亦可出現(xiàn)明顯腹脹但無血便，X線表現(xiàn)為腸管明顯擴張伴腸梗阻征象，無腸壁積氣、門靜脈積氣等征象，常伴有細小結(jié)腸，可行床旁結(jié)腸造影或在患兒狀況平穩(wěn)時至放射科行結(jié)腸造影以進一步明確診斷。

3.3 NEC的治療與轉(zhuǎn)歸

目前認為NEC的發(fā)生與環(huán)境、遺傳易感性等多重因素綜合作用于早產(chǎn)兒腸道，致使腸黏膜損傷、細菌異位從而引發(fā)腸管缺血壞死[7]。目前提倡母乳喂養(yǎng)是預防NEC的主要措施，而其他預防措施的效果均不確切。NEC Ⅰ期患兒癥狀輕微，此次需進行密切隨訪復查，當病情向NEC Ⅱ期進展后，患兒全身癥狀開始進一步加重，腹部體征更加明顯。

大量的文獻及臨床資料證實NEC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與及早治療、防止病情進一步加重可明顯改善預后[8,9]。而對于保守治療已無法控制病情發(fā)展的患兒需進行手術(shù)治療。NEC腸壁缺血壞死直至穿孔通常是一個逐漸加重的過程，往往發(fā)病急、病情變化快，部分經(jīng)保守治療后的急性期NEC止于Ⅱ期，并由此轉(zhuǎn)入腸狹窄等后遺癥期。NEC ⅡB期出現(xiàn)局限性腹膜炎時是較好的手術(shù)時機，而Ⅲ期患兒已經(jīng)發(fā)生腸缺血壞死、穿孔，是絕對手術(shù)指征。手術(shù)的目的是清除壞死組織，減輕壞死組織及腸內(nèi)容物所引發(fā)的廣泛腹膜炎及感染中毒癥狀，最大程度的延長存活腸管長度，進而提高患兒生存率及生活質(zhì)量。

總之，鑒于新生兒病情多較危重、無法至放射科進行攝片，CT掃描輻射劑量大、對新生兒的輻射危害不可預估，腸道超聲檢查多因腸氣干擾及檢查者的水平參差不齊檢查結(jié)果多存在差異，故而床旁腹部X線攝片往往作為診斷NEC的首選檢查手段。本研究通過觀察分析臨床確診為NEC患兒的床旁X線征象及臨床資料，表明床旁攝片所獲取的影像資料足以作為診斷NEC的依據(jù)，并且早期發(fā)現(xiàn)與確診NEC對降低患兒的病死率及提高其生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。但因床旁腹部X線攝片無法對腹腔積液進行定量評估、亦無法評估腸壁的血運情況，故如有必要需行進一步檢查。