單側中央動脈吻合在YamanoⅠ區(qū)手指離斷傷再植中的應用

欒彥軍，白東昱，薛亮

延安大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科，陜西 延安 716000

手指末節(jié)是人們日?；顒又凶钕冉佑|外界環(huán)境部位，也是極易受損部位之一[1]。近年來，隨著年輕患者對手部美觀需求增加，手指發(fā)生離斷傷后要求再植的愿望也愈加強烈。目前手指末節(jié)再植已經成為恢復指尖功能和外形最佳治療方式，而手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)具有組織小、損傷復雜的特點，發(fā)生離斷傷時再植難度較大[2]。既往手術由于技術限制，多僅做殘端縫合，隨著顯微外科技術的發(fā)展，臨床上越來越重視顯微縫合神經和血管的重要性。近年來采用靜脈動脈化、中央動脈分支靜脈化等方式再植，建立靜脈回流通道是較為常用方法。但有相當一部分患者由于靜脈細小或無法找到，無法進行有效靜脈吻合。針對靜脈回流較為困難的患者，本研究采用僅吻合單側中央動脈中間支、不放血的方式進行YamanoⅠ區(qū)手指離斷傷再植，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2018年12月延安大學附屬醫(yī)院關節(jié)外科收治且符合以下納入和排除標準的115例YamanoⅠ區(qū)手指離斷傷再植患者的臨床診治資料。納入標準：(1)患者為YamanoⅠ區(qū)[3]手指離斷傷；(2)斷指挫傷但完整，無損毀；(3)患者有再植愿望，并能配合術后治療。排除標準：(1)合并動脈缺損者；(2)合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病或精神障礙者；(3)合并感染、免疫功能障礙者。入選患者按照治療方法不同分為觀察組57例和對照組58例。觀察組中男性38例，女性19例；年齡(32.7±8.4)歲；利器割傷34例，撕裂傷23例。對照組中男性40例，女性18例；年齡(33.4±7.5)歲；利器割傷38例，撕裂傷20例。兩組患者的性別、年齡、傷口類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經延安大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組該組患者采用吻合單側中央動脈進行手術，手術不放血，不擴髓。具體方法：患者進行臂叢神經阻滯麻醉，部分輔助基礎麻醉，然后將離斷遠端指體拔出殘留甲板，避免損傷甲床。切除約1 cm皮緣，顯微鏡下清理創(chuàng)面并于指腹中央貼近指骨骨膜處探查中央動脈中間支(管徑最粗大)，然后修剪周圍脂肪組織，并采用肝素鹽水沖洗，確認血管是否健康，隨后標記好神經。鹽水紗布濕敷包扎，然后在近端創(chuàng)面對應位置探查，同樣標記神經，其余血管分支均結扎。采用注射器或克氏針(0.8 mm)貫穿固定指骨，并采用5-0可吸收線縫合甲床，然后吻合動脈。吻合時應穩(wěn)、準、巧，避免反復進針造成損傷。術中可根據(jù)患者具體情況修復1～2支神經，若神經由遠端抽出，修剪斷后縫合固定與原神經所在位置的脂肪組織內，術畢松開止血帶見再植體通血良好后采用3-0不可吸收線縫合傷口，創(chuàng)面采用無菌敷料覆蓋，患肢石膏固定。示例圖見圖1。

圖1 觀察組患者示例圖

1.2.2 對照組該組患者行臂叢麻醉后在顯微鏡下清創(chuàng)，標記動脈和神經后采用克氏針固定，然后縫合甲床，縫合后用手術刀于指端行一約面積0.5 mm2甲床切口，操作成功后可見切口出現(xiàn)滲血，然后將肝素鈉注入切口并維持滲血狀態(tài)。所有手術均由醫(yī)院副主任以上級別醫(yī)師進行操作。術后所有患者進行臥床休息，進行常規(guī)抗凝血、抗感染、抗痙攣和擴充血容量等相關治療，并采用紅光燈照射7 d左右。兩組患者術后隨訪6～12個月(平均8.5個月)。

1.3 觀察指標記錄兩組患者的住院天數(shù)和換藥頻率；統(tǒng)計兩組患者再植體愈合和成活情況；比較術后第6個月兩組患者斷指指甲生長長度、兩點辨別覺及手指關節(jié)活動度優(yōu)良率。

1.4 療效判定(1)再植體成活情況：術后1周內再植體皮膚正常、顏色淺紅、腫脹消失，傷口周圍無炎性分泌物等可認為再植體成活[4]；(2)斷指指甲生長長度：分別于術后即刻、術后第6個月測量斷指指甲長度，指甲生長長度(mm)=術后6個月長度-術后即刻長度；(3)兩點辨別覺[6]：檢查者用手穩(wěn)住患者的手指，讓其閉目或頭轉向一側；檢測器兩端沿指腹一側縱向測試，測試時兩點之間距離從大到小，直到不能區(qū)分兩點為止，取最小能區(qū)分點的數(shù)值為檢測值；(4)遠端指間活動度[7]：手指遠端指間關節(jié)主動屈曲和伸直能達到的最大活動角度；(5)手指關節(jié)活動度[8]：優(yōu)，手指關節(jié)活動度恢復60%及以上；良，活動度恢復40%～60%；可，活動度恢復30%～40%；差，活動度恢復低于30%。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后基本情況比較觀察組患者術后的住院天數(shù)、換藥頻率少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后基本情況比較(±s)

表1 兩組患者術后基本情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 58住院天數(shù)(d)14.86±1.52 15.74±1.67 2.954 0.004換藥頻率(次/d)9.02±1.25 9.68±1.34 2.730 0.007

2.2 兩組患者術后再植體愈合和成活率比較觀察組患者術后的再植體潰爛率、部分壞死率明顯低于對照組，再植體成活率明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后再植體愈合和成活率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的指甲生長長度、兩點辨別覺、遠端指間活動度比較術后觀察組患者的指甲生長長度、遠端指間活動度明顯長(大)于對照組，兩點辨別覺明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的指甲生長長度、兩點辨別覺、遠端指間活動度比較(±s)

表3 兩組患者的指甲生長長度、兩點辨別覺、遠端指間活動度比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)57 58斷指指甲長度(mm)13.8±2.4 11.6±2.2 5.126 0.001遠端指間活動度(°)62.5±4.4 46.7±3.8 20.620 0.001兩點辨別覺(mm)4.2±0.5 5.6±0.4 16.595 0.001

2.4 兩組患者的手指關節(jié)活動度比較術后第6個月，觀察組患者的手指關節(jié)活動度的優(yōu)良率為93.0%，明顯高于對照組的79.3%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.487，P=0.034)，見表4。

表4 兩組患者的手指關節(jié)活動度比較(例)

2.5 典型病例患者男性，37歲，沖床壓傷右手食指尖完全離斷5 h入院，急診在臂叢神經阻滯麻醉下清創(chuàng)再植術，術中吻合中央動脈中間支，并修復兩側指神經，見圖2。

圖2 典型病例

3 討論

手指末節(jié)的功能與感覺對人體進行手的抓、握、提等多項日?；顒泳哂兄匾饬x。隨著患者對美觀需求提升和顯微技術的發(fā)展，臨床對手指末節(jié)的離斷傷再植提出了更高的要求。人體雙側指固有動脈終末支在手指深屈肌腱止點的遠端吻合形成掌橫弓，同時由弓上發(fā)出分支分布于指腹。有學者觀察指尖掌橫弓分支的鑄型標本時，發(fā)現(xiàn)掌橫弓分支中縱行可分為中間支和內外側支，其中中間支管徑最為粗大[9]。高慧等[10]經解剖證實中央動脈弓有5個向遠端的分支，其中3條緊貼指腹，為終末支(外徑0.2～0.3 mm)。江克羅等[11]通過解剖發(fā)現(xiàn)指尖動靜脈之間存在廣泛的吻合，指尖血液無論從動脈或靜脈均可到達遠側血管網。綜合上述研究，可以認為動脈分支血管管徑較為粗大、動靜脈吻合廣泛存在，同時指尖缺氧耐受能力也較強，這些都為吻合中央動脈治療手指末節(jié)再植提供了一定的解剖學基礎[12]。

本研究結果顯示，術后兩組住院天數(shù)、換藥頻率、再植體潰爛率、部分壞死率、兩點辨別覺距離低于對照組，指甲生長長度、遠端指間活動度、再植體成活率、手指關節(jié)活動度優(yōu)良率高于對照組，說明僅吻合中央動脈相對于傳統(tǒng)的指端放血法治療靜脈回流較為困難的YamanoⅠ區(qū)手指斷離傷具有更好的臨床效果。推測原因如下：(1)頻繁換藥是指端放血最繁重的工作之一，而本次不放血、不擴髓的方法極大地降低了換藥頻率，在緩解醫(yī)務人員工作量的同時也能減少患者被感染的風險[13-14]。(2)指尖YamanoⅠ區(qū)組織較少，且此部位對缺血、缺氧的耐受能力較強，故僅吻合1～2條中央動脈已經能夠提供足夠的血液供應，若術后出現(xiàn)靜脈危象，再進行指尖放血亦可有效緩解靜脈回流障礙[15]。另外，此操作可降低患者手術創(chuàng)傷，對患者再植體的愈合和成活具有一定的促進作用，而住院時間的減少也印證了這一點。(3)臨床上采用傳統(tǒng)的切口放血，可在術后出現(xiàn)指腹萎蔫現(xiàn)象，影響美觀[16]。而觀察組不放血進行手術，再植成活率明顯提高，指甲生長速度和指間活動度也明顯增加。兩點辨別覺是指兩點之間小到一定程度便難以分辨兩點，其數(shù)值越小，患者手指感覺恢復情況越好。術后觀察組兩點辨別覺低于對照組，從另一個方面說明采用吻合單側動脈方式更有利于YamanoⅠ區(qū)斷離傷再植體的恢復。手指關節(jié)活動度優(yōu)良率也是評價再植體功能恢復的可靠指標，而手指關節(jié)活動度優(yōu)良率的提高可能與觀察組再植體成活率和遠端指間活動度的增加有關。

此外，為保證手指YamanoⅠ區(qū)再植的成活率，需要注意以下幾個問題：(1)手指末節(jié)YamanoⅠ區(qū)組織較少，血管短小，未避免誤傷，清創(chuàng)時應剪除皮緣后在顯微鏡下清創(chuàng)，并探查血管和神經位置[17]；(2)術中需先探查離斷指體的血管健康情況，再確定是否再植或改成其他術式，以節(jié)約手術時間；(3)中央動脈中間位置較為明確，且管徑較大，相對于其他血管分支處于更深處，受損情況一般較輕[18-19]；(4)修剪血管周圍脂肪組織時應探查神經斷裂處并標記，方便血管吻合時操作，并能防止吻合處受壓；(5)固定指骨時不穿透指骨基底也可獲得牢固固定，從而盡量減少關節(jié)損傷，促進關節(jié)功能的恢復[20]。

綜上所述，僅吻合單側中央動脈再植YamanoⅠ區(qū)手指指尖能明顯提高再植體的成活率，有效加快指甲生長速度和感覺神經恢復，同時在臨床操作中應注意盡量減少對組織的二次損傷，以促進患指康復。