單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)對中國肥胖型2型糖尿病患者的療效

王澤雨，王倫，趙玉會，賈永恒，馬巍岐，姜濤

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 減重與代謝外科，吉林 長春 130033）

隨著我國經(jīng)濟迅猛發(fā)展，人們的生活方式及飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨大的變化，肥胖及糖尿病患者數(shù)量顯著增多。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計[1]，2021年中國成人糖尿病患者約1.4 億，預(yù)計2045年將增加至1.7 億，位居世界第一。同時[2]，中國成年人中肥胖患病率平均每年增長1 個百分點，2018年已增長至16.4%。另外，在肥胖和超重人群中，糖尿病患病率顯著增加[3]，2015—2017年體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2肥胖患者中糖尿病患病率為20.1%[4]。肥胖和持續(xù)的高血糖不僅嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，還增加了家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5-12]。相比于傳統(tǒng)的“五駕馬車”治療方法，代謝手術(shù)已被證明為2 型糖尿病更為有效的治療手段[13]。在眾多減重代謝手術(shù)中，單吻合口十二指腸回腸旁路聯(lián)合袖狀胃切除術(shù)（single-anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）是治療肥胖型2 型糖尿病最有效的術(shù)式之一[14-15]。

SADI-S 由西班牙醫(yī)生Sanchez-Pernaute 等[16]于2007年首次提出，最初該術(shù)式是在54 Fr Bougie 管的引導(dǎo)下進行的胃袖狀切除，共同通道長度為200 cm。2013年美國的Mitzman 等[17]對SADI-S 進行改良，將Bougie 管減小為42 Fr，同時將共同腸道進一步延長為300 cm。2017年我國張鵬等[18]對該術(shù)式治療肥胖患者進行了首例報道。本中心自2018年陸續(xù)開展該術(shù)式，并對該術(shù)式治療肥胖及糖尿病患者的臨床結(jié)局進行報道[19-20]，結(jié)果表明該術(shù)式安全性較好且治療肥胖及其相關(guān)代謝病療效顯著。但目前關(guān)于該術(shù)式治療中國肥胖型2 型糖尿病文獻仍極少。本研究旨在通過回顧性分析本中心收治的50 例肥胖型2 型糖尿病患者的臨床資料，探究其療效，以期為今后手術(shù)治療肥胖型2 型糖尿病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性描述性研究方法。收集2018年10月—2021年8月期間50 例接受SADI-S 治療的肥胖型2 型糖尿病的臨床資料，男24 例，女26 例；年齡34（28～43）歲。術(shù)前體質(zhì)量、BMI、空腹血糖、 糖化血紅蛋白分別為（120.4±27.6） kg、（41.0±6.9）kg/m2、9.6（7.8～13.2）mmol/L、8.5（7.2～9.3） %。糖尿病病程1 （0～4）年，ABCD 評分7（5～10）分。所有患者及家屬術(shù)前均已充分了解手術(shù)相關(guān)知識及風(fēng)險，簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批[ 批件號：20211130019]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ BMI≥37.5 kg/m2且同時患有2 型糖尿病或BMI＞27.5～＜37.5 kg/m2且糖尿病病情嚴(yán)重；⑵ 2018年10月—2021年8月期間于本中心行SADIS 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 修正手術(shù)；⑵年齡＜16 歲或＞65 歲。

1.3 手術(shù)方式

SADI-S 手術(shù)通過腹腔鏡或達芬奇機器人進行。全麻生效后，患者取“頭高腳低大字位”。常規(guī)腹腔鏡操作，通過闌尾確定回盲部，從回盲部逆行測量共同通道，距回盲部300 cm 處進行標(biāo)記。游離胃結(jié)腸韌帶，在34 Fr Bougie 管的引導(dǎo)下行胃袖狀切除。游離十二指腸球部后切斷十二指腸球部，將近端十二指腸殘端與回腸標(biāo)記處行端-側(cè)吻合（圖1）。大網(wǎng)膜復(fù)位，胃切緣與網(wǎng)膜加固縫合，術(shù)畢。

圖1 SADI-S手術(shù)示意圖Figure 1 Surgical diagram for SADI-S

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：⑴ 術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥；⑵ 減重效果：術(shù)后3、6、12、24 個月體質(zhì)量、BMI、多余體質(zhì)量減少率（excess weight loss，%EWL）及總體質(zhì)量減少率（total weight loss，%TWL）；⑶ 糖尿病療效：術(shù)后3、6、12、24 個月糖化血紅蛋白、空腹血糖及糖尿病完全緩解率。

評價標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 肥胖型2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥27.5 kg/m2且伴有空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量實驗2 h 血糖（OGTT 2 h）≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%；⑵ 糖尿病完全緩解：在不使用降糖藥物的情況下糖化血紅蛋白＜6%；⑶ ABCD 評分采用Lee 等[21]提出的ABCD 糖尿病評價體系；⑷ 術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo 分級評估[22]。

1.5 隨訪

隨訪指標(biāo)為術(shù)后3、6、12、24 個月的體質(zhì)量、BMI、%EWL、%TWL、空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的變化情況。隨訪時間截至2022年8月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

50 例肥胖型2 型糖尿病患者均順利完成SADIS（腹腔鏡11 例，機器人39 例），無中轉(zhuǎn)開腹及圍術(shù)期死亡。手術(shù)時間為（187.9±37.9）min，術(shù)后住院時間為6（6～7）d。手術(shù)并發(fā)癥共3 例，發(fā)生率為6%（3/50）。其中，Clavien-Dindo Ⅱ級患者2 例，分別為：腹腔積液及吻合口瘺；Clavien-Dindo Ⅲ級患者1 例，為胃瘺。吻合口瘺患者通過禁食、禁飲、全靜脈營養(yǎng)及靜脈應(yīng)用抗生素等綜合保守治療后痊愈出院；胃瘺患者則通過胃瘺修補術(shù)治療后痊愈出院。

2.2 隨訪情況

采用門診或電話的方式進行隨訪，術(shù)后3 個月隨訪例數(shù)為50，隨訪率為100% （50/50）；術(shù)后6 個月隨訪例數(shù)為47，隨訪率為94%（47/50）；術(shù)后12 個月隨訪例數(shù)為36，隨訪率為72%（36/50）；術(shù)后24 個月隨訪例數(shù)為8，隨訪率為36.4%（8/22）。

2.3 減重效果與糖尿病療效

體質(zhì)量、BMI 在術(shù)后不同隨訪時間的變化如表1 所示。術(shù)后3、6、12、24 個月的體質(zhì)量、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白較術(shù)前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。糖尿病完全緩解率在術(shù)后3、6、12、24 個月分別為82.0%（41/50）、95.7% （45/47）、100% （36/36）、100%（8/8）。術(shù)后3、6、12、24 個月%EWL 分別為（57.8±17.5）% 、 （78.3±18.6）% 、 （97.3±22.1）% 、（92.5±9.9）% ，% TWL 分別為23.2（19.9～25.9）%、31.9 （29.3～33.7）%、39.3 （34.7～45.2）%、43.0（39.1～47.1）%（圖2）。

表1 SADI-S術(shù)后減重及糖尿病療效Table 1 Weight loss and diabetes status after SADI-S

圖2 SADI-S術(shù)后減重指標(biāo)的變化趨勢 A：%EWL；B：%TWLFigure 2 The changing trends of weight-loss variables after SADI-S A: %EWL; B: %TWL

2.4 SADI-S對不同ABCD評分患者糖尿病療效

不同ABCD 評分患者在各隨訪時間點的糖尿病完全緩解率如圖3 所示，術(shù)后3、6 個月時，SADI-S對高ABCD 評分患者療效優(yōu)于低ABCD 評分患者，而在術(shù)后12、24 個月時，SADI-S 對各級ABCD 評分患者均療效顯著。

圖3 不同ABCD評分患者在各隨訪時間點的糖尿病完全緩解率Figure 3 Complete remission rates in patients with different ABCD scores at each follow-up time

3 討 論

大中華減重與代謝手術(shù)數(shù)據(jù)庫2021年度報告[23]顯示：SADI-S 僅占減重與代謝總手術(shù)量的0.3%，可見目前國內(nèi)SADI-S 應(yīng)用仍較少，同時亦缺乏SADI-S 相關(guān)報道。故筆者基于本次研究結(jié)果，進一步探討SADI-S 手術(shù)的優(yōu)勢及現(xiàn)階段不足。

SADI-S 又被稱為單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（one anastomosis duodenal switch，OADS） 或保留幽門的胃腸減重手術(shù)（stomach intestinal pylorus sparing surgery，SIPS）[24]。單吻合口及不打開腸系膜的特點明顯降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)安全性[25-28]：單吻合口使吻合口相關(guān)并發(fā)癥明顯降低，不打開腸系膜則降低了疝的發(fā)生。在Cottam 團隊[29]的研究中發(fā)現(xiàn)SADI-S 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPD/DS）（1.6%vs.20.9%，P＜0.05），其中BPD/DS 術(shù)后共發(fā)生2 例吻合口瘺，而SADI-S 則未發(fā)生；Finno 等[30]研究也發(fā)現(xiàn)SADI-S 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于BPD/DS （13.1%vs.4.4%，P＜0.05），并且術(shù)后疝的發(fā)生更少（4 例vs.17 例）。同時，一項匹配隊列研究[31]發(fā)現(xiàn)SADI-S 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著小于Roux-en-Y 胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），因不良事件的再干預(yù)率也遠(yuǎn)低于RYGB （14.7%vs.39.3%，P=0.001）。并且RYGB 術(shù)后殘胃癌的發(fā)生一直是人們所擔(dān)心的問題[32]，而SADI-S 手術(shù)保留了幽門，有效地降低了胃癌的發(fā)生幾率。在本次研究中，SADI-S 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6%，這與Zaveri 等[33]研究中報道的7.7%及Surve 等[34]報道的4.3%結(jié)果相似。并且3 例手術(shù)并發(fā)癥均在達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)下完成，其中腹腔積液及吻合口瘺發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線之前，通過我們對學(xué)習(xí)曲線的研究，當(dāng)術(shù)者達到熟練階段后，手術(shù)的安全性會明顯提高[35]。所以SADI-S 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且術(shù)者度過學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)安全性會進一步提高。

作為BPD/DS 的簡化術(shù)式，SADI-S 治療肥胖型糖尿病具有極佳的療效[36]。在減重效果方面，Enochs 等[14]對SADI-S、 RYGB、 袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）三種術(shù)式的療效進行了比較，研究結(jié)果表明SADI-S 的減重療效遠(yuǎn)高于RYGB和SG （% EWL： 88.4%vs.78.3%vs.64.1%，P＜0.001）。同樣一項基于傾向性評分的研究[37]結(jié)果顯示SADI-S 術(shù)后2年%TWL 顯著高于RYGB （P=0.017）。在本次研究中，SADI-S 術(shù)后12 個月%EWL為97.3%，術(shù)后24 個月仍保持為92.5%，這與Sánchez-Pernaute[38]研究結(jié)果相似（%EWL=95%）。另外，在Lee 等[39]的報道中SG 術(shù)前BMI 與本次研究中（分別為：40.7 kg/m2，41.0 kg/m2）相近，但其術(shù)后12 個月%TWL 僅為26.2%，明顯低于SADI-S 術(shù)后12 個月的39.3%。在糖尿病療效方面，本次研究中SADI-S 術(shù)后12 個月糖尿病完全緩解率為100%，這與Sánchez-Pernaute 等[38]及Surve 等[34]的研究結(jié)果相似（分別為92%，94.4%）。Shen 等[40]比較了不同減重手術(shù)治療不同ABCD 評分糖尿病患者的療效，雖然RYGB 與SG 在治療高ABCD 評分（10～9）患者時均具有較好的療效，術(shù)后12 個月糖尿病完全率分別為：100%，81.8%，但兩者在低ABCD（2～0）患者中的表現(xiàn)卻不理想，糖尿病完全緩解率分別為：12%，21.4%。同樣Lee 等[39]報道了SG 術(shù)后1年ABCD 評分＜4 的患者糖尿病完全緩解率為0。而在本次研究中，雖然術(shù)后3 個月ABCD 評分小于4 分的患者糖尿病完全緩解率為37.5%，但在術(shù)后12 個月時糖尿病完全緩解率達到100%。所以，SADI-S 在治療肥胖型糖尿病時，療效優(yōu)勢明顯。

Wang 等[41]曾報道過SADI-S 術(shù)后24 個月，1 例低體質(zhì)量糖尿病患者體質(zhì)量減輕過多，BMI 為17.96 kg/m2，相似的結(jié)果也出現(xiàn)在本次研究中，有2 例患者在術(shù)后12 個月時BMI＜20 kg/m2，分別為19.1 kg/m2及18.9 kg/m2，他們的術(shù)前BMI 分別為30.1 kg/m2及31.6 kg/m2，ABCD 評分分別為2 和4。故SADI-S 治療低體質(zhì)量肥胖型糖尿病患者時，如何預(yù)防體質(zhì)量減少過多是值得討論與關(guān)注的。另外，SADI-S 主要包括胃袖狀切除和十二指腸回腸吻合兩個操作，前者的作用機制是以限制攝入為主，后者的作用機制是以減少吸收為主，其術(shù)后營養(yǎng)情況一直是人們所關(guān)注的。既往研究中[34,42]曾多次報道SADI-S 術(shù)后營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，其主要的治療方案為延長共同通道、管飼營養(yǎng)支持治療或口服藥物補充等。故患者行SADI-S 治療時，如何有效地預(yù)防術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生仍需要更多臨床證據(jù)。同時，由于SADI-S 手術(shù)保留了幽門，持續(xù)的胃內(nèi)高壓會增加胃食管反流的發(fā)生或使現(xiàn)有胃食管反流加重，雖然RYGB 是有效的解決方法[43]，但系統(tǒng)化的治療方案仍是人們未來研究的重要方向之一。

綜上，SADI-S 對中國肥胖型2 型糖尿病患者具有十分可觀的療效，其長期療效有待進一步隨訪觀察。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。