成 玲，陶月仙

(杭州師范大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121)

兒童孤獨(dú)癥又稱自閉癥，由Kanner于1943年發(fā)現(xiàn)并命名。兒童孤獨(dú)癥是一種嚴(yán)重的普遍性神經(jīng)發(fā)育障礙，以交流互動障礙、語言表達(dá)缺陷和刻板重復(fù)行為為特點(diǎn)。兒童孤獨(dú)癥對患兒的成長和身心發(fā)展產(chǎn)生較大影響，給家庭、社會、教育和保健系統(tǒng)帶來極大的挑戰(zhàn)。國外研究顯示兒童孤獨(dú)癥的遺傳率約為64%～91%。有數(shù)據(jù)報(bào)告，每166個新生兒中就有1個孤獨(dú)癥患兒。我國有40～50萬兒童患有孤獨(dú)癥，且患病率呈上升趨勢。語言在日常人際交往和個人發(fā)展過程中都扮演著重要角色，而孤獨(dú)癥兒童在語言理解和溝通方面存在較大困難。有研究顯示，美國等發(fā)達(dá)國家中60%～80%的孤獨(dú)癥學(xué)生接受從學(xué)前班到高中的語言治療。而在一些發(fā)展中國家，缺乏足夠的支持服務(wù)來滿足孤獨(dú)癥兒童在學(xué)校的語言交流需求。本文綜述輕度孤獨(dú)癥兒童的語言訓(xùn)練方法，以期為推動教師和護(hù)理人員言語訓(xùn)練能力、提高孤獨(dú)癥兒童的語言交流能力提供參考。

1 孤獨(dú)癥兒童語言障礙的發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳因素 孤獨(dú)癥的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多數(shù)國內(nèi)外研究顯示與遺傳有關(guān)聯(lián)。2011年有研究發(fā)現(xiàn)，DNA中的基因變異可能會因早期大腦發(fā)育改變，大大促進(jìn)孤獨(dú)癥的發(fā)生。Wang等研究證實(shí)致病性mtDNA突變可能導(dǎo)致兒童廣泛的發(fā)育異常，從而引發(fā)孤獨(dú)癥的易感性。

1.2 神經(jīng)因素 有研究顯示中樞神經(jīng)興奮劑能夠增加一部分孤獨(dú)癥兒童的刻板行為，抗精神病藥物的使用能夠減少此類行為，推測孤獨(dú)癥的發(fā)生可能和多巴胺水平有關(guān)。碎鏡理論認(rèn)為大腦運(yùn)動前皮層F5區(qū)、頂下小葉、額下回等功能異常導(dǎo)致孤獨(dú)癥患兒社會認(rèn)知缺陷。孤獨(dú)癥與突觸結(jié)構(gòu)異常和關(guān)鍵基因突變也有密切關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患者的樹突棘修剪減少和、、等關(guān)鍵基因的突變可影響神經(jīng)元之間的突觸功能，從而造成神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)發(fā)生功能紊亂。

1.3 其他因素 國內(nèi)外亦有諸多研究顯示，環(huán)境感染和免疫因素與孤獨(dú)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。曹濤等認(rèn)為孕期子宮內(nèi)感染，如巨細(xì)胞病毒感染，可能引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免疫功能紊亂，是引發(fā)孤獨(dú)癥的危險因素之一。Shwood等證實(shí)孤獨(dú)癥幼兒的血漿IL-1b、IL-6、IL-8和IL-12p40細(xì)胞因子水平顯著升高，與患兒的溝通受損和行為障礙有關(guān)。

2 孤獨(dú)癥兒童語言障礙的臨床表現(xiàn)

2.1 語音障礙 一個人的語言發(fā)展包括語音、語義、語法和語用方面的習(xí)得。臨床上，約87.1%的孤獨(dú)癥患兒首要癥狀為語言障礙，在許多方面，語言障礙是孤獨(dú)癥中最受限制的部分。語音障礙主要包括語音發(fā)育障礙、構(gòu)音障礙和語調(diào)障礙。孤獨(dú)癥兒童的先天語音發(fā)育與正常兒童相比有很大差別，一般兒童在8～9個月就能模仿成人發(fā)音，1.5～2歲能用簡單的語言表達(dá)自己的需要，而孤獨(dú)癥患兒發(fā)音功能明顯滯后且發(fā)音困難，大部分在2～3歲還不能表達(dá)出有意義的詞語和句子，部分兒童終生缺失發(fā)音功能，即使有發(fā)音功能的患兒，也難以開始或保持一段交談。構(gòu)音障礙主要表現(xiàn)是表達(dá)咬字不清，主要包括：省略音、替代音、歪曲音和贅加音。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童與普通兒童在語音表達(dá)發(fā)展方面并無明顯差異，但由于孤獨(dú)癥兒童先天存在發(fā)音困難，表達(dá)時吐字不清，無法辨認(rèn)其表達(dá)的情感信號和中心思想，導(dǎo)致交流不暢。孤獨(dú)癥兒童和正常兒童的發(fā)音語調(diào)大不相同，重音常常錯誤，音調(diào)單一、平淡、沒有起伏，有時可能出現(xiàn)高聲尖叫。研究發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)這種情況的原因可能是孤獨(dú)癥兒童在韻律感知與表達(dá)方面與正常兒童相比有顯著差異。

2.2 語義障礙 語義障礙即語義理解障礙，孤獨(dú)癥兒童的語言理解能力發(fā)展較慢，語言發(fā)展落后是最普遍的特征，這也是孤獨(dú)癥兒童家長尋求幫助的首要原因。雖然孤獨(dú)癥兒童的詞匯記憶能力較好，但對語言的理解、抽象、推理、類化和綜合能力較差。孤獨(dú)癥兒童對看過的物品，在其變換地點(diǎn)和形式之后就不認(rèn)識；對聽過的話語，可能會產(chǎn)生回聲式語言，一種是即時性回聲語言，另一種是延遲性回聲語言。即時性回聲語言是孤獨(dú)癥兒童機(jī)械地重復(fù)剛剛聽到的所有話語或部分話語；延遲性回聲語言指孤獨(dú)癥兒童不立馬重復(fù)剛才的話語，而是重復(fù)過去曾聽到的一些話語。有研究發(fā)現(xiàn)，部分孤獨(dú)癥患兒以學(xué)習(xí)障礙為主要特征，可能與孤獨(dú)癥患兒的語言理解障礙有關(guān)。

2.3 語法障礙 語法障礙主要涉及代詞運(yùn)用障礙與回避、語法結(jié)構(gòu)理解和運(yùn)用障礙。代詞運(yùn)用混亂指“你”“我”“他”等人稱代詞在使用過程中的混亂，這表明孤獨(dú)癥兒童在交流時存在轉(zhuǎn)換角色的困難,也反映了孤獨(dú)癥兒童對自己和他人概念化的加工過程存在問題。代詞運(yùn)用回避指孤獨(dú)癥兒童在交流時故意回避人稱代詞使用的現(xiàn)象。人稱代詞使用混亂與回避的現(xiàn)象造成了交流對象無法準(zhǔn)確理解孤獨(dú)癥患兒表達(dá)的內(nèi)容，進(jìn)一步加劇了孤獨(dú)癥患兒的溝通障礙。有研究顯示，對于那些有語言表達(dá)能力的孤獨(dú)癥兒童來說，語法結(jié)構(gòu)理解和運(yùn)用障礙的跡象是突出的，孤獨(dú)癥兒童對句子結(jié)構(gòu)的理解不完善且掌握較差，導(dǎo)致了他們在語法應(yīng)用過程中表現(xiàn)不理想，可能會出現(xiàn)主謂賓搭配不當(dāng)、語氣詞和連接詞等應(yīng)用困難，只能講簡單句，語法應(yīng)用刻板和轉(zhuǎn)化能力差等諸多問題，阻礙了他們自身語言的發(fā)展。

2.4 語用障礙 孤獨(dú)癥患兒一個很重要的缺陷就是溝通障礙，即語言應(yīng)用障礙。具體體現(xiàn)為與他人交流沒有反應(yīng)或較少反應(yīng)，缺少與他人的目光交流；交流時只是機(jī)械地傳遞事實(shí)信息，很少帶有感情色彩；發(fā)起或維持話題的能力較差；時常自言自語，甚至有時會出現(xiàn)不尋常的語言，比如模仿語言和怪異語言的使用；孤獨(dú)癥患兒也無法準(zhǔn)確表達(dá)自己的基本生活需要、疾病痛苦、學(xué)習(xí)需求和情感訴求，嚴(yán)重阻礙了他們的成長和發(fā)展。

3 語言訓(xùn)練方法

3.1 語音語調(diào)訓(xùn)練 語音語調(diào)訓(xùn)練主要適用于能發(fā)音且發(fā)音部位正常但音調(diào)單一、平淡、沒有起伏的孤獨(dú)癥患兒，通過語音語調(diào)訓(xùn)練可以提高孤獨(dú)癥患兒發(fā)音聲調(diào)的準(zhǔn)確性。訓(xùn)練項(xiàng)目主要包括：元音手指操、語調(diào)練習(xí)和唱歌法。元音手指操是孤獨(dú)癥患兒反復(fù)練習(xí)5個元音 a、o、e、i、u 的發(fā)聲練習(xí)，并用5個手指來表示5個元音，訓(xùn)練者和訓(xùn)練對象一起進(jìn)行練習(xí)，確保訓(xùn)練對象發(fā)音的準(zhǔn)確性。語調(diào)練習(xí)是讓訓(xùn)練對象通過反復(fù)練習(xí)元音的4個聲調(diào)進(jìn)行鞏固強(qiáng)化，同時模仿不同的語調(diào)，通過模仿感受不同語調(diào)，為練習(xí)陳述句、命令句、疑問句的語調(diào)做好準(zhǔn)備。唱歌法是選擇訓(xùn)練對象喜愛的兒歌，通過音樂的律動和節(jié)奏使其感受語調(diào)的不同，對歌曲中出現(xiàn)舌尖音、舌面音、翹舌音、平舌音以及唇齒音的地方反復(fù)練習(xí)，同時配以動作更能促進(jìn)訓(xùn)練對象的發(fā)音。

3.2 結(jié)構(gòu)化教學(xué) 結(jié)構(gòu)化教學(xué)主要用于改善孤獨(dú)癥患兒怪異的思維和理解方式、興趣狹窄等問題，該方案的核心是借助“環(huán)境結(jié)構(gòu)化”的方法，增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童理解能力的一種契機(jī)式學(xué)習(xí)，這一治療方案的主要特色是結(jié)構(gòu)化的交際能力教學(xué)或訓(xùn)練。孤獨(dú)癥患兒語義理解障礙主要體現(xiàn)為語言接受能力障礙，語言理解困難，不能很好地表達(dá)自我需求，于是以發(fā)脾氣或攻擊性行為進(jìn)行發(fā)泄。結(jié)構(gòu)化教學(xué)對于行為問題的發(fā)生不采取直接的干預(yù)措施，而是尋找其發(fā)生的原因，主要包括教學(xué)環(huán)境結(jié)構(gòu)化、作息時間結(jié)構(gòu)化、工作組織結(jié)構(gòu)化等內(nèi)容。教學(xué)環(huán)境結(jié)構(gòu)化主要是指教室的桌椅、教具的布置和區(qū)域的劃分是否合理，教學(xué)環(huán)境的結(jié)構(gòu)化讓孤獨(dú)癥患兒從視覺感受上得到幫助，營造的安靜氛圍可減少患兒的情緒反應(yīng)，利于訓(xùn)練的進(jìn)行。作息時間結(jié)構(gòu)化是制定一個時間表讓孤獨(dú)癥患兒知道什么時間該做什么。工作組織結(jié)構(gòu)化是根據(jù)每個兒童的具體情況，在特定的時間安排不同的內(nèi)容。經(jīng)過這樣的訓(xùn)練可以讓兒童很好地理解他們需要完成的任務(wù)，按照自己學(xué)習(xí)的進(jìn)度逐步完成任務(wù)，享受成功的喜悅。莫春梅等選取2名孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)之后研究對象的認(rèn)知水平都有明顯的進(jìn)步，在理解指令和情緒穩(wěn)定方面效果更為顯著。

3.3 接受性語言技能訓(xùn)練 接受性語言技能訓(xùn)練主要適用于發(fā)音功能正常但語義理解障礙和語言反應(yīng)低下的輕度孤獨(dú)癥患兒，幫助患兒提高語言接受能力。該訓(xùn)練主要包括簡單的詞匯理解階段和口頭指令理解階段，再根據(jù)患兒具體情況決定是否進(jìn)行故事理解階段的訓(xùn)練。簡單的詞匯理解階段是利用實(shí)物，讓個案理解自己的身體部位、日常實(shí)物名稱及日常動作的名稱，再過渡到利用卡片讓其將實(shí)物與卡片配對、卡片與卡片配對的階段?？陬^指令理解階段主要包括兩個方面：一是對自己的名字能產(chǎn)生反應(yīng)，在孤獨(dú)癥兒童分散注意力時，訓(xùn)練者從背后叫他的名字，并拍其肩膀，若孤獨(dú)癥兒童有反應(yīng)，則予以獎勵，如此下去，直至逐漸撤除手的輔助，讓孤獨(dú)癥兒童理解只要叫他的名字，就能得到獎勵，使其逐漸接受別人叫他的名字；二是理解日常的口頭指令，先從簡單的指令逐漸過渡到較復(fù)雜的指令訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童，患兒一旦完成立即予以獎勵，加強(qiáng)他們的自信心和自豪感。

3.4 音樂訓(xùn)練 音樂訓(xùn)練是一種目的性和互動性兼具的語言訓(xùn)練方法，主要適用于部分能說話但出現(xiàn)代詞使用混亂以及句子語法結(jié)構(gòu)理解和運(yùn)用障礙的輕度孤獨(dú)癥患兒。此方法可和上述的結(jié)構(gòu)化教學(xué)及接受性語言技能訓(xùn)練聯(lián)合交替使用，提高訓(xùn)練效果。有研究表明，患有孤獨(dú)癥的兒童可能具有完整的感知音樂和言語模式的能力。孤獨(dú)癥患兒可以自由選取他們喜愛的歌曲進(jìn)行訓(xùn)練，對音樂刺激作出相應(yīng)的反應(yīng)，并能感知到由歌曲信息所組成的語言信息，同時聆聽自己喜愛的歌曲有助于放松患兒的身心并激發(fā)出特殊的情感，提高詞匯學(xué)習(xí)、句子理解的效率并促進(jìn)其社會技能的發(fā)展。研究者比較了音樂訓(xùn)練、言語訓(xùn)練和無訓(xùn)練對孤獨(dú)癥兒童言語產(chǎn)生的影響，結(jié)果表明音樂和言語訓(xùn)練都能有效地促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童語言的產(chǎn)生，言語訓(xùn)練可能是功能水平較高的兒童提高語言表達(dá)能力的有效訓(xùn)練工具，不適用于功能水平較低的兒童；音樂訓(xùn)練可能是高水平或低水平功能兒童詞匯習(xí)得和言語產(chǎn)生的有效訓(xùn)練工具，該研究結(jié)果可能與音樂更容易被孤獨(dú)癥兒童感知有關(guān)。

3.5 圖片交換溝通系統(tǒng) 圖片交換溝通系統(tǒng)(picture exchange communication system，PECS)是一種基于圖片的替代來增強(qiáng)交流的系統(tǒng)，最早由Bondy和Frost提出，旨在改善孤獨(dú)癥兒童的功能性交流。該方法主要適用于改善輕度孤獨(dú)癥患者溝通意識和語言表達(dá)能力，提高患兒的語言運(yùn)用能力。PECS訓(xùn)練共有6個階段，即以物換物、延伸自發(fā)性溝通、圖卡辨認(rèn)訓(xùn)練、句式結(jié)構(gòu)訓(xùn)練、接受性問句訓(xùn)練和回應(yīng)性溝通訓(xùn)練。一般孤獨(dú)癥患兒基本都能完成前4個階段訓(xùn)練，對于輕度自閉癥患兒，難度較大的第五階段、第六階段的訓(xùn)練更能促進(jìn)患兒語言能力的提高和社會功能的恢復(fù)。第一階段是在教學(xué)中訓(xùn)練者先拿出一張圖卡，再讓患兒拿出相應(yīng)的圖卡，且立刻說出對應(yīng)的名稱，并對患兒予以強(qiáng)化物的獎勵，此階段旨在提高患兒的溝通意識；第二階段的訓(xùn)練還是以物換物，只不過圖卡不再是放置在學(xué)生伸手就能拿到的地方，可能需要患兒去尋找，此階段旨在提高患兒的主動性；第三階段主要是為了提高患兒的詞語理解能力，比如在學(xué)習(xí)“蘋果”一詞時，在黑板上粘貼多個物體的圖片，形成干擾，讓患兒能正確選擇并能說出詞語；第四階段旨在提高患兒句式的表達(dá)能力，比如訓(xùn)練者教授“我要餅干”，可以把“我要”和“蘋果”的圖卡擺在一起，鼓勵患兒表達(dá)；第五階段要求患兒有語言的回應(yīng)，比如在黑板上粘貼幾種食物的圖片，問患兒：“你想要什么？”，鼓勵并提示患兒回答；第六階段是最困難的階段，要求患兒有主動表達(dá)的意愿并能流暢地回答“你想到什么？”“你覺得這個怎樣？”等評論性的問題。繆美紅對1例低口語孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行了前3個階段的PECS訓(xùn)練，孤獨(dú)癥兒童能力明顯增強(qiáng)、情緒行為減少、社會交往能力提高。

3.6 游戲療法 訓(xùn)練者可以通過孤獨(dú)癥兒童最喜歡的游戲和患兒建立良好的關(guān)系，激發(fā)他們的興趣從而潛移默化地提高患兒的語言溝通能力。該方法主要適用于具備很多的詞匯量、有開口說話能力，但不會運(yùn)用這些詞匯交流溝通的輕度孤獨(dú)癥兒童。游戲療法在孤獨(dú)癥兒童語言康復(fù)中的療效也得到國內(nèi)外研究者的驗(yàn)證，如劉軍采用體育游戲的方法對10名5～6歲孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行干預(yù)研究，研究結(jié)果顯示接受體育游戲訓(xùn)練的干預(yù)組兒童的語言表達(dá)的欲望和能力明顯提高。Miltenberger等教孤獨(dú)癥兒童做運(yùn)動團(tuán)體游戲，結(jié)果顯示患兒游戲興趣提高，同時伴隨言語增加。

4 影響語言訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素

4.1 個體因素 每個孤獨(dú)癥患兒的情況都不同，即使同一個患兒在不同的發(fā)育階段情況也不同，因此個體化的語言訓(xùn)練至關(guān)重要。在訓(xùn)練中應(yīng)從患兒的個人興趣出發(fā)，從最大程度激發(fā)患兒的主動參與性和表達(dá)積極性。同時，訓(xùn)練時應(yīng)有耐心，采取由簡入難、由淺入深、循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行訓(xùn)練，切勿操之過急。

4.2 家庭因素 舒適、溫暖的家庭環(huán)境能讓患兒放下戒備和恐懼，增加患兒表達(dá)的欲望。有研究顯示，父母對患兒的語言回應(yīng)有助于促進(jìn)患兒接受性和表達(dá)性語言的發(fā)展。同時，需要加強(qiáng)家、校、醫(yī)合作，采取多種訓(xùn)練方法的結(jié)合，促進(jìn)患兒語言水平的提高。

4.3 環(huán)境因素 訓(xùn)練過程中，需給患兒營造一個輕松安定的環(huán)境，注重環(huán)境的顏色和物品的擺放，以利于患兒注意力的集中。同時，注意給患兒營造具體的情境，將所教的內(nèi)容融于情境中，既有利于訓(xùn)練效率的提高，又培養(yǎng)了患兒的興趣和對環(huán)境的適應(yīng)能力。

5 小結(jié)

目前，對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行對癥功能訓(xùn)練是改善患者功能的重要方法。孤獨(dú)癥兒童的語言障礙嚴(yán)重阻礙了個人的發(fā)展，而對患兒特別是輕度孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行語音、語義、語法和語用4個方面的語言訓(xùn)練至關(guān)重要。我國特殊教育醫(yī)療資源的投入與發(fā)達(dá)國家尚存在差距，孤獨(dú)癥患者語言訓(xùn)練在早期發(fā)現(xiàn)、早期介入以及專業(yè)語言訓(xùn)練師的培養(yǎng)方面都面臨著較大的困難和挑戰(zhàn)。未來應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療資源投入，應(yīng)在教育體系內(nèi)大力開展輕度孤獨(dú)癥患者的早發(fā)現(xiàn)、早訓(xùn)練工作，提高其社交水平，更好地融入社會，助力每一個兒童的健康成長。